Alai

Zpočátku byly diagnostické aplikace ultrazvuku omezené kvůli špatnému rozlišení a nedostatečné schopnosti zobrazování v reálném čase.3 V následujících letech začali fyziatři vést lékařskou komunitu s využitím terapeutických ultrazvukových technik.4 V 80. letech 20. století se s využitím ultrazvukového zobrazování v reálném čase a podrobného anatomického zobrazování stal diagnostický muskuloskeletální ultrazvuk schopným plně vyhodnotit muskuloskeletální systém. Se snížením nákladů na vybavení a zlepšením rozlišení se tato oblast rozšířila do různých klinických postupů, které diagnostikují a léčí muskuloskeletální poruchy. Mnoho praktických lékařů nyní zařadilo diagnostický ultrazvuk k diagnostice patologie šlach, nervů, vazů, kloubních poruch a následně k využití při provádění terapeutických zákroků pomocí ultrazvukových naváděcích technik.

Základní pojmy muskuloskeletálního ultrazvuku

Muskuloskeletální ultrazvuk zahrnuje použití vysokofrekvenčních zvukových vln (3-17 MHz) k zobrazení měkkých tkání a kostěných struktur v těle za účelem diagnostiky patologie nebo vedení intervenčních postupů v reálném čase. Pomocí skenování s vysokým rozlišením se vytvářejí podrobné anatomické obrazy šlach, nervů, vazů, kloubních pouzder, svalů a dalších struktur v těle. Praktičtí lékaři mohou nyní používat ultrazvukové navádění k diagnostice šlach, částečných nebo úplných trhlin šlach, nervových úponů, natažení svalů, podvrtnutí vazů a kloubních výpotků – a také k navádění intervenčních postupů v reálném čase pro léčebné modality.

Několik základních pojmů používaných v ultrazvukovém lexikonu:5,6

Echotextura označuje hrubost nebo nehomogenitu objektu.

Echogenita označuje schopnost tkáně odrážet ultrazvukové vlny zpět ke snímači a vytvářet echo. Čím vyšší je echogenita tkání, tím jasněji se jeví na ultrazvukovém zobrazení.

Hyperechogenní struktury jsou na konvenčním USG zobrazení viditelné jako jasnější ve srovnání s okolními strukturami v důsledku vyšší odrazivosti USG paprsku.

Isoechogenní zájmové struktury jsou na konvenčním US zobrazení vidět stejně jasné jako okolní struktury v důsledku podobné odrazivosti US paprsku.

Hypoechogenní struktury jsou na konvenčním US zobrazení vidět tmavší vzhledem k okolním strukturám v důsledku menšího odrazu US paprsku.

Anechogenní struktury, které nemají vnitřní reflektory, neodrážejí US paprsek ke snímači a při zobrazování jsou vidět jako homogenně černé.

Podélná struktura se zobrazuje podél dlouhé osy.

Příčná struktura se zobrazuje kolmo na dlouhou osu.

Stínování je relativní nedostatek ozvěn hluboko v echogenní struktuře v důsledku útlumu ultrazvukového paprsku (např, do velkých kalcifikací, kostí, plynu, kovu).

Postranní akustické zesílení je jasnější vzhled tkání hluboko v oblasti, kde je málo silných reflektorů, které by tlumily zvukový paprsek (např. jednoduchá tekutina je anechogenní, protože zde nejsou žádné vnitřní reflektory, které by vytvářely ozvěny). Zvukový paprsek, který prochází tekutinou, je tedy silnější, než když je ve stejné hloubce v měkké tkáni.

Anizotropie je efekt toho, že se paprsek neodráží zpět ke snímači, když sonda není kolmá k hodnocené struktuře (např, šikmý paprsek na kosti by vytvořil anechogenní artefakt, protože paprsek se odráží pod úhlem dopadu od snímače).

