Oběšení je jedním z nejčastějších způsobů řešení sebevražedných úmrtí v Indii. V roce 2012 bylo na celém světě zaznamenáno osm tisíc případů sebevražd a v Indii bylo ve stejném roce hlášeno 1 34 600 případů sebevražd, z nichž 41 726 (31 %) bylo obětí oběšení. Bylo tedy zjištěno, že oběšení je druhou nejčastější příčinou sebevražedných úmrtí v Indii v roce 2012. Nejčastější příčinou je smrt požitím pesticidů. Prakticky všechna oběšení jsou sebevraždami, dokud se neprokáže opak. Jedná se o formu škrcení vazem, při níž je síla působící na krk odvozena od gravitační síly váhy těla nebo jeho části. Faktor zavěšení odlišuje oběšení od uškrcení ligaturou; to je způsobeno přiložením ligatury na krk takovým způsobem, že na něj působí jiná síla než váha těla. Materiálem pro podvázání může být jakákoli látka používaná v domácnosti. V případech oběšení se vyskytuje jednoduchý uzel s běžící smyčkou, pevný uzel babičkou, útesový uzel nebo jednoduchá smyčka. Povaha stopy po podvázání závisí na použitém materiálu a poloze podvázání a na době zavěšení těla po smrti. Pokud je materiál ligatury měkký a je odstraněn bezprostředně po smrti, může v takových případech stopa chybět. Husté a dlouhé vousy nebo oblečení na krku mohou vést k vytvoření matné a špatně tvarované stopy po škrcení. Stopa po škrtidle se tak stává zásadní pomůckou při diagnostice a hodnocení mrtvoly. Zkoumání podvazového materiálu a stopy se proto stává nepostradatelnou součástí pitvy. Ligatura vytváří stopu jako brázdu nebo rýhu v tkáni, která je zpočátku bledá, pak zežloutne nebo žlutohnědne a zaschne; na dotek je tvrdá, pergamenová v důsledku vysychání mírně odřené kůže. Občas je také pozorován výtok krve a serózní tekutiny. Postupem času brázda zasychá a stává se hnědošedou. Stopa po podvazu je lépe zjistitelná v případech, kdy je podvaz úzký a materiál tvrdý. Doba suspenze je přímo úměrná zjistitelnosti stopy po podvazu. Kontrast mezi načervenalými a světlejšími pruhy kůže může být zvýrazněn na správně pořízené fotografii. Proto se pořizuje více snímků v různých časech až do ukončení pitvy – tato technika se nazývá „bracketing“ nebo sytost barev. Obvykle je nalezena jediná linie nebo stopa. V případech spirálovitých otoček, vícenásobných otoček kolem krku nebo posunu materiálu po aplikaci směrem nahoru v důsledku pádu však mohou být patrné i vícenásobné stopy. Ve většině případů se značka nachází nad štítnou chrupavkou mezi hrtanem a bradou a má šikmý směr. Značka směřuje vzhůru, je rovnoběžná s linií dolní čelisti a vzadu je neúplná se špatně definovaným otiskem uzlu v místě zavěšení, které je obvykle u mastoidního výběžku jedné strany. Někdy může být značka přítomna na štítné chrupavce nebo pod ní v případě částečného závěsu. Stopa bude kruhová a šikmá, pokud je ligatura vedena kolem krku více než jednou. V blízkosti uzlu se nachází značka ve tvaru obráceného „V“.
