Abstrakt
Lipomy jsou pomalu rostoucí benigní nádory měkkých tkání, které jsou obvykle asymptomatické a vyskytují se přibližně u 1 % populace. Lipom se považuje za nadměrně velký, pokud je delší než 10 cm (v jakémkoli rozměru) nebo váží více než 1000 g (Kransdorf (1995)). Popisujeme případ muže, u něhož se objevil obří zadní útvar na krku, který výrazně zmenšoval sagitální rozsah krční páteře. Následuje diskuse o patofyziologii lipomů a přehled literatury týkající se obřích lipomů versus malignity.
1. Úvod
Lipomy jsou pomalu rostoucí benigní nádory měkkých tkání, které jsou obvykle asymptomatické a vyskytují se přibližně u 1 % populace . Lipomy jsou často malé a solitární léze a mohou růst v jakékoli oblasti těla, kde je přítomna tuková tkáň. Zatímco většina lipomů roste na končetinách a trupu, na krku a hlavě se jich údajně tvoří pouze 13 % . Tkáň lipomu je typicky zralá tuková tkáň, která se často tvoří v septovaných lalůčcích obalených vláknitým vazivem. Lipom se považuje za nadměrně velký, pokud je delší než 10 cm (v jakémkoli rozměru) nebo váží více než 1000 g . Popisujeme případ muže s obrovským zadním útvarem na krku, který výrazně zmenšoval sagitální rozsah krční páteře. Následuje diskuse o patofyziologii lipomů a přehled literatury týkající se obřích lipomů versus malignity.
2. Případ
Dvaatřicetiletý muž se dostavil na oddělení urgentního příjmu s hlavní stížností na bolest a nepohodlí způsobené velkým zadním útvarem na krku. Pacient uvádí, že si útvaru všiml již před několika měsíci a nyní se zvětšil do té míry, že již nemůže plně natáhnout krk. Trpí neustálými bolestmi krku ve střední čáře, bolestmi hlavy a parasteziemi v prstech obou rukou, které začaly přibližně týden před jeho příchodem. Velikost lipomu bránila pacientovi v přímém pohledu vzhůru, aniž by otočil hlavu do strany. Pacientovy bolesti, snížený rozsah pohybu a parastezie se postupně zhoršovaly do té míry, že se jeho příznaky zhoršovaly při jakémkoli pohybu hlavou nebo krkem. Popírá úraz nebo nedávné zranění a trvá na tom, že si žádných dalších příznaků nevšiml, dokud se asi před dvěma měsíci „divně nevyspal“. Pacient rovněž popírá horečky nebo konstituční příznaky a kromě parastézií neuvádí žádný jiný neurologický deficit.
Fyzikální vyšetření odhaluje dobře vyvinutého (BMI = 27), dobře vypadajícího muže, který vypadá na svůj uváděný věk. Jeho srdeční frekvence, krevní tlak a dechová frekvence jsou v normě a byl afebrilní. Vyšetření hlavy a krku neodhaluje žádnou lymfadenopatii, čistý orofarynx a žádné deficity lebečních nervů. Byl zaznamenán velký zadní útvar na krku táhnoucí se od týla až do úrovně T2 a zakrývající obratle prominens. Útvar byl těstovitý, pohyblivý a stlačitelný (což vyvolávalo bolest), bez známek infekčního procesu, bez zarudnutí, indurace a fluktuací. Pacient uvádí citlivost zadní části krku při palpaci se sníženým rozsahem pohybu v krku – zejména v extenzi. Tracheální deviace není přítomna, erytém není přítomen a meningismus nebyl přítomen. Pacient měl sílu v pažích a rukou 5 z 5, ale snížený cit v rukou oboustranně. Ostatní fyzikální vyšetření bylo normální.
Masáž se jevila jako obří lipom, i když diferenciální diagnóza zahrnovala také liposarkom, cystu, absces nebo jiné léze měkkých tkání. Vzhledem k obavám z invaze útvaru do paraspinální oblasti krční páteře, zejména s ohledem na míru pacientovy bolesti a neurologický deficit horních končetin, bylo pro další zhodnocení útvaru nařízeno nekontrastní počítačové tomografické vyšetření krku. Zobrazovací vyšetření (obrázek 1 zobrazující řez 36 ze 79) odhalilo dobře ohraničenou enkapsulovanou lézi obsahující tuk v zadní části krku o rozměrech 8 cm × 9 cm × 10 cm (celkový objem cca 720 cm3). Samotný útvar byl zřetelně povrchový vůči krční páteři, páteřnímu kanálu a paravertebrálnímu svalstvu a nevykazoval žádné kalcifikace, vnitřní krvácení ani známky okolního zánětu. Byl odeslán na kliniku plastické chirurgie k posouzení a případnému chirurgickému odstranění symptomatického lipomu.
CT snímek zobrazující řez velkým zadním krčním lipomem, který se táhl od týla pacienta po celé délce krční páteře.
3. Diskuse
Pacient měl podle definice obří lipom zadní části krku. V recentní lékařské literatuře existují pouze dvě předchozí kazuistiky lipomu versus masa zadní části krku . Ali a kol. uvádějí nebezpečí obřího lipomu v souvislosti s ošetřením dýchacích cest . Masa této velikosti brání prodloužení krku a může bránit výhledu na hrtan. Náš dříve popsaný pacient neměl žádné indikace k zásahu do dýchacích cest, ale pacient s obřím lipomem zadní části krku by potřeboval přípravu na neúspěšné zajištění dýchacích cest a co nejzkušenějšího intubátora k provedení intubace. Druhý článek pojednával o někdy jemných rozdílech mezi lipomem a liposarkomem. Jones a kol. upozornili, že existují specifická kritéria, která by zvyšovala pravděpodobnost liposarkomu, včetně průkazu kalcifikací, velikosti větší než 10 cm a nepravidelně, ztluštělých sept . Náš pacient naštěstí žádný z těchto nálezů na nekontrastní počítačové tomografii nevykazoval. Měl však výrazně sníženou extenzi krku a nebyl schopen zvednout hlavu více než cca 30° nad horizont. To vedlo k tomu, že byl symptomatický, pokud jde o rozsah pohybu, a tím i kvalitu života. Závěrem lze říci, že diferenciální diagnóza velkého zadního útvaru na krku je široká s potenciálně devastujícími následky. Diagnóza obřího lipomu je ve skutečnosti diagnózou vyloučení. Tento případ podtrhuje význam pokročilého zobrazovacího vyšetření pro odlišení lipomu od liposarkomu a dalších potenciálně život ohrožujících komplikací. Při nedávném nahlédnutí do pacientovy karty bylo zjištěno, že pacient nebyl na klinice plastické chirurgie sledován a k excizi/odstranění lipomu nedošlo.
Střet zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů
.