Čtenáři, kteří chtějí vidět obrázky a/nebo tabulky k tomuto článku, by měli nahlédnout do tištěné verze tohoto článku.
Přibližně 2,4 milionu osob ve Spojených státech bylo diagnostikováno srdeční selhání1 a podobný počet osob má pravděpodobně nediagnostikované srdeční selhání. Prevalence srdečního selhání prudce stoupá s věkem a u osob starších 65 let přesahuje 5 %. Srovnatelné údaje byly hlášeny ze západní Evropy.2
Mezi staršími pacienty se srdečním selháním se zvyšuje podíl osob se zachovanou systolickou funkcí levé komory (obrázek), stejně jako podíl žen s tímto onemocněním. Přítomnost některých komorbidních onemocnění, jako je fibrilace síní a porucha funkce ledvin, se u pacientů se srdečním selháním zvyšuje s věkem, zatímco jiná onemocnění, jako je diabetes a hypertenze, se chovají komplexněji. Prevalence těchto stavů se zvyšuje přibližně do 80 let věku, ale u nejstarších pacientů se srdečním selháním klesá. Přítomnost komorbidit u starších pacientů se srdečním selháním nejen ovlivňuje prognózu, ale může také komplikovat terapii a zvyšovat potřebu sledování.
Diagnostika
Je dobře známo, že diagnóza srdečního selhání založená pouze na příznacích a fyzikálním vyšetření není spolehlivá.2 Diagnóza může být u starších pacientů ještě náročnější, protože jejich příznaky (např. únava, dušnost a otoky) mohou být nespecifické a mohou být přítomny u velké části starších pacientů v primární péči bez srdečního selhání. Vzhledem k vysoké prevalenci srdečního selhání u starších osob by však další diagnostické hodnocení mělo být prováděno při nízkém prahu.
Základem diagnostiky srdečního selhání je echokardiografie. Použití testů na natriuretické peptidy (mozkový natriuretický peptid nebo N-terminální pro-mozkový natriuretický peptid) k vyloučení srdečního selhání u symptomatických pacientů může být vhodným způsobem, jak se vyhnout zbytečnému echokardiografickému vyšetření.3 Hladiny peptidů se však s věkem zvyšují, a to i u pacientů bez srdečního selhání, což může použití těchto testů u starších pacientů komplikovat (tj. mají nízkou pozitivní prediktivní hodnotu). Byly navrženy a údaji podloženy hraniční hodnoty závislé na věku,4 ale pro stanovení diagnostického využití natriuretických peptidů u starších osob jsou zapotřebí další studie.
Léčba
Během posledních 20 let se objevily četné účinné možnosti léčby pacientů se srdečním selháním. Rozsáhlý klinický výzkum doložil účinnost těchto farmakologických i nefarmakologických intervencí. Mnoho studií však zahrnovalo jen málo starších pacientů, pokud vůbec nějaké. Téměř všechny studie navíc vylučovaly pacienty s nesystolickým srdečním selháním, což v praxi znemožnilo účast velké části starších pacientů se srdečním selháním. Kromě několika specializovaných studií5,6 pocházejí současné poznatky o účinnosti různých intervencí u starších pacientů se srdečním selháním z extrapolace analýz podskupin vlivu věku ve studiích.
Diuretika
Použití diuretik je v léčbě většiny pacientů s městnavým srdečním selháním nevyhnutelné. Přestože důkaz o jejich dlouhodobém příznivém účinku u pacientů se stabilním srdečním selháním pravděpodobně nikdy nebude k dispozici, jsou diuretika nezbytná pro zvládání retence tekutin a pro zmírnění kongesce. Vzhledem k vyššímu stupni renální dysfunkce jsou u starších pacientů často nutné větší dávky diuretik, ale zároveň se zdá, že tito pacienti jsou při příliš agresivní diuretické léčbě nejvíce ohroženi dehydratací a prerenální azotémií. Pečlivé monitorování stavu tekutin a elektrolytů je u starších pacientů během léčby vysokými dávkami kličkových diuretik nezbytné, a přestože mnoho pacientů lze bezpečně zvládnout ve specializovaných ambulancích (viz část Multidisciplinární intervence), během intenzivní natriurézy může být nutná hospitalizace.
