Alai

Klíčové body

• Změna krvácení je během perimenopauzy běžná.
• Silné krvácení, prodloužené krvácení a jakékoli krvácení po více než 12 měsících od poslední menstruace je třeba vyšetřit.
• Ultrazvuk endometria je prvním vyšetřením volby a nález určí potřebu odběru vzorku tkáně a nebo hysteroskopie.
• Medicínské řešení po vyloučení lokalizované nebo neoplastické léze zahrnuje úpravu dávky nebo režimu MHT.

Krvácení – perimenopauzální, postmenopauzální a průlomové krvácení při MHT/HRT398.55 KB

Perimenopauzální krvácení

V období přechodu do menopauzy mohou být hormonální výkyvy chaotické, přičemž vaginální krvácení může být ovulační i neovulační, lehké i silné, přiměřeně pravidelné nebo zcela nepravidelné (1). Zejména u žen, které zvažují menopauzální hormonální terapii (MHT), známou také jako hormonální substituční terapie (HRT), by mělo být abnormální krvácení před předepsáním vyšetřeno. Silné menstruační krvácení je spíše než samotné nepravidelné krvácení znakem abnormálního nahromadění endometria. Silné krvácení po delším intervalu bez krvácení nebo dlouhodobé krvácení v jakémkoli množství by mělo být vyšetřeno. Nižší vyšetřovací práh by měl platit pro ženy s vysokým rizikem, např. se syndromem polycystických vaječníků (PCOS), obezitou nebo diabetem.

Postmenopauzální krvácení u ženy neužívající MHT

U ženy po menopauze, více než 12 měsíců po poslední přirozené menstruaci (LMP), která neužívá MHT, je třeba vyšetřit jakékoli vaginální krvácení k objasnění příčiny a vyloučení zlovolné etiologie.

Krvácení u ženy užívající MHT

Krvácení při cyklické MHT

U ženy, která užívá cyklickou MHT, se krvácení z vysazení očekává a pacientka by měla být poučena, že s ním má počítat. Mělo by se dostavit ke konci nebo po ukončení fáze cyklického režimu obsahující progestagen. Krvácení, které je nepředvídatelné, neobjevuje se v očekávané době nebo je nadměrně silné, by mělo být vyšetřeno.

Krvácení při kontinuální kombinované MHT

Kontinuální kombinovaná MHT (CCMHT) obsahuje estrogen a progestagen po celý měsíc a je určena k odstranění vaginálního krvácení. Kontinuální expozice progestagenu snižuje hodnotu estrogenových receptorů v endometriu a zároveň léčí příznaky menopauzy estrogenem. U žen po menopauze užívajících CCMHT závisí význam průlomového krvácení na četnosti LMP a na tom, jak dlouho CCMHT užívá. Podobný diagnostický a terapeutický přístup platí i pro tibolon.

Do 12 měsíců od poslední menstruace

Ženy, které jsou do 12 měsíců od poslední přirozené menstruace, často nedosáhnou amenorey pomocí CCMHT, pravděpodobně proto, že je přítomno určité zbytkové endogenně estrogenem stimulované endometrium. Nepředvídatelné průlomové krvácení je v této situaci běžné a není třeba ho vyšetřovat. Aby se tomu předešlo, doporučuje se používat cyklickou MHT alespoň prvních 12 měsíců po LMP.

Po 12 měsících od LMP a do šesti měsíců od zavedení CCMHT

U žen, které jsou více než 12 měsíců po LMP, je průlomové krvácení často běžné během prvních šesti měsíců od zavedení CCMHT a nemusí se nutně vyšetřovat, pokud není krvácení neobvykle silné.

Po 12 měsících od zavedení LMP a po šesti měsících užívání CCMHT

Krvácení je třeba vyšetřit, pokud se objeví po šesti měsících užívání CCMHT nebo tibolonu nebo začne po zavedení amenorey při tomto režimu. Proč dochází k průlomovému krvácení u režimu určeného k dosažení amenorey? Amenorea v tomto nastavení závisí na rovnováze mezi estrogenním účinkem a progestagenním účinkem složek MHT na endometrium. Nedostatečný progestagenní účinek povede k proliferaci endometria a případně k hyperplazii a krvácení. To může, stejně jako nepotlačená estrogenní terapie, vést ke vzniku karcinomu endometria. Častěji však u žen užívajících farmaceutické přípravky CCMHT může nadměrný progestagenní účinek vyvolat krvácení z atrofického endometria.

Vyšetřování postmenopauzálního krvácení (PMB)

Primárním cílem při vyšetřování je vyloučit malignitu a sekundárně objasnit léčitelnou nenádorovou příčinu (2). Zejména pacientky s diabetem, obezitou, anamnézou PCOS nebo rodinnou anamnézou karcinomu endometria mají vyšší riziko malignity (3). Pacientky užívající nekonvenční MHT, jako jsou trocheje a transdermální progestagen, jsou ohroženy hyperplazií endometria a rakovinou (4) (viz informační list AMS Bioidentická hormonální terapie na zakázku).

