Alai

Hlavními akutními komplikacemi diabetu jsou hyperglykemie a hypoglykemie. Mezi hyperglykemické emergence patří diabetická ketoacidóza, především u pacientů s onemocněním 1. typu, a hyperglykemický hyperosmolární syndrom (HHS), především u pacientů s onemocněním 2. typu. Pokud nejsou tyto stavy léčeny, mohou mít za následek závažné následky a vyžadují naléhavou lékařskou pomoc.

Diabetická ketoacidóza

Diabetická ketoacidóza (DKA) je nejvíce život ohrožující akutní komplikací diabetu a je často prezentujícím projevem diabetu 1. typu. U pacientů se zavedeným onemocněním 1. typu se DKA může vyskytnout při superponovaných akutních infekcích, jako je chřipka, pneumonie nebo gastroenteritida, zejména u pacientů, kteří nedodržují pravidla „sick day“; u pacientů na inzulínových pumpách při technickém přerušení infuze inzulínu; nebo u pacientů, kteří nedodržují pravidla. Noncompliance je obecně problémem u dospívajících a u osob zneužívajících návykové látky. Téměř ve všech případech lze DKA předejít, pokud je pacient dobře poučen, dodržuje monitorování glykémie a chápe potřebu zvýšených dávek inzulinu při zátěži. DKA se může objevit u pacientů s onemocněním 2. typu během závažného zdravotního stresu, například při ohromující infekci nebo infarktu myokardu.

Syndrom DKA ukazuje na hluboký nedostatek inzulinu v kombinaci s nadměrnými cirkulujícími koncentracemi kontraregulačních faktorů, zejména glukagonu. Hlavní projevy DKA – hyperglykémie, ketóza a dehydratace – přímo či nepřímo souvisejí s nedostatkem inzulinu. Nedostatek inzulinu zabraňuje vychytávání glukózy svaly a umožňuje neomezenou jaterní produkci glukózy. Nedostatečné potlačení lipolýzy vede také k nadbytku volných mastných kyselin, které se v játrech přeměňují na ketokyseliny (beta-hydroxybutyrát a acetoacetát). Tyto neměřené anionty vedou k acidóze a nakonec k acidemii, která může zhoršit srdeční funkci. Vzhledem k účinkům renální clearance vede výrazná hyperglykémie a ketonémie k osmotické diuréze se ztrátou vody a elektrolytů. Výsledkem je, že pacient s DKA je často silně objemově zmenšený, s celkovými ztrátami vody v těle v rozmezí 6 až 10 litrů. DKA je klinicky definována hodnotou plazmatické glukózy 250 mg/dl nebo vyšší, pozitivními ketony v séru a/nebo moči, aniontovou mezerou vyšší než 10 až 12, sérovou hladinou bikarbonátu 18 mEq/l nebo nižší a arteriálním pH 7,3 nebo nižším. Opatrná agresivní léčba DKA je rozhodující, aby se předešlo nepříznivým následkům.

Klinický obraz

Pacienti s DKA se obvykle projevují několikadenní polyurií, polydipsií a rozmazaným viděním, které vrcholí nevolností, zvracením, bolestmi břicha, dušností a změněným duševním stavem. Fyzikální vyšetření zahrnuje hluboké, namáhavé dýchání (Kussmaulovo dýchání), ovocný zápach dechu (po acetonu), špatný turgor kůže, tachykardii a hypotenzi. Střevní zvuky obvykle chybí a břicho může být roztroušeně citlivé. Laboratorní nálezy zahrnují výraznou hyperglykémii, metabolickou acidózu s aniontovou mezerou, zvýšené ketony v moči a plazmě a zvýšené hladiny kreatininu a močoviny a dusíku v krvi. Arteriální krevní plyny vykazují acidémii s respirační kompenzací. Koncentrace sodíku v séru je často nízká, což je normální reakce na osmotické změny při těžké hyperglykémii. Při hodnocení osmolárního stavu pacienta je třeba vzít v úvahu „korigovanou“ koncentraci sodíku (přidáním 1,6 mEq sodíku na každých 100 mg/dl glukózy nad normál). Koncentrace draslíku v séru je často vysoká kvůli acidóze, avšak celkové zásoby draslíku v těle jsou obvykle nízké. Důležité je, že sérové hladiny draslíku při korekci acidózy prudce klesají a téměř vždy je nutná suplementace draslíku. Diferenciální diagnóza zahrnuje další příčiny metabolické acidózy, jako je laktátová acidóza, akutní selhání ledvin a alkoholická ketoacidóza. V případě výrazné hyperglykémie je však diagnóza jednoznačná, zejména u pacienta se známým diabetem.

