Abstrakt
Kolorektální karcinom (CRC) je jedním z nejčastějších nádorových onemocnění a druhou nejčastější příčinou úmrtí na nádorová onemocnění (Jemal et al., 2011). Mezi běžné projevy CRC patří změny střevních návyků, úbytek hmotnosti a krvácení z dolní části gastrointestinálního traktu. Uvádíme případ 74letého muže, který se prezentoval horečkou a bolestí v pravém horním kvadrantu s pozitivním Murphyho příznakem při vyšetření. Případ byl zpočátku řešen rutinní cholecystektomií. Histologické vyšetření odhalilo středně diferencovaný adenokarcinom se superponovanou histologicky prokázanou akutní akalkulózní cholecystitidou. CT vyšetření provedené po operaci ukázalo cékovou masu s retroperitoneální lymfadenopatií. Výsledek biopsie céka byl pozoruhodný pro adenokarcinom tlustého střeva. Nejsou nám známy žádné podobné předchozí případy popsané v anglické literatuře.
1. Úvod
CRC je celosvětově třetí nejčastější nádorové onemocnění u mužů a druhé u žen . Přibližně 20 % pacientů má v době první prezentace vzdálené metastázy. Častými místy metastazování CRC jsou regionální lymfatické uzliny, játra, plíce a pobřišnice .
Žilní drenáž střevního traktu probíhá prostřednictvím portálního oběhu. Proto jsou prvním místem hematogenního šíření CRC obvykle játra, následují plíce, kosti a četná další místa. Karcinomy distálního rekta však mohou zpočátku metastazovat do plic přes dolní rektální žílu, která drenuje spíše do dolní duté žíly než do portálního žilního systému .
Při rešerši literatury jsme narazili na 2 případy karcinomů příčného tračníku s metastázami do žlučníku maskovanými jako cholecystitida .
2. Kazuistika
Sedmasedmdesátiletý muž s anamnézou adenokarcinomu sigmatu ve stadiu III před 15 lety léčený kolektomií sigmatu s následnou adjuvantní chemoterapií 5-fluorouracilem (5-FU) se dostavil do místní nemocnice s akutním zhoršením bolesti v nadbřišku spojeným s nevolností a zvracením. Při fyzikálním vyšetření byl pacient febrilní při 38,5 °C, tachykardický a normotenzní. Vyšetření břicha odhalilo citlivost v pravé horní části břicha a ztuhlost břišní stěny s pozitivním Murphyho příznakem. Laboratorní vyšetření ukázala hladinu hemoglobinu 11,5 g/dl a počet bílých krvinek 16/μl s 80 % neutrofilů, ostatní testy byly v normě (což zahrnovalo jaterní enzymy, bilirubin, LDH, lipázu a amylázu).
CA19-9 byl zvýšen na 4945 IU/ml a hladina CEA byla naměřena na 24,11 μg/l.
Abdominální ultrazvuk odhalil kal a nepravidelnou tloušťku žlučníku.
Pacientovi byla okamžitě nasazena intravenózní širokospektrá antibiotika. Laporaskopická cholecystektomie byla provedena následující den po přijetí. Bohužel pooperační průběh byl komplikován septickým šokem a vyžádal si několikadenní hospitalizaci na jednotce intenzivní péče (obr. 1). Vstupní patologie žlučníku ukázala středně diferencovaný adenokarcinom neznámého původu pravděpodobně způsobený primárním žlučníkem. Další vyšetření odhalila útvar ve slepém střevě s regionální retroperitoneální lymfadenopatií.
(a)
(b)
(c)
(d)
.
(a)
(b)
(c)
(d)
Pacient byl odeslán do naší nemocnice, kde mu byla provedena biopsie posledně jmenované masy a výsledek histopatologie odpovídal středně diferencovanému adenokarcinomu tlustého střeva. Byla provedena komplexní patologická revize vzorku žlučníku, opětovné vyšetření a další imunohistochemická analýza zahrnující epiteliální cytokeratiny 7 a 20 (CK7 a CK20) a homeoboxový protein-2 (CDX-2). Nádorové buňky izolované ze vzorku byly pozitivní na CK20 a CDX-2 a negativní na CK7.
