Vztah a souvislosti:
Významný pokrok v chirurgické péči o traumatická poranění a popáleniny v posledních desetiletích umožnil přežití u zranění, která by dříve byla smrtelná. V důsledku těchto pokroků se objevily nové výzvy při zvládání chronických aspektů těchto poranění. Mezi nimi zůstává hypertrofické jizvení jednou z našich největších nevyřešených výzev. Hypertrofické jizvy jsou typem patologické jizvy, která běžně vzniká po traumatickém poranění a je charakterizována nadměrným ukládáním kolagenu během procesu hojení rány, což má za následek vznik nepravidelné, vyvýšené jizvy. Tyto jizvy jsou nejčastějším typem jizev vznikajících po popáleninách s uváděným výskytem až 70 %. Kromě nepříjemného vzhledu mohou hypertrofické jizvy vykazovat vysilující příznaky včetně bolesti, svědění a omezení pohybu v okolních kloubech. Tyto příznaky často přetrvávají dlouho po zhojení původní rány a mají hluboký a trvalý vliv na kvalitu života pacienta. Stigmatizace spojená s výskytem hypertrofických jizev dále umocňuje jejich fyzické účinky psychosociálními prvky, které jsou zvláště významné u zranitelné dětské populace. Většina postižených dětí je v důsledku svých jizev vystavena šikaně a u mnoha z nich se zvyšuje míra úzkosti, deprese, traumatického stresu a problémů s chováním. Rodiče postižených dětí také zažívají zvýšený stres, depresivní příznaky a pocity viny. Hluboký, vícerozměrný dopad hypertrofických jizev vyžaduje zlepšení léčebných metod, aby byla zachována kvalita života pacientů.
Současné způsoby léčby jizev jsou omezené, zejména pokud jde o zlepšení vzhledu hypertrofických jizev. Tento nedostatek zdůrazňuje potřebu vyvinout nové bezpečné a účinné přístupy, které by překlenuly mezeru mezi konzervativními metodami s omezenou účinností a invazivními opatřeními se zvýšeným rizikem pro pacienty, jako je chirurgický zákrok, laserová léčba a injekce kortikosteroidů. V posledních letech se objevila technologie ablativního frakcionovaného laseru (AFL), která je díky své jedinečné kombinaci bezpečnosti a účinnosti velkým příslibem pro uspokojení této potřeby. Technologie AFL vyplňuje mezeru mezi mírnějšími neablativními lasery, které ponechávají pokožku neporušenou, a agresivnějšími plně ablativními lasery, které odstraňují epidermis celé ošetřované plochy. Plně ablační lasery sice mohou přinést dramatické výsledky, ale velká plocha ablace vede k prodloužení doby rekonvalescence a zvýšení rizika komplikací, jako je dyschromie, infekce a jizvy. Naproti tomu AFL rozdělují laserový paprsek tak, aby se zaměřil na rozptýlenou strukturu povrchu kůže a odpařil přesné přerušované sloupce tkáně v mnoha menších oblastech označovaných jako mikroskopické ošetřovací zóny (MTZ). Poškozením pouze „zlomku“ kůže se zdravá tkáň v okolí MTZ rychle regeneruje a nahrazuje poškozenou tkáň. Moderní AFL s ultrapulsní technologií dosahují ještě vyšší účinnosti tím, že laser vysílají v rychlých vysokoenergetických pulzech, aby se omezilo zahřívání přilehlé tkáně. Omezením ošetřované oblasti na přesné zóny mohou AFL dosáhnout mnohem hlubší ablace tkáně než plně ablační lasery a zároveň minimalizovat vedlejší poškození okolní tkáně, aby se maximalizoval terapeutický účinek.