Linie překrvení může být patrná podél průběhu brázdy, což je považováno za významné a Polson to interpretuje jako vitální reakci. Linie překrvení je tedy známkou předsmrtného oběšení. Zde existuje další výzva před soudními znalci, aby kvalifikovali případ oběšení jako ante mortem nebo post mortem, tj. vykonstruované místo oběšení v případě vražd. Diagnóza oběšení ante mortem je pouze mírou pravděpodobnosti, pokud jsou pozorovány pouze hrubé znaky, a to i při absenci pádných důkazů o opaku. Triádu pravděpodobnosti tvoří – (i) pruhy nebo pásy zarudlé nebo růžové tkáně (ii) vzor, který může prozrazovat otisk ligatury (iii) vyklenutí / sklon znaků směrem nahoru k zadní části krku. I když je tato trojice znaků považována za charakteristickou, míra pravděpodobnosti nemá dostatečný základ pro rozlišení mezi oběšením ante mortem a post mortem. Pouze stopy po podvázání a hrubé rysy nemusí být nutně rozhodujícími faktory. Podobné stopy po podvázání jako po oběšení mohou vzniknout také výrobním způsobem přiložením podvázání během 24 hodin nebo i později po smrti jedince. Jakákoli stopa tedy nemusí být rozhodujícím důkazem toho, že k oběšení došlo za života. Proto podrobné vnitřní vyšetření struktur krku (měkkých tkání, kostí & chrupavek) a histopatologické vyšetření stopy a vnitřních struktur krku poskytuje v těchto případech další a nezbytné informace. Histopatologické vyšetření odhalí v případech oběšení ante mortem přítomnost výpotku červených krvinek, překrvených cév, krvácení, tkáňové reakce atd. Ačkoli absence výše uvedených nálezů nevylučuje oběšení ante mortem, jejich přítomnost hraje významnou roli při zjišťování skutečností v případech oběšení.
V této studii se autoři pokusili o studium vnějších, vnitřních a hrubých znaků krku, přičemž tyto nálezy korelovali s histomorfologickými pozorováními v příslušných případech, aby zjistili přesný způsob a povahu smrti jedince.
Cíl a úkoly
- 1. Prozkoumat různé vzory a odchylky ve stopách po škrcení v případě oběšení v porovnání s věkem, pohlavím, sociálním postavením, způsobem oběšení, typem uzlu a druhem materiálu škrtidla.
- 2. Přiřadit, zda se jedná o oběšení ante mortem nebo post mortem, a to na základě zkoumání a korelace místa činu a studia hrubých a histomorfologických znaků stop po škrcení.
Materiál a metody
Tato studie byla provedena na oddělení soudního lékařství ve spolupráci s oddělením patologie na S.V.Medical College, Tirupati. Celkem bylo sečteno 83 případů asfyxických úmrtí v důsledku oběšení a byla provedena rozsáhlá studie za období čtyř let od ledna – 2010 do prosince – 2013. V márnici bylo provedeno důkladné vnější ohledání počínaje odhadem věku, zjištěním pohlaví jedince, případných tělesných deformací, polohy těla, oděvu, vlasů na hlavě a dalších chlupů, skvrn (slin, krve, jiných tekutin a ejakulovaného spermatu). Důraz byl kladen na stopy po podvázání a materiál. Byla provedena pečlivá místní zevní prohlídka krku pouhým okem a ruční čočkou s cílem kvantifikovat a korelovat vzhled ligaturní stopy ve vztahu k materiálu, otisku, vzoru, barvě (k posouzení doby od smrti), průběhu, typu uzlu, úrovně ligatury, kožních změn atd. Zaznamenána byla také případná další vnější poranění. Po dokončení zevního ohledání byla provedena pitva s rozřezáním dutiny hrudní a lebeční, po níž následovala pitva krku řezem ve tvaru písmene „Y“. Dva řezy byly vedeny po obou stranách krku 2 až 3 cm za lalokem každého ucha a sbíhaly se šikmo u manubrium sterni. Řez pokračoval dolů jako jedna linie až k pubické symfýze. Disekce krku byla dokončena prohlídkou po vrstvách, počínaje podkožím a pokračujíc vrstvami svalů, životně důležitých cév a dalších hlubších struktur na krku pod značkou ligatury. Všechny hrubé nálezy byly zaznamenány a část kůže a podkoží z místa podvazové značky byla vyříznuta. Vyříznutý vzorek byl konzervován v 10% formalínu a podroben histopatologickému vyšetření. Řezy byly obarveny hematoxylinem a eozinem a preparáty byly vyšetřeny skupinou patologů. Konečné stanovisko bylo zaznamenáno a nálezy byly ve všech případech korelovány pro další hodnocení.