Měla by být odebrána podrobná anamnéza. Kdy se krvácení objevuje? Je postkoitální? Jaké léky pacientka užívá? Užívá pacientka tamoxifen? Užívá pacientka takzvané „bioidentické“ hormony? Vynechala pacientka dávky MHT? Kdy byl naposledy proveden Pap stěr?“

Fyzikální vyšetření by mělo zahrnovat prohlídku vulvy, pochvy a děložního čípku na vizuální známky lézí nebo krvácení, přičemž je třeba si všímat jakýchkoli známek atrofie. Možností je také krvácení z perinea, močové trubice a konečníku. Měl by být proveden Papův stěr.

Ultrazvuk endometria

Ultrazvuk endometria je vyšetřením první volby. To by měl provádět zkušený specializovaný gynekologický ultrasonografista a pomocí transvaginálního ultrazvuku (TVUS). U žen užívajících cyklickou MHT by měl být proveden bezprostředně po vysazení krvácení (5). Ultrazvuk by měl být schopen identifikovat jakoukoli lokalizovanou děložní lézi, která může přispívat ke krvácení – endometriální polyp, submukózní fibroid, hyperplazii nebo rakovinu. Význam PMB pro riziko malignity se liší při použití MHT a tloušťky endometria na TVUS. Jaká vyšetření budou provedena dále, bude do značné míry záviset na ultrazvukovém nálezu, proto je rozhodující zkušenost ultrasonografisty. Po vyloučení lokalizovaných lézí je užitečný následující algoritmus (upravený podle Foy et al.) (6). Všimněte si, že tento algoritmus neplatí pro ženy užívající tamoxifen.

.

	Všechny ženy s PMB (neužívající tamoxifen)
Užívání MHT	Současné. nebo nedávné cyklické užívání MHT		Nikdy nebo ne v posledních 12m NEBO na CCMHT
Riziko rakoviny	1-.1.5%		10%
Endometrium	< 5mm	>5mm	< 4mm	>4mm
Pravděpodobnost rakoviny	0.1-0.2%	2-5%	0.6-0.8%	>20-22%
Akce	žádná	Tkáň odběr vzorků	žádná	Tkáň. odběr vzorků

Tamoxifenová terapie

Tamoxifenová terapie je spojena se stimulací endometria a zvýšeným rizikem vzniku karcinomu endometria (7). Terapie tamoxifenem vždy vede ke ztluštění endometria, které ne vždy svědčí o neoplazii. TVUS proto není pro vyšetření PMB u ženy na terapii tamoxifenem užitečný a doporučuje se vyšetření dutiny děložní pomocí hysteroskopie (2).

Histologické posouzení

Pacientka s PMB s tloušťkou endometria mimo výše uvedené parametry nebo s lokalizovanou lézí patrnou na ultrazvuku by měla být odeslána na odběr vzorku tkáně. Odběr tkáně naslepo, jako je Pipelle nebo D&C, může být dostatečný pro patologii, která postihuje celý povrch endometria, ale je nedostatečný pro detekci lokalizovaných lézí, jako jsou endometriální polypy, které mohou být maligní (2). Hysteroskopie je pro identifikaci těchto strukturálních lézí lepší než biopsie endometria a ultrasonografie a je doporučována.

Management

Medicínský management

Při nálezu lokalizované nebo neoplastické léze je management chirurgický. Pokud je však nález benigní a pacient užívá MHT, je nutná určitá úprava dávky nebo režimu MHT. Ačkoli existuje množství literatury o výskytu krvácení při MHT a histologických nálezech, v literatuře bohužel chybí údaje z randomizovaných klinických studií terapeutických zásahů. Následující doporučení jsou proto založena na doporučeních pro klinickou praxi z literatury a vycházejí ze vzorců histologických nálezů pozorovaných u žen s průlomovým krvácením (8-11). Jsou zde uvedena s tím, že pokračující krvácení by mělo být podnětem k opětovnému vyšetření, jak je uvedeno výše.

a) Cyklická MHT s nepředvídatelným krvácením a negativním histologickým screeningem na patologii

Tato může reagovat na změnu progestinové složky MHT buď změnou dávky, nebo typu progestinu či způsobu podání e.např. nitroděložní progestin.

b) CCMHT s průlomovým krvácením, endometriem >4mm a negativním histologickým vyšetřením

Pokud je méně než 12 měsíců po LMP, změna na cyklickou MHT nebo nitroděložní progestin. Pokud je to více než 12 měsíců po LMP, změňte rovnováhu estrogen/progestin snížením estrogenu nebo změnou dávky, typu nebo podání progestinu.

c) CCMHT s průlomovým krvácením, endometrium <4mm

Tento scénář je nejobtížněji zvládnutelný, zejména u pacientky, která nechce mít krvácení z vysazení. TVUS naznačuje přiměřený, ne-li nadměrný progestagenní účinek, zejména pokud odběr tkáně prokáže atrofický vzorek. Zvýšení dávky nebo změna složení progestagenu ne vždy řeší základní problém. Přetrvávající progestagenní účinek na endometrium obnažuje povrchové dilatované cévy, které predisponují ke krvácení (12). Totéž může nastat při dlouhodobé léčbě tibolonem. Doporučuje se přechod zpět na cyklickou MHT, alespoň po určitou dobu, nebo může být účinné zvýšení dávky estrogenů.

