Alai

Kroky Whippleova postupu.

Jednoduché a přehledné vysvětlení a techniky operačních postupů v chirurgii trávicího traktu.

Whipple popsal 1. úspěšný případ pankreatoduodenektomie v roce 1935. Tato operace byla provedena ve dvou fázích a v průběhu 70 let se operační mortalita snížila z 20-30 % na méně než 1 %. I v současnosti jsou nejlepší výsledky pozorovány v centrech s velkým objemem operací, která provedou více než 20 Whippleových operací za 1 rok.

Indikace Whippleova zákroku

1. Karcinom hlavy slinivky břišní
2. Nádory dvanáctníku a ampuly
3. Cholangiokarcinom dolního konce
4. Masa tvořící chronický pankreatitida v hlavě pankreatu
5. Poranění pankreatu IV. stupně

Předoperační příprava pacienta

1. Dobře ho hydratujte

2. Profylaktické podání antibiotik

3. Předoperační drenáž ke zmírnění žloutenky není u periampulárních tumorů nutná

4. Zvládněte koagulopatii spojenou s obstrukční žloutenkou

1. Předoperační drenáž je nutná. Břicho je otevřeno z oboustranného subkostálního řezu. (Chevronův řez)

2. Břišní dutina se vyšetří na přítomnost metastáz zejména v játrech, bázi mezenteria, mezokolon a pánvi.

Nyní začínají vlastní kroky Whippleovy procedury:

3. Provede se Kocherův manévr a duodenum spolu s hlavou pankreatu se mobilizuje do střední linie. Tímto krokem se obnaží IVC. Veškerá tkáň před IVC musí být odstraněna a odeslána spolu se vzorkem.

4. Dalším krokem je Cattellův Braaschův manévr a jaterní flexura tlustého střeva je stažena dolů, čímž se zcela exponuje retroperitoneum a oddělí se jaterní flexura tlustého střeva od jater.

5. Při tomto manévru se oddělí jaterní flexura od jater. Je vidět, jak horní mezenterická žíla prochází z mezenteria do svého průběhu, aby se spojila s portální žílou.

6. V tomto kroku se lze pokusit vytvořit tunel mezi horní mezenterickou žílou a pankreatem, ale pokud je to problematické, lze se o to pokusit v pozdější fázi. V této klíčové chvíli se rozhoduje o resekabilitě pro pankreatoduodenektomii.

7. Disekce se zahájí na volném okraji menšího vaku a identifikuje se společný žlučovod, pravá jaterní tepna a portální žíla. V tomto kroku je věnována zvláštní pozornost identifikaci a zajištění akcesorní nebo nahrazené pravé jaterní tepny. Tuto tepnu lze snadno nalézt posterolaterálně od portální žíly.

8. Žlučník je vypreparován z jaterního lůžka a navazuje na cystický vývod, společný žlučovod je rozdělen v místě spojení s cystickým vývodem.

9. Žlučník je oddělen od jaterního lůžka a navazuje na cystický vývod. Pravá jaterní tepna se sleduje zpět a těsně nad duodenem se podváže gastro duodenální tepna.

10. Hepatoduodenální ligamentum se snadno vypreparuje, protože je cévní, a dále se po vyčištění menšího oblouku žaludku a většího oblouku žaludek obvykle přetne lineárním řezákem.