Výsledky
Celkový počet pitev provedených v márnici na S.V.Medical College, Tirupati od ledna 2010 do prosince 2013 byl 3660. Z toho bylo nahlášeno 83 (2,26 %) případů asfyxických úmrtí v důsledku oběšení. Všechny případy byly vyšetřeny s důrazem na stopy po podvázání – hrubé a histopatologické vyšetření. Procento případů oběšení bylo odhadnuto podle jednotlivých let a zdá se, že je téměř konstantní a pohybuje se od 0,4 % do 0,6 %. Více případů bylo zaznamenáno v roce 2011 – 24(28,91 %) (obrázek 1).
Obrázek 1: Počet úmrtí v důsledku oběšení od ledna 2010 do prosince 2013 (4 roky) – rozložení podle jednotlivých let
Tabulka 1: Počet úmrtí v důsledku oběšení v roce 2011: Věk & Rozložení případů podle pohlaví
Většina obětí patří do střední a nižší socioekonomické vrstvy – 37(45 %), resp. 36 (43 %). Status nebyl znám u 10 (12 %) případů a nebyl zaznamenán žádný případ z vyššího sociálního statusu.
Většina obětí patří do střední a nižší socioekonomické vrstvy – 37(45 %), resp. 36 (43 %). Status nebyl znám u 10 (12 %) případů a nebyly zaznamenány žádné případy z vyššího sociálního postavení.
Ve všech vyšetřovaných případech byl nalezen podvazový materiál. Nejčastějším ligaturním materiálem, který oběti v této studii používaly, bylo čunni – 25 (31,12 %), následované nylonovým provazem v 15 (18,07 %) případech a byly použity i další materiály jako sárí, prostěradlo atd. V jednom případě byl pozorován neobvyklý materiál podobný plastové pásce. (Obrázek 2)
Tabulka 2: Vázací materiál(y) použitý(é) v případech zavěšení.
| Sl.č. | Vázací materiál | Č. Případů (N = 83) |
Procento (%) |
|---|---|---|---|
| 1 | Chunni | 25 | 30.12 |
| 2 | Nylonové lano | 15 | 18.07 |
| 3 | Saree | 14 | 16.86 |
| 4 | Jutové lano | 13 | 15.66 |
| 5 | Lůžkovina | 6 | 7,22 |
| 6 | Elektrický izolační drát | 5 | 6.02 |
| 7 | Newar tkanina | 3 | 3,61 |
| 8 | Newar plast | 1 | 1.20 |
| 9 | Plastová páska materiál | 1 | 1.20 |
| Celkem | 83 | 100 |
Obrázek 2: Materiál plastové pásky a vzor podvazkového materiálu přes krček.
Značka ligatury se nacházela nad štítnou chrupavkou v 76 (91,56 %) případech, v úrovni štítné chrupavky v 5 (6,02 %) případech a pod štítnou chrupavkou ve 2 (2,40 %) případech. Úplné obklopení značky kolem krku bylo pozorováno ve 12 (14,45 %) případech a částečné obklopení krku v 71 (85,54 %) případech.