Studie zahrnující AFL zaznamenaly výrazně nižší celkový výskyt komplikací včetně těch, které jsou běžně spojovány s nefrakcionovanou laserovou ablací: dyschromie, infekce a jizvení. Dyschromie v podobě hyper- nebo hypopigmentace laserem ošetřené kůže je pravděpodobně nejčastějším pozorovaným vedlejším účinkem, zejména u pacientů s tmavším typem pleti. Je pozoruhodné, že při použití frakční ablace je výskyt dyschromie prakticky vyloučen. , Kromě snížení celkového počtu komplikací je pooperační bolest spojená s léčbou AFL obecně mírná a dobře zvládnutelná i při použití neopioidních analgetik. Celková anestezie zůstává klinickým konsensem pro zamezení intraoperační bolesti, a proto bude zavedena i v této studii. Celkově lze říci, že AFL jsou účinným nástrojem, kterým lze dosáhnout mnohem silnější remodelační reakce kůže než neablativními lasery a zároveň výrazně snížit riziko nežádoucích účinků a opožděného hojení, které se vyskytuje u plně ablativních laserů a jiných invazivnějších způsobů léčby jizev.
Nedávné studie zkoumaly možnosti použití AFL k léčbě hypertrofických jizev s velmi slibnými výsledky a dokumentovaly výrazné zlepšení mnoha aspektů patologie jizev. V rozsáhlé kohortové studii před a po léčbě hypertrofických jizev pomocí AFL došlo k podstatnému zlepšení pigmentace, erytému, poddajnosti a tloušťky podle zlatého standardu Vancouver Scar Scale (VSS). Autoři této studie zaznamenali výrazné snížení hodnoty VSS z 10,4 na 5,2 v rámci různorodé kohorty dětských a dospělých pacientů. Novější studie, která se zaměřila výhradně na léčbu popáleninových jizev u dětí pomocí AFL, rovněž zaznamenala významné zlepšení s 23% snížením skóre z 89,6 na 69,2 na stupnici POSAS (Patient and Observer Scar Assessment Scale). POSAS je podobná VSS, ale jedinečným způsobem doplňuje hodnocení jizev pozorovatelem o hodnocení hlášené pacientem, včetně bezprecedentního hodnocení bolesti a pruritu. Vyšetřovatelé budou používat POSAS spolu s SCAR-Q, novou škálou jizev, která byla nedávno vyvinuta s cílem poskytnout podrobnější výsledky hlášené pacientem a jedinečné hodnocení psychosociálního dopadu jizev.
Prokázaná bezpečnost a účinnost AFL resurfacingu je obzvláště atraktivní pro použití v rámci dětské populace. Navzdory slibným prvním zprávám zůstává potřeba rozšířit důkazy na vysoké úrovni a vyvinout optimální parametry laserového ošetření pro pacienty. Stávající studie se při hodnocení výsledků u pacientů spoléhají především na subjektivní škály hodnocení jizev a jen málo z nich zahrnovalo skutečná objektivní měření, která by doplnila jejich subjektivní údaje. Ačkoli jsou škály pro hodnocení jizev oblíbené a široce přijímané ve výzkumu i klinické praxi, jejich inherentní subjektivita omezuje jejich spolehlivost a význam bez objektivních údajů. Proto je zřetelná potřeba zahrnout do budoucích studií více objektivních měření. Cílem této navrhované studie je tuto potřebu řešit použitím validovaných objektivních měřících zařízení ve spojení s řadou subjektivních měřítek k lepšímu vyhodnocení účinnosti AFL při léčbě dětských hypertrofických jizev. Bylo prokázáno, že objektivní měřicí zařízení vykazují mnohem lepší spolehlivost mezi jednotlivými hodnotiteli než subjektivní škály jizev, což poskytuje zásadní údaje pro přesnější zkoumání změn jizev v průběhu studie a zdůvodnění subjektivních zjištění. V této studii budou zkoušející používat přístroj zvaný Cutometer k měření viskoelastických vlastností jizev (elasticity a pevnosti). Díky komplexnějším údajům je naším záměrem integrovat nedávné úsilí a navázat na něj, aby bylo možné informovat o dalším vývoji a usnadnit začlenění AFL do moderního paradigmatu léčby jizev.