Management

Pacienti s DKA by obecně měli být vedeni na jednotce intenzivní péče. Pokud je DKA mírného stupně, může být pacient zvládnut na všeobecných nemocničních odděleních, pokud je možné podávat intravenózní inzulín a pokud je k dispozici pečlivý ošetřovatelský dohled a častá flebotomie. V nekomplikovaných případech by DKA u pacienta měla být vyřešena do 12 hodin od uvedení do nemocnice a přechod na subkutánní inzulin a přeložení na všeobecné lékařské oddělení by měl být proveden do 24 hodin. Hlavním úsilím při léčbě pacienta s DKA je úprava acidózy, objemového deficitu a hyperglykémie, zajištění stability elektrolytů a identifikace precipitující příčiny. Rychlá normalizace plazmatické koncentrace glukózy není nutná a ve skutečnosti může být škodlivá kvůli účinkům rychlých osmotických změn, zejména pokud jde o edém mozku. Místo toho by se hladina glukózy měla snižovat postupně. Základem léčby jsou intravenózní inzulín a krystaloidní roztoky. První z nich potlačuje lipolýzu, ketogenezi a jaterní produkci glukózy a zvyšuje výdej glukózy do kosterního svalstva. Výsledkem je zastavení ztrát tekutin a elektrolytů močí a zlepšení acidobazického stavu. Stejně důležitá jako inzulin je však intravenózní doplnění objemu, které zlepšuje hyperglykémii a acidózu především zlepšením cirkulačního objemu a průtoku krve ledvinami a snížením kontraregulačních hormonů, zejména katecholaminů. Zpočátku by se mělo úsilí zaměřit na rozšíření intravaskulárního prostoru, optimálně 0,9% chloridem sodným. Protože pacienti s DKA jsou obvykle mladí a jinak zdraví, je agresivní doplňování tekutin bezpečné. Neadekvátní doplnění deficitu tekutin zpožďuje zotavení. Vzhledem k typicky závažnému objemovému deficitu by měly být zpočátku intravenózní tekutiny podávány co nejrychleji, dokud nedojde ke zlepšení klinických příznaků intravaskulární objemové kontrakce. Následně lze rychlost podávání snížit. Po obnovení objemu plazmy je na základě klinických a laboratorních nálezů vhodné podat hypotoničtější roztok (např. 0,45% chlorid sodný), aby mohly být doplněny i ztráty volné vody, převážně z intracelulárního prostoru.

Ideálně by měl být inzulin podáván intravenózně, aby byla zajištěna adekvátní systémová dodávka a aby bylo možné dávku měnit z hodiny na hodinu podle individuálních potřeb pacienta. Zpočátku se doporučuje bolus 0,15 jednotky/kg, po kterém ihned následuje infuze rychlostí 0,1 jednotky/h. Cílem by mělo být snížení glykémie o 50 až 100 mg/dl za hodinu. Jakmile je glykémie v rozmezí 200 mg/dl, je třeba pokračovat v podávání inzulínu, dokud se neodstraní ketony a neuzavře se aniontová mezera. Protože však tento proces může trvat ještě několik hodin, může hladina glukózy klesnout do hypoglykemického rozmezí. V důsledku toho by měly být tekutiny v tomto okamžiku změněny na roztoky obsahující dextrózu. Rychlost infuze inzulinu lze snížit na rychlost potřebnou k potlačení lipolýzy, což je u většiny dospělých 1 až 2 jednotky/h. Přiměřené množství dextrózy (obvykle 5 až 10 g/h) udržuje koncentrace cirkulující glukózy mezi 150 až 200 mg/dl. Jakmile se aniontová mezera uzavře a pacient je připraven jíst, mělo by se přejít na subkutánní injekce inzulinu. V této době se podává směs dlouhodobě a krátkodobě působícího inzulínu, která se překrývá s kapačkou po dobu nejméně jedné hodiny, aby se zajistila dostatečná hladina inzulínu. Příležitostné pacienty s diabetem 2. typu a DKA může být nakonec možné zvládnout pouze perorálními přípravky. Tento management se však obecně nedoporučuje během hospitalizace a místo toho by měl být odložen do ambulantního prostředí.