U našeho pacienta bylo potvrzeno metastatické onemocnění z primárního tlustého střeva, proto mu byla zahájena paliativní léčba kapecitabinem, přičemž po dvou cyklech bylo zaznamenáno výrazné symptomatické zlepšení. Chemoterapii nadále toleruje.
3. Diskuse
CRC je jedním z nejčastějších nádorových onemocnění na světě. Pacienti s pravostranným adenokarcinomem tlustého střeva se obvykle projevují kachexií, úbytkem hmotnosti, anémií a pozitivní okultní krví ve stolici na rozdíl od pacientů s levostranným karcinomem tlustého střeva, kteří se obvykle projevují změnami střevního návyku, hematochezí a příznaky obstrukce.
Žlučník je extrémně vzácným místem metastáz CRC, přičemž je hlášeno jen velmi málo případů. Nádory jako melanom však mohou metastazovat do žlučníku . Mezi další méně častá primární místa, která vedou k metastázám, patří zhoubné nádory plic, prsu, ledvin a děložního hrdla . V rozsáhlé pitevní sérii byly metastázy do žlučníku přítomny u 5,8 % pacientů .
Chen a kol. popsali případ karcinomu příčného tračníku, který se projevoval projevy cholecystitidy. Předpokládají, že invaze do žlučníku způsobila zánětlivou adhezi, která vyústila v akutní akalkulózní cholecystitidu .
Munghate et al. rovněž popsali případ karcinomu příčného tračníku prezentujícího se cholecystitidou .
Adenokarcinomy jsou epiteliální karcinomy vznikající ve žlázových tkáních. Tvoří největší skupinu epiteliálních nádorů .
CK jsou keratinové proteiny, které se nacházejí v cytoskeletu epitelu (obrázek 2). Expresní vzorce CK7 a CK20 hrají významnou roli v diagnostice mnoha karcinomů epiteliální etiologie . CK7 se nachází v mnoha duktálních a žlázových epiteliálních tkáních, včetně prsu, plic, vaječníků a endometria. CK20 je exprimován především v gastrointestinálním epitelu, Merkelových buňkách a urotelu . CK20-pozitivní/CK20-negativní vzorec je přítomen u většiny střevních adenokarcinomů a také u karcinomu z Merkelových buněk, zatímco CK7-pozitivní/CK20-negativní vzorec se vyskytuje u adenokarcinomu prsu, plic a vaječníků. Pozitivita CK7 i CK20 je přítomna u karcinomu žaludku, pankreatu a uroteliálního karcinomu .
(a)
(b)
(a)
(b)
Výsledek vyšetření homeoboxového proteinu-2 (CDX-2) byl v našem případě rovněž užitečný pro další odlišení adenokarcinomu tlustého střeva od jiných gastrointestinálních a hepatobiliárních nádorů.
CDX-2 je normálně exprimován v jádrech střevního epitelu od duodena po rektum a je citlivým a specifickým markerem adenokarcinomů střevního původu .
Zobraz exprese CK7 negativní/CK20 pozitivní s pozitivitou CDX2 odpovídá kolorektálnímu primárnímu nádoru, zatímco karcinomy žlučníku bývají pozitivní jak pro CK7, tak pro CK20 .
Náš případ měl dva charakteristické rysy; prvním z nich bylo primární místo, kterým bylo cékum. Druhým zajímavým nálezem byly rysy souběžné akutní akalkulózní cholecystitidy a metastazujícího adenokarcinomu. Předpokládáme, že lokální šíření vedlo ke vzniku metastáz a následně akutní cholecystitidy imitující primární adenokarcinom žlučníku a způsobilo diagnostické zmatky.
4. Závěr
Adenokarcinom tlustého střeva metastazující do žlučníku je extrémně vzácný. Pokud je nám známo, jedná se o první případ primárního adenokarcinomu céka s metastázami do žlučníku, který se projevil akutní akalkulózní cholecystitidou.
Konflikty zájmů
Autoři nemají žádný konflikt zájmů, který by museli deklarovat.
Konflikty zájmů
Autoři nemají žádný konflikt zájmů, který by museli deklarovat.