Alai

Protože pánev má tři základní klouby v trojúhelníkovém uspořádání, které se navzájem ovlivňují, není možné, aby byl špatně nastaven pouze jeden kloub. Tyto tři klouby, symfýza stydké kosti a dva horní sakroiliakální klouby jsou drženy pohromadě fibrochrupavkou a silnými vazy, takže se chovají jinak než ostatní klouby.1 Když je například pravá kost stydká rotována dozadu, stydká kost na téže straně se vůči levé kosti stydké překládá směrem nahoru, čímž vzniká střižný obrazec.

Obratel L5 se v důsledku napětí v iliolumbálním vazu také otáčí doprava.1 Pokud je tedy jeden z SI kloubů fixován, obvykle symfýza stydké kosti a druhý SI kloub vykazují vzorce napětí a neobvyklé rozsahy pohybu.

Pochopení a detekci tohoto pohybu a posunu dále komplikují studie, které ukazují, že posun pánve je na rentgenovém snímku špatně nebo dokonce chybně interpretován.2 Nejnovější články stále odkazují na staré metody používání rentgenových snímků a testů délky nohy k posouzení misalignmentu pánve.3 Například test délky nohy v předklonu se běžně používá k posouzení rotace pánve,4 avšak podle mých zkušeností je přibližně v jedné třetině případů chybný, protože buď má pánev pacienta anatomickou odchylku v centru rotace sakroiliakálního kloubu, nebo je zde nesprávné postavení stydké kosti nebo anatomicky krátká noha. V důsledku toho se často zaměňují pojmy týkající se nastavení pánve a připojené bederní páteře.

Kombinace závěrů z výzkumu s praktickým testováním metodou pokus-omyl v mé praxi mě dovedla k postupům, které jsou zde uvedeny. Tato metoda mi umožnila odlišit problémy sakroiliakálního kloubu od problémů sakrálních a identifikovat problémy pánve vycházející ze stydké oblasti. Díky této metodě se mi také podařilo odhalit nesprávné nastavení a fixace, které přetrvávají po léčbě prováděné mnou i jinými chiropraktiky, a umožnit tak úplnější přenastavení.

Krok 1: Posouzení a ošetření stydké symfýzy

Ve své klinické praxi jsem zjistil, že pokud je stydká symfýza nesprávně nastavena, způsobuje, že ostatní testování pánve přináší rozporuplné výsledky. Proto je v mém protokolu na prvním místě léčba nebo alespoň kontrola vyrovnání pubické symfýzy. Pacienti si málokdy stěžují na bolest nebo bolestivost v oblasti stydké symfýzy, i když je výrazně špatně nastavená. Mohou mít jiné přítomné příznaky, například problémy s ovládáním močového měchýře u žen.5

Pacient bude často poměrně citlivý na palpační tlak v oblasti stydké kosti, často jednostranně, což pro něj bude překvapivé. Po realignaci bude stydká kost mnohem méně citlivá.

Při hodnocení symfýzy stydké je třeba jasně vysvětlit, co se hodnotí, a před pokračováním získat souhlas. Obvykle pomůže, když pacient ukáže na stydkou kost. Pokud je pacient obzvláště citlivý, můžete použít pacientovy ruce jako kontakty a palpovat přes ně. Vertikální střih v pubické symfýze je běžný a snadno se palpuje z horního okraje kosti. Předozadní střih je také možný a může doprovázet vertikální střih.

Pacient je ošetřován vleže na seřizovací lavici s pánví nad mechanismem drop-table a oběma koleny ohnutými. Umístěte blok pod sedací kost na stejné straně jako spodní nebo zadní stydkou kost. Jednou rukou stabilizujte ipsilaterální ASIS a druhou rukou jemně tlačte tak, že se dotknete buď horní/přední strany stydké kosti, nebo proximálního stehna na kontralaterální straně. Nejjednodušší mi připadá, když jsem umístěn na stejné straně, jako je kontakt s ASIS. Většinu práce odvede pádový stůl, takže můžete udržovat kontakt lehký.

Krok 2: Posouzení sakroiliakálních kloubů

Pokud se podaří zjistit vyrovnání stydké kosti a obnovit normální osu rotace u stydké kosti, lze pak získat konzistentní výsledky posouzení sakroiliakálních kloubů. Pohybová palpační metoda, kterou používám, testuje dolní SI kloub na nadměrný nebo omezený pohyb podél roviny jeho artikulace, což je šikmá linie od anterolaterální k posteromediální. Tato část SI kloubu je podobná facetovému kloubu a jako taková podléhá stejným typům omezení a pocitu koncové hry, jaké se vyskytují u jiných kloubů páteře.

Vrchní SI kloub se hodnotí z hlediska stupně jeho normálního vazivového protažení. Na základě těchto výsledků lze vyslovit předpoklady o nastavení ilií vzhledem ke křížové kosti a odvodit léčebné postupy. Testy lze také použít k vyhodnocení účinnosti seřizovacího postupu a v případě potřeby léčbu opakovat.

Pro vyhodnocení pohyblivosti dolního SI kloubu umístěte pacienta v poloze vleže na seřizovacím stole. Jedna noha se ohne v koleni do 90 stupňů a noha se nechá překřížit s druhou nohou, čímž se stehno dostane do zevní rotace. Na konci kyčelního ROM se noha zapojí do dolního SI kloubu, což způsobí, že dolní ilium překryje dolní křížovou kost.