Korigování acidózy nutně následuje po repleci inzulínu. Vzhledem k tomu, že při poklesu pH pod 7,0 může dojít k srdeční dysfunkci, lze u pacientů s pH nižším než 7,0 uvážlivě použít intravenózní bikarbonát, i když randomizované studie obecně neprokázaly žádný přínos na výsledky. Teoreticky může příliš mnoho bikarbonátu vést k mozkové alkalóze, která může zhoršit respirační kompenzaci systémové acidózy. Kromě toho může při zastavení tvorby ketolátek dojít ke korekční alkalóze. Ještě důležitější je, že velké infuze bikarbonátu mají tendenci snižovat sérové koncentrace draslíku, což může zhoršit možnost vzniku závažné hypokalémie.

Management draslíku je během léčby DKA náročnější. Ačkoli deplece draslíku může být vyšší než 100 mEq, vstupní koncentrace draslíku je zvýšená kvůli systémové acidóze s následným pohybem draslíku z intracelulárního do extracelulárního prostoru. Časté monitorování koncentrace draslíku je proto povinné a agresivní repletace je důležitou součástí péče o pacienty s DKA. Při poklesu hladiny glukózy a normalizaci pH koncentrace draslíku rychle klesá a musí být korigována, aby se zabránilo srdečním dysrytmiím. Všechny intravenózní tekutiny by měly obsahovat nejméně 20 mEq/l draslíku, pokud již hodnota sérového draslíku nepřesahuje 5,0 mEq/l. Jakmile koncentrace draslíku klesne pod 4,0 mEq/L, je nutné podat další draslík buď perorálně, nebo intravenózně. Hladiny fosfátů mohou být během léčby pacienta s DKA také labilní. Zpočátku zvýšené, zejména u pacientů s renální insuficiencí, hladiny fosfátů také výrazně klesají, jakmile dojde k metabolické korekci. Přestože komplikace spojené s hypofosfatémií jsou vzácné a bylo obtížné prokázat jasný přínos rutinního doplňování fosfátů, je vhodné během léčby udržovat normální hladiny fosfátů. K udržení sérové hladiny fosfátů nad 1 mg/dl je třeba zvážit současnou náhradu draslíku i fosfátu intravenózním fosfátem draselným.

Mozkový edém je vzácná, ale život ohrožující komplikace DKA a její léčby, vyskytující se především u dětí a dospívajících. Mezi projevy patří bolest hlavy a změněná úroveň vědomí s následným neurologickým zhoršením několik hodin po zahájení léčby. Diagnóza musí být podezřelá včas a musí být léčena manitolem a mechanickou ventilací se snížením Paco2 ke snížení intrakraniálního tlaku. Mezi další komplikace DKA patří infarkt myokardu, cévní mozková příhoda, syndrom akutní respirační tísně, hluboká žilní trombóza/plicní embolie a srdeční dysrytmie včetně komorové tachykardie. Vyhodnocení a léčba pacientů s DKA musí zahrnovat také podrobné pátrání po precipitující příčině, jako je infekce nebo infarkt myokardu.

Hyperglykemický hyperosmolární syndrom

Hyperglykemický hyperosmolární syndrom (HHS), který se vyskytuje u pacientů s diabetem 2. typu, je definován osmolaritou plazmy vyšší než 320 mOsm/l a hladinou glukózy v plazmě vyšší než 600 mg/dl, ale normální hladinou bikarbonátu, normálním pH a bez významných známek ketózy. Diagnóza se zvažuje u každého staršího pacienta se změněným mentálním stavem a dehydratací, zejména pokud je již stanovena diagnóza diabetu. Vzácně může být HHS příznakem u nově diagnostikovaného pacienta. U mnoha pacientů dochází k překrývání hyperglykemických syndromů s rysy HHS i DKA, jako je těžká hyperosmolarita, ale také mírná acidóza. Absence významné acidózy činí léčbu HHS poněkud jednodušší než léčbu DKA. Nicméně hlubší objemová deplece a vyšší věk obvykle postižených pacientů, u nichž je pravděpodobnější, že mají základní cévní onemocnění, činí možné komplikace závažnějšími. Kromě toho mají pacienti s HHS obvykle identifikovatelné precipitující faktory, jako je závažná infekce, infarkt myokardu nebo nová renální insuficience, které mohou komplikovat léčbu. HHS je běžná u oslabených pacientů ze zařízení s chronickou péčí, kteří zpočátku onemocní a kvůli necitlivým ztrátám a možná abnormálnímu mechanismu žízně se u nich rozvíjí zhoršující se hyperosmolarita a objemová kontrakce. Protiregulační faktory v reakci na to vedou k hyperglykémii, která zase vede k větším ztrátám tekutin. Nakonec klesá clearance glukózy ledvinami, což vede k extrémní hyperglykémii a hyperosmolaritě. V důsledku škodlivých účinků hyperosmolarity na mozkové funkce může dojít ke kómatu.