Obrázek 3: Rýha a nahnědlé zbarvení kůže nad krkem
V této studii bylo zjištěno, že ve 3 (3,61 %) případech byla přítomna jiná vnější poranění než podvazová značka. Ve 23 (27,71 %) případech byla pozorována poranění měkkých tkání, která vykazují bledé, bílé a lesklé struktury s fokálními prokrvenými kapilárami a malými oblastmi hemoragických kolekcí v rovině svalu a fibrotické tukové tkáně (obr. 4). Ve zbývajících 60 (72,28 %) případech bylo vnitřní vyšetření normální bez jakýchkoli hrubých abnormalit. Histopatologické hodnocení bylo provedeno ve všech 83 případech. Byly zaznamenány tři charakteristické kožní změny a tři výrazné znaky podkoží a měkkých tkání (tabulka 3). Diskontinuita epidermální a dermální vrstvy kůže (porušení) byla zaznamenána ve 21 (25,30 %) případech. Zvýšené zvrásnění epidermálních a dermálních vrstev kůže (vrásnění) bylo zaznamenáno ve 30 (36,14 %) případech. Snížená tloušťka kůže se zvýšenou bazofilií (stlačení) byla zaznamenána ve 28 (33,73 %) případech. Všechny tři znaky byly zaznamenány ve 4 (4,81 %) případech. Pouze překrvení podkladových tkání bylo pozorováno u 35 (42,16 %); hemoragická kolekce byla zaznamenána u 18 (21,68 %); překrvení tkání a upřímné oblasti krvácení byly pozorovány u 6 (7,22 %) případů a překrvení spolu s upřímným krvácením a buněčnými infiltráty bylo zjištěno u 8 (9,63 %) případů. Všechny výše uvedené nálezy chyběly v 16 (19,27 %) případech (obrázky 5 & 6).
Obrázek 4: Vnitřní vyšetření struktur krku pod značkou podvazu ukazující rozsáhlé krvácení
Tabulka 3: Mikroskopické změny v případech zavěšení
| Sl.Ne | Mikroskopický detail | Č. případů (N = 83) |
Procento (%) |
|---|---|---|---|
| Kožní změny:- | |||
| 1 | Lámání | 21 | 25.30 |
| 2 | Vrásnění | 30 | 36.14 |
| 3 | Stlačení | 28 | 33.73 |
| 4 | Všechny tři | 4 | 4,81 |
| Vnitřní struktury krku :- | |||
| 1 | Stlačení | 35 | 42.16 |
| 2 | Krvácení | 18 | 21,68 |
| 3 | Kongesce + krvácení | 8 | 9.63 |
| 4 | Konestrace + krvácení + buněčná infiltrace | 8 | 9.63 |
| 5 | Nic z výše uvedeného | 16 | 19,27 |
Obr. 5: Mikroskopické vyšetření (10x). Vrásnění a porušení kůže
Obr. 6: Podkožní krvácení v rovině ligatury (10x)
Diskuse
Stopa po ligatuře v závěsu vyžaduje podrobné a rozsáhlé vyšetření. Prohlídka, palpace a vnitřní vyšetření s následným histopatologickým vyšetřením musí být provedeny řádným způsobem. Při korelaci nálezů v příslušných případech hraje zásadní roli také povaha a struktura ligaturního materiálu, typ oběšení (úplné/částečné). Ve většině případů vede částečné vyšetření nebo chybění některých triviálních, ale důležitých nálezů k vyvození nesprávných a neprůkazných důkazů, což následně vede ke zmatkům.
V této studii bylo v období čtyř let (leden 2010 až prosinec 2013) zaznamenáno 2,26 % případů oběšení. Od roku 2010 docházelo k postupnému nárůstu počtu případů s poklesem v roce 2012 a dalším nárůstem v roce 2013. Výše uvedené tvrzení jasně ukazuje, že počet případů oběšení narůstá a je rozhodně potřeba formulovat nezbytné kroky ke kontrole tohoto společenského zla.
Mladí dospělí ve třetí dekádě představují maximální počet případů – 44,5 %, následuje čtvrtá dekáda – 21,6 %. Podobná zjištění zaznamenali i různí výzkumní pracovníci a autoři.