CÍL STUDIE:
V této studii je cílem zkoušejících vyhodnotit účinnost ablační frakční CO2 laserové léčby hypertrofických jizev u dětí a definovat soubor parametrů laserové léčby pro vývoj léčebného protokolu, který maximalizuje bezpečnost a účinnost léčby AFL u dětské populace.
CÍLE STUDIE:
- Zjistit, zda je léčba ablativním frakčním CO2 laserem účinná při snižování patologických příznaků a známek hypertrofických jizev, včetně svědění, bolesti, ztuhlosti jizev a omezeného rozsahu pohybu.
- Zjistit, zda je léčba ablativním frakčním CO2 laserem účinná při zlepšování vzhledu hypertrofických jizev.
- Vypracovat soubor doporučených parametrů pro použití ablativní frakční laserové léčby CO2, včetně načasování léčby a množství zlepšení v závislosti na počtu ošetření.
METODY:
Studovaná populace Zkoušející navrhují provést prospektivní klinickou studii s rozdělenými jizvami v dětské nemocnici Alberta. Velikost vzorku 44 jizev bude dostatečná pro zjištění klinicky významného zlepšení celkového skóre POSAS mezi léčenou a kontrolní skupinou o 14 bodů (10 %) při síle 90 % a alfa 0,05 (příloha). Zkoušející budou po dobu dvou let nabírat pacienty, kteří se dostaví na ambulance popálenin a plastické chirurgie v Alberta Children’s Hospital, dokud nedosáhnou velikosti vzorku 44 jizev. Do studie mohou být zařazeny děti (ve věku od 1 do 17 let), které mají hypertrofické jizvy po akutním poranění nebo popálení. Pro zajištění bezpečnosti účastníků a konzistence našich údajů zařadí vyšetřovatelé do studie pouze pacienty se stabilními uzavřenými jizvami nejméně 3 měsíce po uzavření rány. Pro účely studie budou vyšetřovatelé definovat uzavření rány jako okamžik, kdy je kůže znovu epitelizována a již nevyžaduje převazy. Pro získání informací o účinnosti časného a pozdního laserového ošetření jizev a pro usnadnění srovnání s předchozími studiemi budou zkoušející rovněž zaznamenávat stáří studovaných jizev ve dvou kategoriích: jizvy mladší než 2 roky po uzavření a jizvy starší než 2 roky po uzavření. U jednoho pacienta může být ošetřeno a studováno více jizev. Pacienti budou ze studie vyloučeni, pokud budou mít kontraindikace k celkové anestezii nebo k laserovému ošetření, jako jsou otevřené oblasti v jizvě nebo aktivní infekce. Zkoušející rovněž vyloučí pacienty, kteří již dříve podstoupili laserovou terapii CO2 v oblasti zájmu, a všechny pacienty se základním kožním onemocněním, jako je lupénka, které může ovlivnit hojení rány nebo tvorbu jizvy. Rodiče a pacienti budou se zákrokem předem souhlasit. Potenciálním účastníkům bude poskytnut dokument s návrhem včetně rizik celkové anestezie a laserového ošetření. Pacienti a rodiče nebudou zaslepeni, pokud jde o oblasti ošetření.