Léčba HHS je zaměřena především na identifikaci základního onemocnění, které predisponovalo k hyperglykémii, a na obnovení výrazně zmenšeného plazmatického objemu. Následně a pomaleji je třeba korigovat deficit intracelulární tekutiny, který je značný. Typ intravenózního roztoku a rychlost infuze závisí na stupni hyperosmolality a rozsahu deplece intravaskulárního objemu. K rychlému doplnění extracelulárního prostoru se obvykle nejprve volí normální fyziologický roztok, který je u těchto pacientů již typicky hypotonický. Pokud je pacient hypotenzní, měly by být tekutiny k obnovení plazmatického objemu podány co nejrychleji a nejlépe tolerovány. Po obnovení krevního tlaku a zavedení výdeje moči je třeba zpomalit rychlost a použít skutečně hypotonické roztoky, jako je 0,45% chlorid sodný. Celkový deficit vody v těle lze vypočítat pomocí standardních vzorců, přičemž cílem je nahradit polovinu deficitu během prvních 24 hodin a zbytek během následujících dvou až tří dnů. Do těchto výpočtů by měly být zahrnuty průběžné necitlivé ztráty. Protože pacienti s HHS jsou obvykle starší a náchylní ke kardiovaskulárním poruchám, je třeba pečlivě sledovat stav plic a oxygenace. Příležitostně může být nutné monitorování centrálního žilního tlaku.

Insulin snižuje hladinu glukózy, ale měl by být podáván až po zahájení plazmatické expanze. Pokud je inzulin podán před expanzí plazmy, teoreticky může pohyb glukózy do buněk dále snížit cirkulující objem a ohrozit mozkovou a koronární perfuzi. Upřednostňuje se intravenózní podání inzulinu s počátečním bolusem 0,1 jednotky/kg a rychlostí 0,1 jednotky/h. Měly by být monitorovány elektrolyty, zejména draslík, protože jeho koncentrace může klesat s obnovením výdeje moči a zlepšením funkce ledvin. Korekce hypokalémie by měla být agresivní, s udržováním sérového draslíku na hodnotě 4 mEq/l nebo vyšší. Případná přítomná mírná metabolická acidóza nevyžaduje léčbu bikarbonáty, protože normalizace cirkulujícího objemu tuto poruchu rychle upraví. Jakmile hladina plazmatické glukózy klesne na méně než 200 mg/dl a pokud pacient přijímá potravu, měly by subkutánní injekce inzulinu nahradit intravenózní inzulin. Mentální stav u pacientů s HHS se může opozdit za úpravou osmolarity, ale obvykle dojde k úplnému zotavení, pokud nedošlo také k mozkovému ischemickému inzultu.

Hypoglykémie

Hypoglykémie u diabetických pacientů (plazmatická koncentrace glukózy nižší než 60 mg/dl) vzniká z důvodu nadměrné dodávky inzulínu pro potřeby pacienta v daném okamžiku. Nejčastěji se hypoglykémie vyskytuje u pacientů léčených inzulínovými injekcemi, ale může se vyskytnout i u pacientů léčených inzulínovými sekretagogy, jako jsou například sulfonylurey. Zpočátku se objevují hyperadrenergní příznaky, jako je diaforéza, tachykardie, úzkost a třes. Při poklesu hladiny glukózy v krvi na méně než 40 až 50 mg/dl se rozvíjejí neuroglykopenické příznaky, jako je změna osobnosti, porucha kognitivních funkcí, ztráta vědomí a záchvaty. V závažných případech může dojít ke kómatu a nevratnému poškození mozku. K hypoglykémii obvykle dochází v souvislosti s vynecháním jídla, nadměrným cvičením, užíváním alkoholu nebo nadměrným dávkováním inzulínu. Pokud si pacient zachová vědomí, lze příznaky rychle zvrátit požitím rychle vstřebatelných sacharidů, jako jsou potraviny obsahující glukózu nebo sacharózu. Pokud je pacient v bezvědomí nebo z jiného důvodu není schopen polykat, je nutná intravenózní infuze dextrózy nebo intramuskulární injekce glukagonu. Identifikace precipitujících faktorů je důležitá pro prevenci budoucích epizod. Podle toho by měl být upraven antidiabetický režim. Hypoglykémie zůstává nejdůležitější překážkou dosažení těsné kontroly glykémie u pacientů léčených inzulinem.

.