Většinu případů tvořili muži – 62,6 % a 36,3 % případů tvořily ženy. Bylo zjištěno, že větší počet obětí mužského pohlaví byl ve třetí dekádě – 28,91 % a většina obětí ženského pohlaví byla rovněž ve třetí dekádě – 15,6 %. Současná zjištění jsou v souladu se studiemi provedenými jinými autory.
Výskyt oběšení byl zjištěn častěji u ženatých jedinců, 37,75 % mužů a 22,89 % žen byli ženatí jedinci. Podobná zjištění byla pozorována i ve studii, kterou provedli Saisudheer a Nagaraja. Existovaly však rozpory, pokud jde o rozložení pohlaví. V této studii tvořili většinu případů ženatí muži, zatímco ve studii Saisudheera a Nagaraja byly častější skupinou vdané ženy. Možný prvek stresu a rostoucí odpovědnosti po svatbě lze přičíst ohledně nárůstu případů ženatých mužů. Střední a nižší příjmová skupina je ve společnosti téměř nezasažena. Tedy 45 % případů patří do střední socioekonomické vrstvy a 43 % případů bylo z nižší socioekonomické vrstvy. Tato pozorování korelovala se zjištěními Saisudheera a Nagaraja. Zásadní roli hrají rodinné problémy, finanční vykolejení a další různé důvody, které vedou k psychickému zhroucení a zvýšeným sebevražedným tendencím u žáků ze středních a nižších socioekonomických vrstev.
V této studii maximální počet případů vykazoval úplné oběšení (91,56 %), což je podobné pozorování Saisudheera a Nagaraja. Úmrtí úplným oběšením lze přičítat pevnému motivu spáchat sebevraždu u jedince.
Autoři se snažili podrobně studovat, pokud jde o použitý materiál pro ligaturu, a byla provedena srovnávací studie s cílem posoudit běžný materiál použitý při oběšení obětí na indickém subkontinentu. Ve všech studiích provedených různými výzkumníky bylo zjištěno, že nejčastějším materiálem pro ligaturu je látkový materiál – chunni, následovaný nylonovým provazem a sárí. Srovnávací výsledky jsou uvedeny v tabulce 4.
Tabulka 4: Srovnání s jinými studiemi týkajícími se materiálu(ů) ligatury použitého(ých) v případech oběšení.
Zkoumáním materiálu ligatury lze zjistit řadu skutečností. Vytváří určitý vzor na kůži a vlastnosti stopy široce závisí na použitém materiálu. Podle výše uvedeného tabulkového sloupce se u většiny jedinců používá k zavěšení běžný domácí materiál. Z toho vyplývá, že ve většině případů je rozhodnutí spáchat sebevraždu oběšením neplánované a v extrémním psychickém rozrušení. V určitém časovém období byl obětí použit jakýkoli dostupný materiál.
Vzor podvazů byl pozorován pouze u 14,45 %, což koreluje se studií provedenou Saisudheerem a Nagarajem, kde byl tento vzor pozorován u 10 %.
Nejčastěji se vyskytovaly jednotlivé podvazy, a to v 96,38 % případů. Identické výsledky zaznamenali Sadikhusen et al. Ve většině případů se nevyskytoval konkrétní druh uzlu (71,08 %), což je protichůdné zjištění ve srovnání s výsledky Sadikhusena et al, kde byl fixní uzel pozorován v maximálním počtu případů – 58 %. Opět se tedy posiluje skutečnost, že u většiny jedinců je sebevražda oběšením praktikována v extrémním psychickém stresu, kdy jedinec nebyl schopen uzel v daném případě zařídit.
