Abstrakt
Mužský karcinom prsu (MBC) je vzácné onemocnění a tvoří méně než 1 % všech případů karcinomu prsu. Ačkoli se MBC nejčastěji projevuje hmatným útvarem, nerozpoznání významu dalších příznaků může vést k opožděné diagnóze. Výtok z bradavek (ND) je u mužů vzácným příznakem, který však může předznamenávat základní maligní onemocnění. Uvádíme dva případy (MBC) s ND a zdůrazňujeme význam tohoto klinického příznaku pro podezření na základní malignitu a možnost včasné diagnózy. Diskutujeme také klinický význam ND u mužů ve vztahu k současné literatuře.
1. Úvod
Karcinom prsu u mužů (MBC) je vzácné onemocnění, které představuje méně než 1 % všech karcinomů prsu . V zemích střední Afriky je podíl případů MBC mnohem vyšší, ale důvody této geografické odlišnosti jsou nejasné . Zdá se, že výskyt rakoviny prsu u mužů i žen stoupá . I když tento trend může jednoduše odrážet prodlužující se délku života, je pravděpodobné, že existují i jiná vysvětlení . Průměrný věk při stanovení diagnózy MBC je 68 let, což je více než typický věk při stanovení diagnózy karcinomu prsu u žen, který je v průměru 58 let. Kromě toho má MBC unimodální věkové rozložení na rozdíl od karcinomu prsu žen, který má bimodální vrchol ve věku 52 a 71 let . To nemusí být nutně způsobeno biologickou příčinou, ale pravděpodobně to souvisí s nástupem screeningu prsu u žen ve věku 50 let.
Literatura o MBC je vzhledem k jeho vzácnosti omezená a léčba je z velké části založena na údajích z údajů o karcinomu prsu žen. MBC však není úplně stejný jako karcinom prsu u žen . Ačkoli se většina případů projevuje jako hmatná masa, je nutné si uvědomit i další příznaky a symptomy MBC, aby bylo možné onemocnění potenciálně odhalit v časnějším stadiu, což by pacientce přineslo benefit v podobě přežití . Jedním z takových příznaků základní MBC je výtok z bradavky (ND). Údaje o ND u mužů jsou však v současné literatuře velmi omezené. Představujeme dva případy MBC s ND a diskutujeme o klinickém významu tohoto příznaku u mužů.
2. Kazuistika
(1) Zdravý 87letý muž se dostavil s tříměsíční anamnézou spontánního, čirého, levostranného ND. V rodinné anamnéze byl významný výskyt karcinomu prsu u tety z matčiny strany a u dvou sester na počátku 60. let. Při vyšetření měl pevný, 2 cm velký útvar v horním zevním kvadrantu levého prsu. Nebyla zjištěna žádná kožní ulcerace ani tethering, bradavka nebyla vtažena a nebyly zjištěny žádné zvětšené axilární lymfatické uzliny. Výtok vycházel ze středu bradavky a klinicky nebylo možné říci, zda se jedná o uniduktální výtok. Výtok byl odeslán na cytologické vyšetření a byla rovněž provedena jádrová biopsie útvaru. Cytologie z bradavky byla neprůkazná, bez průkazu epiteliálních buněk, ale core biopsie bulky odhalila přítomnost invazivního adenokarcinomu.
Po poradenství pacientka podstoupila mastektomii a biopsii axilární sentinelové uzliny (SLNB). Histologie prokázala invazivní papilární karcinom 2. stupně o maximálním rozměru 19 mm s jasnými okraji. Nebyla zjištěna žádná lymfovaskulární invaze a jedna SLNB byla negativní na metastatický nádor. Imunohistochemie prokázala, že nádor byl silně pozitivní na estrogenový receptor (ER) bez nadměrné amplifikace HER2. Pacientka se po operaci dobře zotavila a podstoupila adjuvantní endokrinní léčbu tamoxifenem. Vzhledem k silné rodinné anamnéze mu bylo nabídnuto genetické poradenství, které však odmítl a zůstal v pořádku i 2 roky po operaci.
(2) Sedmasedmdesátiletý pán se dostavil s krvavou ND a bulkou v levém prsu po dobu 6 týdnů. V anamnéze neměl žádné trauma ani žádnou pozoruhodnou rodinnou anamnézu. Při vyšetření se pod areolou nacházel provazcovitý útvar zasahující do horního zevního kvadrantu levého prsu, bez abnormalit kůže nebo bradavky. Pacientka podstoupila mamografické a ultrazvukové vyšetření, které vysoce nasvědčovalo tomu, že se jedná o zhoubný útvar. Cytologie ND odhalila atypické epiteliální buňky. Core biopsie útvaru odhalila přítomnost invazivního adenokarcinomu. Pacientka byla léčena mastektomií a SLNB. Histologie odhalila invazivní duktální karcinom 2. stupně s jasnými okraji a bez přítomnosti lymfovaskulární invaze. Při SLNB byla odebrána jedna uzlina, která byla negativní na metastatický karcinom. Imunohistochemie prokázala, že nádor byl ER pozitivní. Byl mu předepsán adjuvantní tamoxifen a 4 roky po operaci zůstal v pořádku.