Výhody ultrazvukového zobrazování

Muskuloskeletální ultrazvuk poskytuje několik výrazných výhod ve srovnání se základní radiografií (rentgenem), počítačovou tomografií (CT) a magnetickou rezonancí (MRI) – zejména při cílených muskuloskeletálních a neurologických vyšetřeních.1,7 Ultrazvuk je praktické, dynamické a interaktivní vyšetření, které lékaři umožňuje používat zobrazení měkkých tkání s vysokým rozlišením v reálném čase. Usnadňuje také dynamické vyšetření anatomických struktur při interakci s pacientem během provádění zobrazovací studie. US zobrazení je minimálně ovlivněno kovovými artefakty (např. kochleárními implantáty, hardwarem nebo kardiostimulátory) a lze jej použít i u některých pacientů, kteří jsou kontraindikováni pro zobrazení magnetickou rezonancí (např. klaustrofobičtí nebo obézní pacienti). US zobrazení usnadňuje možnost vedení minimálně invazivních intervenčních zákroků (např. intraartikulárních injekcí a aspirací). Umožňuje také rychlé vyšetření kontralaterální končetiny pro srovnávací studie. Zřejmé výhody US – jako je přenosnost, relativně nízká cena ve srovnání s jinými zobrazovacími metodami, absence rizika ozáření a žádné známé kontraindikace – jsou dobrým důvodem pro zvážení použití této modality.

Nevýhody ultrazvuku

Praktici si však musí uvědomit i několik významných nevýhod muskuloskeletálního ultrazvuku.1,7 Jeho nejdůležitější omezení spočívají v omezeném zorném poli a omezené penetraci, což může vést k neúplnému zhodnocení kostní a kloubní anatomie. Přesto ultrazvuk poskytuje velmi kvalitní obraz relativně malé oblasti, takže kliničtí lékaři by měli USG používat k potvrzení nebo charakterizaci patologických změn v rámci vymezené oblasti těla. Z hlediska vybavení je muskuloskeletální ultrazvukové studium rovněž omezeno proměnlivou kvalitou a různou cenou US vybavení. Z hlediska operátora/vyšetřovatele je muskuloskeletální ultrazvukové studium omezeno úrovní dovedností vyšetřujícího, chybějící vzdělávací infrastrukturou a dosud chybějícím certifikačním nebo akreditačním procesem v této rané fázi muskuloskeletálního zobrazování.

„Ultrazvuk je praktické, dynamické a interaktivní vyšetření, které umožňuje lékaři používat v reálném čase zobrazení měkkých tkání s vysokým rozlišením. Usnadňuje také dynamické vyšetření anatomických struktur při interakci s pacientem během provádění zobrazovací studie.“

Utrazvukové zařízení

Nízká až střední frekvence (5-2 MHz) měniče se zakřiveným polem usnadňuje vyšetření hlubších tkání (např. kyčelní/gluteální oblasti).1,5-7 Pro generování ultrazvukových vln generuje přístroj elektrický proud do krystalů uvnitř měniče, které následně vibrují. Vibrující krystaly generují sinusovou zvukovou vlnu, což je forma mechanické energie. Transformaci elektrické energie na mechanickou – známou jako piezoelektřina – lze vyjádřit pomocí frekvence, vlnové délky, amplitudy a rychlosti šíření. Pomocí ultrazvukového spojovacího gelu se zvukové vlny šíří do těla, dokud nenarazí na akustické rozhraní, které vlnu odráží. Odražená zvuková vlna je detekována snímačem pomocí „reverzního piezoelektrického efektu“, který transformuje mechanickou vlnu zvukové energie na elektrické signály ke zpracování. Střídavým generováním a zaznamenáváním amplitudy a doby dráhy zvukových paprsků (známé také jako „pulzní ultrazvuk“) může ultrazvukový přístroj pomocí sofistikovaného počítačového softwaru generovat černobílý, dvourozměrný obraz části těla. Akustické rozhraní, které odráží velké množství zvukové energie, se na monitoru zobrazí světlejší ve srovnání s méně reflexními rozhraními, která se zobrazí tmavší. Například na rozhraní mezi kostí a svalem se odráží velké množství zvukové energie, v důsledku čehož se kost na obrazovce monitoru jeví jako světlá (nebo bílá). Nejdůležitější je pochopit, že všechny ultrazvukové obrazy nejsou založeny na absolutních materiálových vlastnostech tkáně, ale spíše na relativních materiálových vlastnostech této tkáně ve srovnání se sousedními studovanými nebo prohlíženými oblastmi.

