Alai

Infekce nohy patří mezi nejčastější příčiny hospitalizace v souvislosti s diabetem a jsou obvyklým bezprostředním předchůdcem amputace dolní končetiny u těchto pacientů (1). Infekce obvykle začíná ve vředovitých měkkých tkáních, ale může se šířit příčně i na podkladové kosti (2). Celkově má asi 20 % pacientů s infekcí diabetické nohy (a více než 60 % pacientů se závažnou infekcí ) základní osteomyelitidu, která dramaticky zvyšuje riziko amputace dolní končetiny (4). Optimální řešení osteomyelitidy diabetické nohy je totiž všeobecně považováno za nejobtížnější a nejkontroverznější aspekt řešení infekcí diabetické nohy (5-7).

V předantibiotické éře byla jedinou možností léčby osteomyelitidy chirurgická resekce všech nekrotických a infikovaných kostí. Protože se chirurgové obávali dalšího šíření infekce vzhůru končetinou v podobě tzv. diabetické gangrény, většina zákroků spočívala v rozsáhlých amputacích (často nad kolenem) (8). Nástup antibiotické léčby vedl u pacientů s infekcí diabetické nohy k výraznému snížení úmrtnosti (9-11) i nutnosti velkých amputací (10,11). Antibiotická léčba byla většinou považována za doplňkovou k chirurgické léčbě, ale v posledních dvou desetiletích se objevily zprávy o pacientech s osteomyelitidou diabetické nohy zjevně vyléčených antibiotickou léčbou s malou nebo žádnou chirurgickou resekcí (12), což vedlo některé k přehodnocení přesvědčení, že u této formy chronické osteomyelitidy je téměř vždy nutná operace (13).

Existují potenciální výhody i nevýhody jak medikamentózní, tak chirurgické léčby osteomyelitidy diabetické nohy (tabulka 1). V některých klinických situacích je zřejmé, že jeden nebo druhý přístup je nejvhodnější (tabulka 2), ale ve většině případů je obtížné na základě spolehlivých důkazů odpovědět na otázku, který přístup by měl být zvolen u konkrétního pacienta. Dostupné studie, z nichž všechny jsou soubory případů s klíčovými nedostatky v designu, prokázaly poměrně dobré výsledky buď při počáteční konzervativní operaci (14-16), nebo při počáteční medikamentózní léčbě (17-19); volba byla často založena na odborném vzdělání a preferencích ošetřujícího lékaře. Nedávno zveřejněné pokyny pro léčbu infekcí diabetické nohy ilustrují současný stav nejistoty. Ty, které vypracovala Mezinárodní pracovní skupina pro diabetickou nohu, naznačují, že „dostupné studie neposkytují informace, které by informovaly o tom, které případy mohou vyžadovat chirurgický zákrok“ (20), zatímco ty, které vypracovala Americká společnost pro infekční nemoci, uvádějí, že „kliničtí lékaři mohou u správně vybraných pacientů zvážit použití buď primárně chirurgické, nebo primárně medikamentózní strategie léčby osteomyelitidy diabetické nohy“ (1). Který přístup zvolit, je tedy otázkou ve skutečné rovině. Nyní jsou naštěstí k dispozici nové údaje, na jejichž základě se lze rozhodnout.

V tomto vydání Lázaro-Martínez et al. (21) prezentují výsledky randomizované srovnávací studie počáteční medikamentózní versus chirurgické léčby osteomyelitidy diabetické nohy. Je chvályhodné, že takovou studii vůbec provedli, protože její design představuje značné problémy, zejména s etickými ohledy a zajištěním jednotného chirurgického přístupu. V této studii na jednom pracovišti prováděl všechny chirurgické zákroky jeden velmi zkušený operatér nohy. Primárním výsledkem, který zvolili, byla míra a doba do „zhojení“ (úplné epitelizace) vředu nebo operační rány u těch, kteří podstoupili operaci. Porovnali 24 hodnotitelných pacientů ve skupině s antibiotiky a 22 pacientů ve skupině chirurgické a zaznamenali, že míra zhojení (75,0 % vs. 86,3 %) a doba do zhojení (7 vs. 6 týdnů) se významně nelišily. V obou skupinách nebyly rovněž zjištěny významné rozdíly v míře výskytu nežádoucích příhod nebo potřeby chirurgického zákroku po léčbě.

Mezi silné stránky této studie patří skutečnost, že před randomizací pacientů přerušili na 2 týdny antibiotickou léčbu, odebrali vzorky hlubokých tkání na kultivaci a podle výsledků kultivace upravili antibiotickou léčbu. Léze na nohou pacientů byly náležitě vyhodnoceny, pacientům byla poskytnuta řádná péče o ránu a zkoušející měřili sérové markery zánětu při zařazení do studie a po zhojení.