Pacienti, u kterých se objeví hrubý nebo refrakterní edém, mohou být úspěšně léčeni kombinovanou léčbou, při které se kromě kličkového diuretika používá metolazon (Zaroxolyn). Tato kombinace se zdá být účinná a bezpečná, a to i u starších pacientů, pokud jsou adekvátně monitorovány elektrolyty a bilance tekutin.7
Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a blokátory angiotenzinových receptorů
Od první randomizované studie inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) enalapril-maleinátu (Vasotec) u pacientů s funkční třídou IV podle New York Heart Association (NYHA) v polovině 80. let minulého století8 je jasné, že blokování systému renin-angiotenzin je u pacientů se srdečním selháním nezbytné. Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu a blokátory receptorů pro angiotenzin (ARB) zlepšují funkční kapacitu, snižují potřebu hospitalizace a prodlužují přežití pacientů se srdečním selháním.9 Ukázalo se, že většina pacientů se srdečním selháním léčbu dobře snáší. Pokles renálních funkcí během léčby inhibitory ACE u starších pacientů může být důvodem k obavám. Bylo však zdokumentováno, že účinek léčby inhibitory ACE se s rostoucím věkem nesnižuje.10
Nedávno se ukázalo, že ve studii Candesartan in Heart Failure: CHARM (Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity), že léčba ARB u pacientů netolerujících inhibitory ACE byla účinná při snižování kardiovaskulární mortality a symptomů ve srovnání s placebem. V této studii bylo 23 % pacientů starších 75 let, což poskytuje dostatečný přehled o účinku léčby kandesartanem (Atacand) u starších pacientů.11 V této studii nebyla zaznamenána žádná interakce s věkem a dále bylo zdokumentováno, že zvyšující se věk nepředpovídal dlouhodobé přerušení léčby, což naznačuje, že tolerance není u starších pacientů horší. Proto je odrazující, že několik studií, včetně nedávno publikovaného průzkumu EuroHeart Survey, naznačuje, že pacienti starší 70 let jsou po přijetí pro srdeční selhání s menší pravděpodobností propuštěni s inhibitorem ACE.12,13 Je třeba zdůraznit, že léčba inhibitorem ACE nebo ARB u starších pacientů by měla být obecně považována za bezpečnou, pokud jsou řádně monitorovány renální funkce, a blokátory systému renin-angiotenzin by měly být systematicky zkoušeny u všech pacientů.
Beta-blokátory
Použití beta-blokátorů u pacientů se srdečním selháním v důsledku systolické dysfunkce levé komory je na základě 3 velkých randomizovaných klinických studií dobře podloženo.14-16 Bylo totiž prokázáno, že beta-blokátory jsou vysoce účinné při snižování morbidity a mortality u srdečního selhání. Průměrný věk v těchto studiích však byl 63 let a 2 studie vyloučily pacienty starší 80 let. Uklidňující je, že analýzy podskupin významu věku pro účinek betablokátorů v těchto studiích neprokázaly, že by účinek klesal s rostoucím věkem.16-18
Nedávno výsledky studie Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors (SENIORS), která hodnotila účinek betablokátoru nebivololu u pacientů se srdečním selháním ve věku 70 let a více, ukázaly, že betablokáda je účinná i u starších osob. Zajímavé je, že posledně jmenovaná studie zahrnovala také pacienty s nesystolickým srdečním selháním, což ji činí zvláště relevantní pro geriatrickou populaci se srdečním selháním s ohledem na základní patofyziologii. Ve studii SENIORS nebyla zjištěna žádná interakce mezi systolickou funkcí levé komory a účinkem nebivololu na výsledek léčby.
Během posledních několika let zavádění léčby beta-blokátory u populace pacientů se srdečním selháním se objevily značné obavy z nežádoucích účinků, zejména u starších pacientů. Očekávalo se, že komorbidní stavy, jako je ortostatická hypotenze, preexistující poruchy vedení, chronická obstrukční plicní nemoc a onemocnění periferních tepen, které jsou u starších pacientů obzvláště časté, omezí použití betablokátorů u nejstarších pacientů. Několik studií však ukázalo, že výskyt nežádoucích účinků při uptitraci betablokátorů není u starších pacientů vyšší a stejný podíl mladších i starších pacientů obecně léčbu toleruje.18-20 Zdá se, že starší pacienti obvykle tolerují poněkud nižší dávky betablokátorů než mladší pacienti.19 Protože tomu tak bylo i v randomizovaných studiích, které prokázaly účinek léčby nezávisle na věku, znamená to pravděpodobně, že dávky betablokátorů potřebné k potlačení škodlivých účinků sympatického nervového systému u starších pacientů jsou menší. Ačkoli by to nemělo odvádět pozornost od důležitosti uptitrace betablokátorů na maximální tolerovanou dávku u starších osob, ukazuje to, že pacienti mohou mít prospěch i z menších dávek, a proto by se mělo důrazně podporovat dodržování léčby.