Pokud je pánev v nerovnováze, jedna noha se bude pohybovat zcela zjevně více než druhá. V této poloze je možné palpovat dolní SI kloub přímo při pohybu nohy. Nadměrný pohyb lze interpretovat jako přední rotaci pánve vůči kosti křížové. (K tomu dochází také při dolním střihu SI kloubu.) Snížený pohyb, zejména pokud je pohyb tvrdě ukončen, ukazuje na zadní rotaci pánve vůči kosti křížové.

Pro posouzení horního SI kloubu jemně táhněte ohnutou nohu do strany a zároveň palpujte horní SI kloub. V tomto směru je mnohem menší ROM a vy palpujete kvalitu koncového pocitu. Obvykle je cítit mírné pružení. Zadní rotace ilia na křížovou kost způsobí tvrdý koncový pocit, protože dorzální sakroiliakální vaz je již napjatý.

Krok 3: Nastavení rotace pánve

Pro nastavení rotace pánve na křížovou kost položte blok, abyste podepřeli část pánve považovanou za přední, a použijte lehké nastavení pomocí drop-table, přičemž se jednou rukou dotýkejte zadní části pánve a druhou křížové kosti. Moje ruce vytvářejí vektory rotace kolem horní osy SI kloubu, takže ilium a křížová kost rotují v opačných směrech.

Kontakt s křížovou kostí je spíše stabilizačním kontaktem, protože záměrem je otočit ilium do normální polohy tlakem dopředu na zadní část ilia. Často je třeba korigovat opačný SI kloub s opačnou rotací v souladu s myšlenkou, že změna jedné části trojúhelníku nutně znamená změnu ostatních částí.

Tak například pokud má pravá noha výrazně větší ROM kříže nohou než levá, pravá pánev je vůči křížové kosti rotována dopředu. Umístěte blok pod pravý ASIS a nastavte padací stůl. Postavte se na pravou stranu pacienta s levou rukou dotýkající se sakrální báze (obvykle nejlépe funguje kontakt „na ostří nože“) a pravou rukou křížící se uvnitř levé, aby se dotkla sedací kosti. Tlakem je nůžkový tlak rukama, jak dává kapačka.

Pokud je výpis s pánví otočenou dozadu na křížovou kost, blok by byl umístěn pod stehno v úrovni sedacího hrbolku nebo těsně pod ním a ruce by byly obráceně. Zjistil jsem, že vzhledem k tomu, že stydká kost a sedací kost nejsou v poloze na zádech tak daleko od sebe, je páka bloku v této poloze menší, takže je třeba klást větší důraz na horní a dolní vektory zkřížených rukou. V této poloze lze snadno znovu posoudit ROM SI kloubu, aby bylo možné posoudit, zda byla korekce účinná, a v případě potřeby provést ošetření znovu.

Jakmile je pánev srovnána, je možné rozeznat chybné nastavení nebo nesrovnalosti v rozsahu pohybu křížové kosti. Mnohdy k uvolnění pohybu křížové kosti stačí seřídit pánev. Nicméně křížová kost a bederní páteř mají často svá vlastní omezení a fixace a měly by být hodnoceny odděleně.

Pokud se vyskytnou problémy na úrovni křížové kosti, často ukazují na omezení pohybu durální trubice a bederních a křížových nervů. Po úpravě pánve je navíc důležité překontrolovat L5, protože je v důsledku nesprávného nastavení SI kloubu vtahován do rotace. Často koriguji drobné rotační fixace L5 tak, že se dotknu laterálního aspektu spinózního výběžku na straně rotace a táhnu mediálně, přičemž používám padací stůl.

Při seřizování pacientů, kteří prodělali fúzi páteře nebo laminektomii nebo kteří mají poloobratle apod. je třeba dbát zvýšené opatrnosti, protože korekce z výše uvedených technik může být větší, než mohou tato strukturální omezení snést. Přesto je při této metodě možné přehodnocovat a rušit některé korekce, dokud není pacient maximálně pohodlný a křížový rozsah pohybu volný.

1. Moore KL. Klinicky orientovaná anatomie. Baltimore: Williams & Wilkins, 1981: str. 406-407.
2. Cooperstein R. Actual and projected innominate height changes as function of posterior innominate rotation. J Amer Chiropr Assoc, 2013 Sept-Oct;50(5):33-36.
3. Pettersson H, Green JR. „Délka nohy a fixace pánve: A New Approach to the Positive Derifield Test“. (Části 1-3) Dynamic Chiropractic, 2015 (vydání z 15. března, 1. května a 15. července).
4. Cooperstein R. Heuristické zkoumání postupů kontroly nízké nohy může vést k nevhodným klinickým intervencím SI. J Chiropr Med, 2010; 9(3):146-153.
5. Cooperstein R, Lisi A, Burd A. Chiropraktic management of pubic symphysis shear dysfunction in a patient with overactive bladder. J Chiropr Med, 2014;13(2):81-89.

Dr. Russ Kalen získal titul DC na Western States Chiropractic College v roce 1985 a certifikaci v kraniosakrální terapii u Upledger Institute v roce 2005. Praktikoval v severní Kalifornii téměř tři desetiletí, než v roce 2014 odešel do důchodu.