Diagnostické aplikace v muskuloskeletálním ultrazvuku

Ultrazvukové skenování vytváří dvourozměrný pohled na trojrozměrnou strukturu. Schopnost obratně manipulovat se snímačem pomocí specifických pohybů (posunutí, naklonění, otočení a pohyb patou) zajišťuje úplné vyšetření cílových struktur. Snímačem je třeba pohybovat v celém rozsahu struktury, aby bylo skenování úplné a nedošlo k chybám z opomenutí. Anizotropie je hlavním úskalím nezkušených lékařů; konkrétně tehdy, když se jinak normální, hladká struktura jeví na US snímku „tmavá“, protože paprsek se nesetkal se strukturou kolmo k rovině struktury.1,5-8 Paprsek, který se setká se šlachou kolmo k povrchu, se odrazí dozadu a směrem ke snímači, zatímco paprsek, který se setká s povrchem pod jakýmkoli úhlem, se odrazí šikmo a směrem od snímače. V prvním případě se šlacha jeví jako světlá (hyperechogenní), zatímco v druhém případě se šlacha jeví jako arteficiálně tmavá (hypoechogenní). Během muskuloskeletálního vyšetření by se měl vyšetřující vyhnout anizotropii neustálou manipulací se snímačem, aby směřoval generovaný paprsek kolmo k cílové struktuře. Se zkušenostmi si lékař osvojí skenovací dovednosti pro optimalizaci obrazu a manipulace se snímačem (posouvání a otáčení) se stane automatickou a bezproblémovou. Pro usnadnění procesu učení zavedli výrobci ultrazvuku předvolby pro různé muskuloskeletální aplikace.

Skenovací dovednosti zahrnují několik klíčových kroků v procesu adekvátního muskuloskeletálního ultrazvukového hodnocení.1,5-9 Nejprve musí vyšetřující zvolit vhodný převodník pro vyšetřovanou oblast a dále je určen hloubkou cílové oblasti (tj. inverzní vztah mezi frekvencí a hloubkou průniku). Za druhé se na snímač umístí ultrazvukový gel, který se aplikuje na kůži, a musí se optimalizovat nastavení kontroly hloubky na konzole. Zatřetí se upraví poloha ohniskové zóny (tj. nejužšího bodu paprsku představujícího oblast s nejlepším laterálním rozlišením) tak, aby se ohnisková zóna nacházela ve stejné délce a poloze jako cílová struktura. Za čtvrté, po volbě počtu a umístění ohniskové zóny musí odborník nastavit celkové zesílení, aby byla zajištěna optimální vizualizace cílové oblasti. Nakonec musí lékař nastavit kompenzaci hloubkového zisku (tj. kompenzaci časového zisku), aby korigoval normální útlum zvukových vln, ke kterému dochází při jejich šíření tělesnými tkáněmi. Útlum vede ke snížení akustické energie a zvyšuje se v závislosti na hloubce a frekvenci. Zvládnutí těchto skenovacích dovedností na klinice vyžaduje odhodlání, školení a mnoho hodin praxe.

Základy muskuloskeletální ultrazvukové anatomie

Základy normální muskuloskeletální ultrazvukové anatomie by měly být podrobně rozebrány, aby poskytly hluboké znalosti normální a abnormální muskuloskeletální anatomie při ultrazvukovém vyšetření. Základní a zásadní úvodní přehled je uveden zde.10

Kosterní svalstvo

Na podélných zobrazeních se svalová septa jeví jako světlé/echogenní struktury a jsou vidět jako tenké, světlé, lineární pruhy (tj. „pírka“ nebo „žilky na listu“). Na příčných pohledech se svalové svazky jeví jako skvrnité ozvy s krátkými, křivolakými, jasnými liniemi rozptýlenými na tmavším/hypoechogenním pozadí (tj. „hvězdná noc“).