Návrh studie Všichni pacienti podstoupí standardní způsoby ošetření jizev a budou sledováni naším týmem plastické chirurgie a rehabilitačním týmem. Každá studovaná jizva bude rozdělena na dvě poloviny, kterým bude přiřazeno jedinečné „ID místa“, které bude zaznamenáno v listu pro sběr dat a použito k identifikaci jizev pro hodnocení. Výsledkem pečlivého počátečního rozdělení jizev by měly být dvě oblasti s podobnou velikostí a vzhledem a také podobné počáteční hodnocení na stupnicích jizev a měření Cutometrem (popsáno níže). Jedna polovina jizvy bude ošetřena pouze standardně a bude označena jako „kontrolní“ oblast. Druhá polovina bude kromě standardního ošetření ošetřena přípravkem AFL a bude označena jako „ošetřená“ oblast. Léčebná oblast bude mezi pacienty rozdělena náhodně. Například u jizev na předloktí může být u jednoho pacienta polovina v blízkosti lokte ošetřena laserem, ale pokud má jiný pacient jizvu na předloktí, může být polovina v blízkosti lokte u tohoto pacienta ošetřena pouze standardně. Tato randomizace umožní zaslepení tří odborníků na popáleniny při prohlížení klinických fotografií a pomůže zmírnit zkreslení způsobené rozdělením jizev. Pro každého pacienta bude vytvořena průhledová mapa, která bude mapovat jizvy a místa měření, aby se usnadnila konzistence hodnocení v průběhu studie. Všechna laserová ošetření bude provádět jediný chirurg, Dr. Fraulin, pomocí laseru UltraPulse CO2 (Lumenis, Izrael). Dr. Fraulin byl vyškolen v používání laseru UltraPulse CO2 a již dříve jej používal v klinické praxi. Všechny laserové zákroky budou prováděny v dětské nemocnici v Albertě na hlavním operačním sále v celkové anestezii.
Parametry léčby Pacienti budou laserem ošetřováni ve 4 až 8týdenních intervalech v celkovém počtu 3 sezení. Podle individuálních charakteristik pacienta a jizvy bude použita kombinace režimů ošetření SCAAR FX a Deep FX s režimem ošetření Active FX nebo bez něj. „SCAAR“ je zkratka pro Synergistic Coagulation and Ablation for Advanced Resurfacing (Synergická koagulace a ablace pro pokročilý resurfacing). Úvodní průchod laseru bude proveden v režimu ošetření SCAAR FX. V tomto režimu laserový paprsek proniká kůží až do hloubky 4 mm, aby se zaměřil na hlubší vrstvy jizev. V režimu SCAAR FX se nastavuje energie (70-150 mJ), hustota (1-5 %) a frekvence (150-250 Hz). Druhý průchod bude proveden pomocí Deep FX k ošetření povrchovějších vrstev jizev do hloubky 1 mm. Pro Deep FX nastavení zahrnuje energii (12,5-22,5 mJ), hustotu (5-15 %) a frekvenci (300-600 Hz). Třetí režim, Active FX, se používá pro povrchovou ablaci k vyhlazení nepravidelných oblastí. Bude se používat pouze u pacientů s povrchovými nepravidelnostmi kontur a dyschromií a používal by se po ostatních dvou modech jako jeden průchod. Pro Active FX se nastavuje energie (80-125 mJ), hustota (2-3 %) a frekvence (100-150 Hz).
Po operaci budou pacienti poučeni, aby užívali paracetamol pro tlumení bolesti a aby ošetřili laserové oblasti lokální vazelínou. Dostanou instrukce, aby v případě jakýchkoli problémů, jako je horečka, zvýšená bolest, šířící se zarudnutí nebo přetrvávající otevřené plochy, kontaktovali chirurga (Dr. Fraulin).
Sběr a analýza dat O každém účastníkovi studie budou shromážděny informace včetně demografických údajů: věk, pohlaví a Fitzpatrickův typ kůže. Budou zaznamenány údaje o popáleninách včetně: data popálení, anatomické lokalizace, typu popáleniny (opaření, kontaktní, plamen, záblesk, chemická, třecí, elektrická), hloubky popáleniny v místě léčby a v kontrolním místě, doby do původního zhojení a předchozího ošetření oblasti včetně transplantace kůže.