Blokáda adosteronu
Bylo doloženo, že spironolakton (aldakton) snižuje morbiditu a mortalitu u pacientů funkční třídy NYHA III-IV se systolickou dysfunkcí levé komory.21 Nedávno byla u pacientů se systolickou dysfunkcí levé komory a srdečním selháním po akutním infarktu myokardu prokázána účinnost eplerenonu (Inspra), blokátoru aldosteronu bez hormonálních nežádoucích účinků, které jsou známy u spironolaktonu.22 Dohromady nyní existují přesvědčivé důkazy, že blokování renálních, srdečních a cévních účinků aldosteronu je u pacientů se srdečním selháním prospěšné. Průměrný věk v těchto studiích byl 65 let. Ani v jedné studii nebyla prokázána interakce s věkem, což naznačuje, že u pacientů starších 65 let lze očekávat přínos v podobné míře jako u mladších pacientů.
Některé publikované studie však vyjádřily obavy ohledně bezpečnosti blokátorů aldosteronu v klinické praxi. Zejména bylo zdůrazněno riziko hyperkalemie a renální dysfunkce. Vzhledem k tomu, že starší pacienti se srdečním selháním mají často značnou renální dysfunkci, která je často podhodnocena hodnotami sérového kreatininu, lze spekulovat, že tato skupina pacientů bude obzvláště ohrožena.
Několik studií skutečně ukázalo, že výskyt hyperkalémie je v klinické praxi podstatně vyšší, než se uvádí v randomizovaných studiích,23-25 a přinejmenším v některých studiích bylo zjištěno, že pokročilý věk je prediktorem hyperkalémie a zvyšujícího se sérového kreatininu.23,25 Proto by se u starších pacientů léčených inhibitory aldosteronu měla věnovat zvláštní pozornost hladinám draslíku a funkci ledvin. Pacienti s odhadovanou rychlostí glomerulární filtrace < 30 ml/min nebo s hladinou sérového kreatininu > 2,0 mg/dl by neměli být léčeni. Doplňky draslíku by měly být vysazeny nebo sníženy a hladiny sérového draslíku a kreatininu by měly být pečlivě monitorovány, zejména u pacientů s prokázanou středně těžkou renální dysfunkcí. Protože se zdá, že život ohrožující hyperkalémie vzniká zejména při epizodách dehydratace nebo jiných příčinách prerenální azotémie, je třeba pacientům doporučit přerušení léčby, pokud se objeví těžký průjem nebo podobné stavy.
Srdeční resynchronizace a implantabilní defibrilátory
Bylo prokázáno, že srdeční resynchronizační terapie (CRT), samostatně nebo v kombinaci s implantabilním srdečním defibrilátorem (ICD), je u vybraných pacientů s dyssynchronií levé komory lepší než optimální medikamentózní terapie. Ve studii Cardiac Resynchronization-Heart Failure, která prokázala lepší přežití při použití CRT u pacientů s blokádou ramének, bylo 25 % pacientů starších 72 let.26 Nic nenasvědčovalo tomu, že by CRT byla u starších osob ze studované populace méně účinná. Srdeční resynchronizační terapie poskytla nejen zlepšení přežití, ale také zlepšení funkčního stavu přibližně u 3 ze 4 pacientů s indikací CRT.
Přestože je zapotřebí dalších studií ke zlepšení předimplantační identifikace pozitivních respondérů na CRT a čeká se na další údaje o rizicích komplikací, bude CRT v budoucnu pravděpodobně hrát důležitou roli v léčbě pokročilého srdečního selhání, a to i u starších pacientů. U některých starších pacientů může být implantace ICD vhodnou intervencí v případě opakovaných hemodynamicky destabilizujících komorových arytmií, které nejsou dobře kontrolovány antiarytmiky.
Profylaktická implantace ICD u pacientů se srdečním selháním (tj. u pacientů bez známých komorových arytmií) byla studována ve studiích Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) a Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT). Obě studie zahrnovaly převážně mladší pacienty a v obou studiích byl zaznamenán trend k menšímu účinku u starších účastníků, přestože byli vysoce selektováni. Proto existuje jen málo důkazů podporujících profylaktickou implantaci ICD u pacientů starších 75 let.