nebyl schopen uzel v daném případě zařídit. V této studii se u maximálního počtu případů (91,56 %) objevila stopa po podvázání nad štítnou chrupavkou, což pozorovali také Saisudheer a Nagaraja (88 %), Sharma et al, (85 %), Mohammed Musaib et al, (72,09 %) a další. U zavěšených byla značka podvazu obvykle umístěna výše na krku nad hrtanovým výběžkem. Poloha značky při zavěšení závisí na způsobu, jakým byla pomůcka upevněna, a na místě zavěšení. Podle Reddyho KSN se značka při zavěšení nachází nad úrovní štítné chrupavky mezi hrtanem a bradou v 80 %, na úrovni štítné chrupavky v 15 % a pod úrovní štítné chrupavky asi v 5 % případů, a to i v případě částečného zavěšení. Všechny výše uvedené skutečnosti korelují s pozorováním v současné studii
Kropení slin bylo zjištěno u 32,53 % obětí. Podobná zjištění byla pozorována ve studiích provedených různými výzkumníky. Kropení slin je jednoznačnou známkou toho, že během života došlo k oběšení. Výše uvedené tvrzení bylo odůvodněno a posíleno studiemi provedenými Paliwalem PK a kol. v oblasti rekonstrukční soudní medicíny. Krvácení z úst a nosu bylo pozorováno pouze ve 2,40 %, což je v souladu s pozorováním Mohammeda Musaiba et al a Sarangiho M.P et al. Přestože krvácení z ústních otvorů nehraje při vyšetřování v případě oběšení hlavní roli, je považováno za jeden ze znaků udušení a pomáhá určit polohu oběti v době oběšení.
Většina případů vykazovala částečné obtočení provazu kolem krku (83,54 %), což bylo v souladu s pozorováním Sadikhusena a kol, – 80 % a Sharma et al. 93 %. Ve většině případů chybělo rýhování ligatury přes kůži krku (77,10 %). Protichůdný rys ocenili Saisudheerand Nagaraja. kde bylo rýhování přítomno v 54 % případů.
V současné studii byl výskyt zlomeniny jazylky pozorován pouze v jednom případě (1,20 %). Také v ostatních studiích bylo procento případů vykazujících zlomeninu jazylky velmi nízké. Ve studii provedené Tripude B.H. a kol. byl zaznamenán zvýšený výskyt zlomeniny jazylky. Srovnávací analýza je uvedena v tabulce: 5.
Tabulka 5: Srovnání s jinými studiemi týkajícími se zlomeniny hyoidní kosti v případech oběšení.
V této studii vykazovalo velmi málo případů jiná vnější poranění než značku podvazu (3,61 %). Podobná pozorování byla patrná ve studiích provedených Saisudheerem a Nagarajem.
Bylo provedeno vnitřní vyšetření a poranění měkkých tkání, jako je překrvení krčních struktur, vnitřní kapilární krvácení a otevřené hemoragické oblasti, byla pozorována ve 27,71 % případů, což se ukázalo být v souladu se zjištěními Saisudheera a Nagaraje. Říká se, že stopa po podvazu je převážně posmrtný jev, jakékoliv vnitřní poranění krčních struktur svědčící o intravitalitě stopy po podvazu je třeba identifikovat, aby bylo možné stanovit předsmrtný závěs.
Byly tedy provedeny různé znaky vnějších mechanických poranění, vnitřní vyšetření s asistovaným mikroskopickým vyšetřením a všechny nálezy byly korelovány. Všechna pozorování byla spojena s příslušnými následnými nálezy, aby bylo možné získat přijatelný výsledek týkající se způsobu a příčiny smrti oběti.
Závěr
Předkládaná studie se snaží zdůraznit, že je třeba vyhodnotit stopy po podvázání spolu s dalšími vnějšími znaky, vnitřními nálezy a histopatologickými znaky. Pokud tedy bude tento postup propojení všech nálezů dodržován jako rutinní praxe v případech úmrtí v důsledku oběšení, bude snadné formulovat konečné stanovisko i v pochybných případech. To následně pomůže rozlišit stopy po podvázání ante mortem od stop po podvázání post mortem a stanovit příčinu a způsob smrti. Proto lze vytvořit dokonalou cestu k vyvození vhodných prostředků při výkonu spravedlnosti.
.