3. Diskuse
MBC je často diagnostikován v pozdějším stadiu než u žen, přičemž u více než 40 % mužů se vyskytuje onemocnění ve stadiu III nebo IV . Publikované série také shodně uvádějí dlouhé mediány časových intervalů mezi nástupem příznaků a diagnózou MBC . Delší trvání příznaků a pokročilé stadium při prezentaci je důležité, protože koreluje se zkráceným přežitím . Opoždění v diagnostice MBC je pravděpodobně důsledkem nedostatečného povědomí o riziku MBC a o příznacích a symptomech, které mohou indikovat základní maligní onemocnění . Ačkoli typickým projevem MBC je u 75 % pacientek nebolestivá, pevná, retroareolární bulka v prsu, je důležité rozpoznat další méně zjevné příznaky a symptomy MBC, včetně vtažení bradavky, ulcerace, Pagetovy choroby bradavky, axilární lymfadenopatie, bolesti prsu a ND .
Samotná ND je u mužů neobvyklým příznakem a publikované údaje jsou omezené. Morrogh a King z Memorial Sloane Kettering Centre v New Yorku uvádějí jedinou významnou sérii pacientů s MBC, u nichž se vyskytla ND . Zjistili, že mezi 430 pacienty, kteří se na jejich pracoviště dostavili s ND v průběhu 10 let, byla pouze 3 % mužů. Nicméně 57 % těchto mužů s ND mělo základní maligní onemocnění. To je v kontrastu s ženskou populací, u které mělo pouze 16 % pacientů s ND základní malignitu. Jiné menší studie zabývající se přítomností ND v souvislosti s hmatným útvarem zjistily výskyt rakoviny v rozmezí 15-75 % . Ačkoli je tedy ND mužského prsu neobvyklá, vyžaduje podrobné vyhodnocení vzhledem k jejímu silnému spojení se základní malignitou.
Morrogh a King rovněž zjistili významné zpoždění v prezentaci u mužů, kteří se prezentují s ND, ve srovnání s těmi, kteří se prezentují s hmatnou masou. Medián časového intervalu mezi nástupem příznaků a stanovením diagnózy byl 16 týdnů u pacientů, kteří se dostavili s ND, a 3 týdny u těch, kteří se dostavili s hmatnou masou, což zvyšuje možnost, že pokud by tato skupina rozpoznala význam ND, mohla se dostavit dříve .
U mužů, kteří se dostaví s ND, se diagnostický postup řídí stejnými zásadami jako u karcinomu prsu u žen, který je založen na trojím posouzení. Klinické podezření na malignitu je potvrzeno klinickým vyšetřením. Přibližně polovina mužů s primární prezentací ND má základní hmatnou masu . Další vyšetření, jako je mamografie a cílený ultrazvuk, mohou pomoci při stanovení diagnózy. Definitivní diagnóza však závisí na patologickém posouzení buď pomocí cytologie bradavkové tekutiny, aspirační cytologie tenkou jehlou, nebo core biopsie útvaru.
Použití cytologie bradavkové tekutiny k rozlišení pacientek s karcinomem a pacientek s benigní ND je předmětem neustálých diskusí. Současné údaje naznačují, že cytologické vyšetření ND je užitečné pouze v případě, že je pozitivní, a může mít až 50% míru falešné negativity pro rakovinu . U našich dvou pacientek byla u obou provedena cytologie ND, přičemž u jedné z nich cytologie odhalila podezřelé maligní epiteliální buňky. Ačkoli existují kazuistiky popisující diagnózu MBC pouze na základě cytologie bradavek , celková klinická užitečnost tohoto vyšetření je sporná.
Ačkoli vysoký podíl pacientů mužského pohlaví s ND bude mít základní maligní onemocnění, přibližně 43 % pacientů má benigní příčinu ND . V literatuře byla popsána řada benigních příčin ND u mužů . Ektázie vývodů je benigní rozšíření a zkrácení terminálních vývodů do 3 cm od bradavky. Jedná se o častou příčinu ND u žen, jejíž výskyt se zvyšuje s věkem, ale u mužského prsu je vzácná. Tedeschi a McCarthy popsali první případ u muže v roce 1974, od té doby bylo v literatuře popsáno jen několik případů . Nedávno byla hlášena ektázie kanálků u muže v souvislosti s infekcí virem lidského imunodeficitu a Bechetovou chorobou, což naznačuje možnou odpovědnost imunitního mechanismu . Papilomy jsou charakterizovány tvorbou epitelových předělů, které mají jak luminální epitelovou, tak vnější myoepitelovou buněčnou vrstvu podporovanou fibrovaskulárním jádrem. Epitelová složka může podléhat spektru morfologických změn od metaplazie přes hyperplazii až po atypickou intraduktální hyperplazii a karcinom in situ. Papilomy jsou opět časté v ženské populaci a jsou nejčastější příčinou krvavých ND, ale v literatuře bylo popsáno pouze několik případů vyskytujících se u mužů . Nejnověji byly zaznamenány dva případy intracystického papilomu způsobujícího ND u mužů dlouhodobě léčených fenothiaziny pro schizofrenii a zvýšenou hladinu prolaktinu . Mezi další vzácnější příčiny benigních ND u mužů patří fibrocystické změny, gynekomastie a různé druhy kožních adnexálních nádorů vznikajících v prsní tkáni .
Závěrem lze říci, že ND u mužů jsou vzácné, ale pokud jsou přítomny, nesou s sebou vysokou pravděpodobnost základní malignity. Při absenci screeningové mamografie se při odhalování ND spoléháme na přítomnost klinických příznaků. Prognóza je do značné míry určena stadiem v době diagnózy; jakékoli zpoždění v prezentaci nebo diagnóze tedy může zkrátit přežití. Rozpoznáním nenápadných klinických příznaků časného onemocnění, jako je ND, se může naskytnout příležitost ke zlepšení výsledků u pacientů mužského pohlaví. Lékařům i pacientům je proto třeba zdůraznit větší povědomí o významu ND jako důležitého příznaku u mužů.