Fascie

Fascie je kolagenní struktura, která obvykle obklopuje muskulotendinózní oblasti končetin. Fascie je obklopena podkožní tkání. Fascie se často vkládá na kost a splývá s periostem. Normální fascie se jeví jako vláknitá, světlá hyperechogenní struktura (viz obrázek 1).

Podkožní tkáň

Podkožní tkáň je izoechogenní (stejný jas) jako kosterní sval. Rozdíl mezi podkožní tkání a kosterním svalem zobrazeným na ultrazvuku spočívá v tom, že septa neleží v liniích nebo vrstvách. Podkožní tuk od svalu obvykle odděluje silný, souvislý hyperechogenní pruh.

Kortikální kost

Normální kortikální kost se jeví jako dobře ohraničená, lineární, hladká, souvislá echogenní linie se zadním akustickým stínem (obraz za rozhraním se jeví černý). Hyperechogenita kosti je způsobena vysokou odrazivostí akustického rozhraní.

Periost

Občas se na ultrazvuku zobrazuje jako tenká echogenní linie probíhající paralelně s kortikální kostí. Při poranění kosti – zejména kůry, periosseálních měkkých tkání a periostu – vzniká periostální reakce, která může být vizualizována.

Šlachy

Normální šlacha je při ultrazvukovém vyšetření světlý/echogenní lineární pruh, který může mít různou tloušťku podle svého umístění. Vnitřní ozvy jsou při podélném zobrazení popisovány jako s fibrilární echotexturou. Na ultrazvuku jsou paralelní řady kolagenních vláken hyperechogenní a oddělené tmavší/hypoechogenní okolní pojivovou tkání. Za normálních okolností jsou kolagenní vlákna souvislá a neporušená. Pokud existují přerušení šlachových vláken, jsou zobrazena jako anechogenní/černé oblasti uvnitř šlachy. Jako pevné struktury jsou nestlačitelné a normálně nevykazují průtok krve.

Vazivo

Normální vazivo je při ultrazvukovém vyšetření světlá, echogenní, lineární struktura. Avšak u vazů, které mají více, kompaktní, fibrilární echotextura, jsou jednotlivá vlákna/vlákna vazů více zarovnaná. Vazy jsou složeny z husté pojivové tkáně, podobně jako šlachy, ale s mnohem větší variabilitou v množství kolagenu, elastinu a fibrochartiláže. Díky tomu je zobrazování vazů variabilnější než zobrazování šlach. Vazy lze snadno odlišit od šlach sledováním vazu ke kostním strukturám, ke kterým se připojuje, s charakteristickým vzhledem „konce koštěte“ v příčných pohledech.

Periferní nervy

Vysokofrekvenční snímače umožňují zobrazit periferní nervy, které procházejí v blízkosti povrchu kůže. Periferní nervy se jeví jako paralelní hyperechogenní linie s hypoechogenní separací mezi nimi. Při podélném zobrazení je jejich vzhled podobný šlachám, ale méně jasný/echogenní. Při příčných zobrazeních se periferní nervy, jednotlivá vlákna a fibrózní matrix projevují mnohočetnou, přerušovanou echogenitou (světlé body) uvnitř vejčitého, dobře ohraničeného nervového pouzdra. Nervy se od šlach odlišují echotexturou, relativním nedostatkem anizotropie, umístěním a blízkostí cév.

Burzy

V normálním kloubu je burza tenká, černá/anechogenní linie, která je méně než 2 mm silná. Při podráždění nebo infekci se burza naplní tekutinou. V závislosti na rozsahu výpotku se burza roztáhne a zvětší, přičemž zánětlivé zbytky se projeví jako vnitřní světlé ozvy (viz obrázek 2).

