Alai

Monokulární ztráta zraku

Monokulární ztráta zraku představuje ideální testovací situaci, protože pro pacienta je obtížné oddělit, co vidí každé oko zvlášť (Bruce a Newman, 2010; Newman a Biousse, 2014). Skutečně monokulární pacienti se stále mohou snadno orientovat v novém prostředí, pokud je užitečné vidění na nepostiženém oku. U pacienta s NOVL, který si stěžuje na monokulární ztrátu zraku, má však pozorování svou roli. Tito pacienti se například mohou pokusit během vyšetření zavřít jedno oko, aby simulovali své stížnosti na monokulární ztrátu zraku (Bruce a Newman, 2010; Newman a Biousse, 2014). Nápomocné může být zalepení zdravého oka (přelepenou náplastí) pacienta s předpokládanou hlubokou monokulární ztrátou zraku a pozorování pacientova chování během rozhovoru. Úspěch mnoha testů, které budou představeny ve zbytku této kapitoly, částečně závisí na schopnosti vyšetřujícího použít obratnost rukou, vhodné žertování a zavádějící vtipkování, podobně jako iluzionista zavádí publikum pohyby rukou nebo těla nebo odvádí jeho pozornost obratným poutavým vtipkováním (Bruce a Newman, 2010; Newman a Biousse, 2014).

Podobně může pomoci odhalit pacienta s NOVL používání brýlí s barevnými skly (jedno zelené a jedno červené sklo) nebo brýlí se skly, která jsou polarizována v různých směrech. Použití speciálně navržených očních tabulek se střídavě zelenými a červenými písmeny v prvním případě nebo s polarizovanými písmeny v druhém případě může vyšetřujícímu umožnit testovat vidění na každém oku zvlášť bez vědomí pacienta (Levy a Glick, 1974; Bruce a Newman, 2010; Newman a Biousse, 2014). V případě použití barevných čoček bude pacient schopen vidět červená písmena pouze přes červenou čočku a zelená písmena přes zelenou čočku. Podobně polarizační čočky propouštějí pouze světlo, které se promítá ve stejné ose jako čočky, a žádné světlo neuvidí, pokud je osa světla vzdálená 90° od osy polarizace čoček.

Testování stereopse a/nebo použití brýlí s barevnými čočkami nebo polarizačních čoček jsou u pacienta s NOVL, který udává zhoršené vidění pouze na jedno oko, výbornou volbou, protože fungují na principech, které naši pacienti obvykle neznají. Umožňují pacientovi mít obě oči otevřené, a přitom vlastně testovat každé oko zvlášť, aniž by se změnilo/manipulovalo vidění na „lépe vidícím“ oku, jsou kvantifikovatelné a mohou být přesně replikovány mezi vyšetřujícími.

Nově navržená kapesní oční karta, vyvinutá pro použití u pacientů s podezřením na NOVL, obsahuje objekty postupně se zmenšující velikosti, ale minimální zraková ostrost potřebná k vidění největších objektů na kartě je stejná jako zraková ostrost potřebná k vidění nejmenších objektů. Pacienti s organickou ztrátou zraku jsou schopni identifikovat všechny předměty na kartě, zatímco pacienti s NOVL mají tendenci identifikovat pouze větší předměty (Mojon a Flueckiger, 2002; Pula, 2012).

Jiným kvantifikovatelným testem pro určení vidění na údajně hůře vidícím oku je zamlžení (přidání středně vysoké plusové čočky před) „lépe vidícího“ oka, čímž se efektivně sníží vidění na tomto oku. Nejlepší vidění získané od pacienta se pak bude rovnat vidění z nezamlženého, „špatného“ oka (Miller, 1973; Kramer a kol., 1979; Smith a kol., 1983; Keltner a kol., 1985; Thompson, 1985; Bienfang a Kurtz, 1998). Ačkoli zamlžení obvykle vyžaduje použití foropteru, specializovaného zařízení používaného k refrakci v oftalmologických ordinacích, má stejný účinek i podržení volné čočky před pacientem. Alternativně lze zamlžovací brýle vyrobit z volně prodejných brýlí na čtení, kdy se jedna čočka brýlí na čtení se středně vysokou refrakční silou (např. + 3,50 D) odstraní a nahradí se buď čočkou s nízkou refrakční silou (např. + 0,25 D), nebo čočkou bez refrakční síly (plano). Tyto brýle pak lze pacientovi nasadit a získat tak kvantifikovatelnou míru vidění daného oka. Výhodou těchto testů je nejen možnost vyvrátit dysfunkci dotčeného oka, ale také kvantifikovatelně prokázat stupeň funkce tohoto oka, což vyšetřujícímu umožňuje diagnostikovat NOVL.