Chirurgické řešení

Chirurgické řešení je vhodné u neoplastických a lokálních lézí způsobujících krvácení. Ženy, které mají silné nebo nezvládnutelné průlomové krvácení při absenci patologie, však mohou dát přednost hysterektomii, po které musí užívat pouze estrogen jako MHT. Alternativou je ablace endometria. Ta může vyřešit PMB, ale je třeba poznamenat, že progestagen je stále nutný, protože zůstane reziduální endometrium. Navíc výše uvedená vyšetření – TVUS, hysteroskopie, odběr vzorků endometria – budou obtížná, pokud dojde k následné PMB (13).

1. Hale GE, Hughes CL, Burger HG, Robertson DM, Fraser IS. Atypická sekrece estradiolu a ovulační vzorce způsobené luteálními událostmi mimo fázi (LOOP), které jsou základem nepravidelných ovulačních menstruačních cyklů při přechodu do menopauzy. Menopauza. 2009;16(1):50-9.
2. Munro MG, The Southern California Permanente Medical Group’s Abnormal Uterine Bleeding Working Group. Vyšetřování žen s postmenopauzálním děložním krvácením: doporučení pro klinickou praxi. Permanente Journal. 2014;18(1):55-70.
3. Lash MM, Armstrong A. Vliv obezity na zdraví žen. Fertil Steril. 2009;91(5):1712-6.
4. Eden JA, Hacker NF, Fortune M. Three cases of endometrial cancer associated with „bioidentical“ hormone replacement therapy. Med J Aust. 2007;187(4):244-5.
5. Affinito P, Palomba S, Sammartino A, Bonifacio M, Nappi C. Ultrasonografické sledování endometria během kontinuálního režimu sekvenční hormonální substituční terapie u postmenopauzálních žen. Maturitas. 2001 Sep 28;39(3):239-44.
6. Foy R, Warner P. About time: diagnostic guidelines that help clinicians. Kvalita & Bezpečí ve zdravotnictví. 2003 Jun;12(3):205-9.
7. Mourits MJ, De Vries EG, Willemse PH, Ten Hoor KA, Hollema H, Van der Zee AG. Léčba tamoxifenem a gynekologické nežádoucí účinky: přehled. Obstet Gynecol. 2001;97(5 Pt 2):855-66.
8. Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, Lumsden MA, Murad MH, Pinkerton JV, et al. Treatment of the Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100(11):3975-4011.
9. de Medeiros SF, Yamamoto MMW, Barbosa JS. Abnormální krvácení během hormonální léčby v menopauze: poznatky pro klinický management. Clinical Medicine Insights Zdraví žen. 2013;6:13-24.
10. Spencer CP, Cooper AJ, Whitehead MI. Management abnormálního krvácení u žen užívajících hormonální substituční terapii. BMJ. 1997;315(7099):37-42.
11. Hillard TC, Siddle NC, Whitehead MI, Fraser DI, Pryse-Davies J. Continuous combined conjugated equine estrogen-progestogen therapy: effects of medroxyprogesterone acetate and norethindrone acetate on bleeding patterns and endometrial histologic diagnosis. Am J Obstet Gynecol. 1992;167(1):1-7.
12. Thomas AM, Hickey M, Fraser IS. Poruchy endometriálního krvácení při hormonální substituční terapii. Hum Reprod. 2000;15 Suppl 3:7-17.
13. Ang WC, Hickey M. Postmenopauzální krvácení po ablaci endometria: jak jsme na tom nyní? Maturitas. 2011;69(3):195-6.

Poznámka: Tento informační list má informativní a vzdělávací charakter. Není určen k poskytování konkrétních lékařských rad ani nenahrazuje rady vašeho praktického lékaře.

Tento informační list může obsahovat materiály chráněné autorským právem nebo jiným způsobem. Reprodukce tohoto informačního listu členy Australasian Menopause Society a dalšími zdravotnickými pracovníky pro klinickou praxi je přípustná. Jakékoli jiné použití těchto informací (v tištěné i elektronické verzi) musí být odsouhlaseno a schváleno Australasijskou společností pro menopauzu.

Obsah aktualizován v březnu 2017