V různých časových bodech budou použity hodnotící nástroje včetně dotazníků POSAS a SCAR-Q, klinických fotografií a Cutometru k dokumentaci změn vzhledu a patologie jizvy během období studie. Údaje POSAS a Cutometer budou shromažďovány před prvním ošetřením, těsně před druhým ošetřením a znovu 4-8 týdnů po posledním ošetření. Hodnocení SCAR-Q a klinické fotografie budou vyplněny pouze na začátku a na konci období studie.
Celkové skóre POSAS bude naším primárním výsledkem studie vzhledem k jeho rostoucímu rozšíření v nedávné literatuře jako spolehlivější a komplexnější alternativy k převládající Vancouver Scar Scale. Škála jizev POSAS bude použita k hodnocení změn symptomů a patologie jizvy, jak je uvádí klinický pozorovatel a pacient. Škála POSAS bude vyplněna dvakrát pro každé místo jizvy, aby bylo možné nezávisle posoudit jak léčenou, tak kontrolní oblast. Jako další opatření bude podán nově vyvinutý dotazník SCAR-Q, který poskytne podrobnější hodnocení výsledků hlášených pacientem a jedinečný pohled na psychosociální dopad jizev.14 Klinické fotografie jizev budou pořízeny před prvním laserovým ošetřením a po posledním laserovém ošetření, aby se zdokumentovaly změny vzhledu jizev. Tyto fotografie budou přezkoumány třemi členy týmu plastické chirurgie se zkušenostmi s léčbou popálenin a jizev. Budou zaslepeni, pokud jde o léčené a kontrolní oblasti jizvy, a požádáni, aby porovnali a zhodnotili laserem ošetřené a kontrolní oblasti pomocí fotografií pořízených na začátku a na konci studijního období. Pacienti nebudou z těchto fotografií identifikovatelní.
Pro doplnění výše uvedených údajů o objektivní měření budou zkoušející používat k hodnocení mechanických vlastností kůže přístroj MPA 580 Cutometer (Courage + Khazaka electronic GmbH, Německo). Tento přístroj působí lehkým sáním (450mbar) na malou oblast kůže a měří výslednou deformaci pomocí senzoru odraženého světla. Přesné parametry si může nastavit uživatel; zkoušející však použijí konzistentní nastavení pro celkový cyklus měření trvající 4 sekundy se 3 opakováními zahrnujícími 2 sekundy sání a následně 2 sekundy pro uvolnění. Cutometr bude použit ve 3 sousedních oblastech, aby se zaznamenaly průměrné hodnoty pro kontrolní a laserem ošetřená místa jizvy a také pro samostatnou kontrolu bez jizvy (buď kontralaterální, nebo sousední), pokud je k dispozici. Místa měření budou vyznačena na mapách průhlednosti vytvořených pro každou jizvu, aby byla zachována konzistence měření. Díky neinvazivní povaze přístroje Cutometer a potřebnému minimálnímu tlaku při aplikaci není měření pro pacienta bolestivé ani rizikové. Software Cutometru zaznamenává 10 hodnot (R0-R9) odrážejících různé aspekty mechanických vlastností kůže. Zkoušející budou zaznamenávat a porovnávat hodnoty R0 (pevnost), R1 a R2 (pružnost). Údaje Cutometru budou zaznamenávány pomocí softwaru výrobce (Cutometer Dual verze 2.2.2.1).
Statistická analýza:
Střední hodnoty měření Cutometru a dotazníků POSAS a SCAR-Q budou porovnány mezi laserem ošetřenými a kontrolními místy jizvy. Každý z těchto souborů dat bude testován na normalitu pomocí Shapiro-Wilkova testu. Neparametrické údaje budou porovnány pomocí Wilcoxonova signed-rank testu a parametrické údaje budou porovnány pomocí Studentova t-testu. Spolehlivost mezi posuzovateli při hodnocení klinických fotografií bude stanovena pomocí intraklasické korelace. Korelace mezi hodnoceními bude stanovena pomocí Pearsonovy korelace. Rozdíly budou považovány za statisticky významné, pokud p < 0,05.
.