Existují i méně kvantitativní manévry, jako je prizmatický test nebo test binokulárního zorného pole. Při prizmatickém testu je pacientovi předložen předmět, např. písmeno na oční mapě, a každé oko je postupně zakryto. Objekt vybraný pro test by měl být největší objekt, který pacient uvádí, že je schopen vidět „dobrým“ okem, ale není schopen vidět „špatným“ okem. Nad „dobré“ oko se vertikálně umístí hranol (např. 4-D hranol) a pacient je dotázán, zda vidí dva objekty (Bienfang a Kurtz, 1998; Golnik et al., 2004; Chen et al., 2007; Bruce a Newman, 2010; Pula, 2012; Newman a Biousse, 2014). Pokud pacient vidí dva předměty, pak vyšetřující prokázal užitečné vidění na „špatném“ oku. Skutečně monokulární pacient by při prizmatickém testu nikdy neviděl dva předměty.

Varianta tohoto testu spočívá v okluzi „špatného“ oka a rozříznutí zrakové osy „dobrého“ oka prizmatem, což vyvolá monokulární diplopii na „dobrém“ oku. Pacient je poté požádán, aby otevřel „špatné“ oko, a hranol je rychle posunut tak, aby zcela zakryl „dobré“ oko (v ideálním případě, aniž by si pacient uvědomil, že byl hranol posunut). U pacientů s extrémně špatným viděním na jedno oko nebude diplopie přítomna. Pacient s NOVL však bude přesto tvrdit, že diplopii má (Incesu, 2013). Jedná se o užitečnou variantu prizmatického testu, která však vyžaduje určitou obratnost a kterou může bystrý pacient s NOVL odhalit. Ačkoli jsou tyto testy užitečnými dovednostmi, jedním z předpokladů je, že „špatné“ oko musí mít hluboce horší vidění než „dobré“ oko. Tyto testy nejsou užitečné pro pacienty, kteří si stěžují na jemnou ztrátu zraku na jednom oku.

U pacientů, kteří tvrdí, že na jednom oku vidí hůře než 20/400, lze k posouzení zraku na „špatném“ oku použít bubínek optokinetického nystagmu (OKN). Po zakrytí „dobrého“ oka se bubínek OKN otáčí před pacientem. Přítomnost příslušné rychlé a pomalé fáze nystagmu v reakci na bubínek OKN na „špatném“ oku prokazuje zrakovou ostrost alespoň 20/200 (Weller a Wiedemann, 1989; Bienfang a Kurtz, 1998; Bruce a Newman, 2010; Newman a Biousse, 2014).

Binokulární test zorného pole, další test, který se nejlépe využívá u pacientů stěžujících si na hlubokou monokulární ztrátu zraku, funguje tak, že mapuje fyziologickou slepou skvrnu při formálním vyšetření zorného pole. Při otevřených obou očích by fyziologická slepá skvrna neměla být na zobrazení zorného pole patrná. Pokud má však jedno oko hlubokou ztrátu zraku, bude slepá skvrna přítomna i při obou otevřených očích. Upozornění spočívá v tom, že mapování slepé skvrny i s jedním okem zavřeným vyžaduje, aby měl pacient po celou dobu testu dobrou fixaci na určený cíl. Pokud pacient není schopen fixovat cíl, pak slepá skvrna nebude zmapována ani u osoby s dobrou zrakovou ostrostí (Bruce a Newman, 2010; Newman a Biousse, 2014).

Testování zornicových reakcí je u pacientů s monokulární ztrátou zraku nezbytné. Absence relativního aferentního pupilárního defektu (RAPD nebo Marcus Gunn pupil) předpokládá fungování zrakového systému od sítnice až po optické chiasma. Oční onemocnění zodpovědná za hlubokou ztrátu zraku jsou při vyšetření zřejmá. Pokud je oční vyšetření normální, hluboká monokulární ztráta zraku naznačuje optickou neuropatii a RAPD by měla být zřejmá. Okultní poruchy sítnice se v této situaci nesmí přehlédnout. Za optickým chiasmem, až po úroveň laterálního genikulárního tělesa, vyvolá léze optického traktu jemnou kontralaterální RAPD (Bruce a Newman, 2010; Newman a Biousse, 2014).

Testy popsané v následující části o binokulární ztrátě zraku lze použít i u pacientů s monokulární ztrátou zraku; u pacientů s monokulární ztrátou zraku však musí být „dobré“ oko okludováno, aby se prokázalo užitečné vidění na „špatném“ oku. Bystří pacienti s NOVL mohou přizpůsobit své odpovědi testovanému oku. K získání spolehlivého vyšetření v těchto situacích je někdy zapotřebí opatrné klamání a šikovnost rukou.