Tato studie má také několik omezení, z nichž některá jsou podstatná. Osteomyelitida byla sice diagnostikována na základě ověřené kombinace prostých rentgenových snímků plus testu sondou ke kosti (22), ale kriteriálním standardem pro tuto diagnózu je stále kultivace kosti a histologie. Vzorky kostí byly kultivovány od pacientů, kteří podstoupili operaci, ale výsledky jsou uvedeny pouze podle bakteriálních druhů, nikoliv podle pacientů. Dále vyšetřovatelé vyloučili pacienty se závažnými infekcemi, periferním arteriálním onemocněním, špatnou kontrolou glykémie a několika běžnými morbiditami. Není proto překvapivé, že ze 156 hodnocených pacientů byla pro zařazení vhodná pouze třetina. To nejenže omezuje zobecnitelnost studie, ale také zanechalo relativně malý studijní soubor (52 pacientů). Zjištění, že mezi medikamentózně a chirurgicky léčenými pacienty není statisticky významný rozdíl, je tedy zatíženo možností přehlédnutí skutečného rozdílu (chyba 2. typu). Kromě toho, ačkoli do studie mohli být zařazeni pacienti s infekcí všech částí chodidla, kritéria pro zařazení do studie nakonec splnili pouze pacienti s osteomyelitidou přednoží. Proto se tyto výsledky vztahují pouze na menšinu pacientů s osteomyelitidou diabetické nohy.

Dalším problémem, který je třeba zmínit, je skutečnost, že všichni pacienti v chirurgické skupině měli systémovou antibiotickou léčbu (různě dlouhou) až 2 týdny před randomizací a 10 dní po operaci. Tuto větev studie bychom tedy měli správně považovat za „primárně“ chirurgickou terapii. Délka terapie zvolená pro pacienty léčené antibiotiky byla 90 dní, pokud nedošlo ke zhojení dříve.

Naneštěstí existují jen omezené údaje, na jejichž základě lze rozhodnout, jak dlouho chronickou osteomyelitidu léčit (23); zatímco 4-6 týdnů (nebo i méně) může být dostačující, v publikovaných sériích případů byli pacienti obvykle léčeni ≥ 3 měsíce, jako v této studii. Dalším problémem je, že všichni zařazení pacienti byli sledováni pouze 12 týdnů po ukončení léčby. Některé údaje naznačují, že během této doby dojde k většině recidiv (24), ale mnoho odborníků by se přimlouvalo za minimálně 1 rok sledování, aby bylo zajištěno vyléčení osteomyelitidy (1,7).

Dalším problémem je, že hlavním koncovým bodem v této studii bylo „zhojení“ (myšleno překrytí měkkých tkání rány), přičemž potřeba operace nebo recidiva vředu sloužily jako sekundární koncové body. V ideálním případě bychom chtěli vědět, že infekce kosti byla skutečně vymýcena, ačkoli zajistit to pomocí kultivace kosti by nebylo praktické. Je uklidňující, že u většiny pacientů, kteří byli považováni za zhojené, poklesly sérové zánětlivé markery, ale bylo by ještě přesvědčivější, kdyby následná zobrazovací vyšetření dále potvrdila vymizení infekce kosti. A konečně, primární analýza v této studii měla být zaměřena na populaci se záměrem léčby, a ne na ty, kteří zůstali po vypadnutí šesti zařazených a randomizovaných subjektů. Pokud bychom tak učinili, získali bychom míru zhojení 72,0 % pro skupinu léčenou antibiotiky a 70,4 % pro skupinu, což by zdůraznilo podobnost výsledků.

Zodpověděli jsme tedy otázku, zda je u osteomyelitidy diabetické nohy nejlepší primárně medikamentózní nebo chirurgická léčba? Tyto údaje, bez ohledu na jejich nedostatky, jistě podporují údaje z předchozích retrospektivních studií, které ukazují, že samotná antibiotická léčba může být léčebná. Je však klíčové vybrat správné pacienty, pokud se rozhodneme jít touto cestou: pacienty bez závažných nebo nekrotizujících infekcí měkkých tkání nebo periferního arteriálního onemocnění a možná pouze pacienty s postižením přední části nohy. Mezi zbývající otázky, které je třeba při léčbě osteomyelitidy diabetické nohy řešit, patří lepší vymezení podskupiny pacientů, u nichž může být operace zbytečná, a stanovení optimální délky a způsobu antibiotické léčby. Studie Lázaro-Martínez et al. (21) představuje více než „malý krok“, ale k „velkému skoku“ bude zapotřebí rozsáhlejšího šetření, které se vyhne nedostatkům této studie.

• © 2014 by the American Diabetes Association.

.