Implantace ICD, i když prodlužuje život, totiž může snižovat jeho kvalitu, například tím, že zvyšuje zátěž (nebo strach) z nevhodných výbojů, které postihují značnou část pacientů. Pokud jsou mnozí starší pacienti konfrontováni s terapeutickými možnostmi, mohou klást větší důraz na kvalitu života než na prodloužení života jako takového. To je třeba mít na paměti při řízení všech aspektů léčby srdečního selhání u starších pacientů, ale může to být zvláště důležité v případě profylaktické léčby ICD, která nabízí „pouze“ prodloužení přežití, ale žádné zlepšení symptomů. Je důležité zdůraznit, že preference starších pacientů ohledně intervencí prodlužujících život jsou velmi variabilní a důkladná diskuse o těchto otázkách s každým pacientem je povinná.27
Multidisciplinární intervence
Z dříve diskutovaných údajů je zřejmé, že v posledních 2 desetiletích byla vyvinuta řada účinných intervencí k léčbě srdečního selhání. Několik studií však dokumentuje, že zdaleka ne všichni pacienti dostávají adekvátní péči.12 Zdá se, že starší pacienti jsou nejvíce ohroženi nedostatečnou léčbou.13 Proto potřebujeme strategie, které zajistí, že léčba založená na důkazech bude prováděna u všech pacientů se srdečním selháním.
Za tímto účelem se vyvinuly specializované kliniky, často se specializovanou zdravotní sestrou jako klíčovým zdrojem. Tyto kliniky pro srdeční selhání mají různý design, ale obecným cílem je poskytovat optimální lékařskou péči a podporu pacientům se srdečním selháním. Do procesu péče by měl být zapojen lékař pro srdeční selhání, který však musí pacienty vidět při všech návštěvách kliniky. V ideálním případě by měl být k programu přidružen fyzioterapeut, dietolog a možná i psycholog. Takové programy se v několika randomizovaných studiích ukázaly jako účinné v prevenci opětovného přijetí pro srdeční selhání ve srovnání s běžnou péčí.28 Mnohé z těchto studií byly zaměřeny specificky na starší pacienty, přičemž průměrný věk byl ve většině studií vyšší než 70 let. Probíhající studie budou hodnotit, zda jsou domácí návštěvy sester pro srdeční selhání účinnější než samotná léčba na klinice, což je možnost, která by mohla být atraktivní zejména pro starší pacienty s pokročilým srdečním selháním, pro které může být obtížné pravidelně navštěvovat kliniku.29
Prognóza
Prognóza pacientů se srdečním selháním se v posledních několika desetiletích zlepšila,30 ale u starší populace je toto zlepšení méně výrazné.31 Není překvapivé, že postupující věk má nezávislý negativní vliv na krátkodobou i dlouhodobou prognózu srdečního selhání a prognóza starších pacientů se srdečním selháním je vážná.
V nedávné studii bylo uvedeno, že pacienti hospitalizovaní se středně těžkým systolickým srdečním selháním čelili mediánu očekávané doby přežití 2,4 roku, pokud byli ve věku 71 až 80 let, a 1,4 roku, pokud byli ve věku 80 let a více.13 U pacientů s pokročilejší systolickou dysfunkcí byla očekávaná doba života ještě kratší. Lze předpokládat, že prognóza starších pacientů se srdečním selháním se zlepší, pokud se i v této populaci pacientů začne široce uplatňovat léčba založená na důkazech.
Závěr
Srdeční selhání představuje u starší populace závažný zdravotní problém. Vzhledem k předpokládanému demografickému vývoji v západním světě bude toto onemocnění představovat problém nejen pro jednotlivé pacienty, ale bude mít také významný dopad na systém zdravotní péče a budoucí socioekonomiku. Zdá se, že četné dostupné možnosti léčby jsou účinné i u starších pacientů se srdečním selháním, ale často je třeba dbát zvýšené opatrnosti, protože riziko nežádoucích účinků může být u této populace zvýšené. Jsou zapotřebí strategie, které zajistí zavedení léčby založené na důkazech u starších pacientů se srdečním selháním. Možné řešení mohou představovat specializované kliniky pro srdeční selhání, které se opírají o zdravotní sestry pro srdeční selhání, a podpora takových programů by měla být podporována.