Cévy

Cévy a tepny se jeví jako hypo- nebo anechogenní tubulární struktury, které mohou být stlačeny a vykazují průtok krve při dopplerovském vyšetření. Tepny zůstanou při kompresi pulzující, zatímco žíly ne. Obvykle může lokalizace cév usnadnit lokalizaci nervů, které leží vedle nich.

Diagnostické ultrazvukové zobrazení je nápomocné při odhalování poranění výše uvedených struktur.1,11

Poranění šlach

Tendonóza se projevuje zvětšením šlachy, hypoechogenitou a zvětšením interfibrilární vzdálenosti – především v důsledku intratendinózního edému. Trhliny částečné tloušťky se projevují jako další nálezy ložiskových oblastí anechogenity doprovázené ztrátou normální fibrilární struktury, ale kontinuita šlachy je zachována. Trhliny částečné tloušťky vysokého stupně se zobrazují jako ztenčení šlachy v důsledku ztráty šlachové substance. Roztržení v celé tloušťce se zobrazuje jako mezery ve šlaše vyskytující se ve spojení se změnami souvisejícími s tendonózou. Tenosynovitida se může jevit buď jako jednoduchá anechogenní se snadno přemístitelnou tekutinou obklopující šlachu, nebo jako komplexní tekutina se smíšenou echogenitou. Komplexní tekutina viditelná na snímku uvnitř šlachového pouzdra by měla být diagnosticky aspirována, pokud je podezření na infekci.

Poranění vazů

Poranění nízkého stupně se zobrazují jako zvětšené, hypoechogenní vazy s normální echotexturou, zatímco částečné a plnohodnotné trhliny odhalují fibrózní narušení. Zátěžový test může být schopen rozlišit mezi částečnými a úplnými trhlinami a posoudit stabilitu kloubu stejně jako v případě patologie šlach.

Poranění nervů

Podobně jako u šlach a vazů se u postižených nervů projevuje regionální otok, difuzní hypoechogenita a ztráta fascikulární kresby. „Příznak zářezu“ je odrazem míst uvíznutí, která jsou lokalizována hodnocením otoku proximálně od místa uvíznutí a fokálního zúžení v tomto místě.

Svalová poranění

Svalová natětí nízkého stupně vykazují jemné oblasti hypoechogenity doprovázené snížením normální penzální echotexturou, takže postižená oblast vypadá „vyplaveně“. U kontuzí a poranění vysokého stupně se projevuje variabilita v podobě upřímného přerušení vláken a heterogenní tekutiny, jak je vidět u hematomů.

Poruchy kostí a kloubů

Periostitida nebo stresová zlomenina se projevuje nepravidelnostmi na hladkém, povrchovém povrchu kosti. Ultrazvuk je velmi citlivý při zjišťování kloubních výpotků. Kloubní výpotky jsou anechogenní, stlačitelné a bez dopplerovského proudění. Složitá, heterogenně vypadající tekutina může svědčit o infekci, u které se doporučuje aspirace. Synovitida se jeví jako nestlačitelná, echogenní tkáň v kloubu a hyperemie na Doppleru. Při hodnocení kloubu mohou být rovněž patrné periartikulární eroze, ložiska související s krystaly a dnavé tofy. Zvětšené burzy obsahují jednoduchou anechogenní tekutinu, ale podobně jako kloubní výpotky mohou obsahovat komplexní tekutinu. Periartikulární a peritendinózní ganglia mohou být přítomna jako mnohoobjemové, anechogenní nestlačitelné struktury bez průtoku krve.

Terapeutické aplikace v muskuloskeletálním ultrazvuku

Použití ultrazvuku v intervenční muskuloskeletální radiologii je dobře zavedené a používá se především k vedení umístění jehel pro injekce, aspirace a biopsie.12 Volba ultrazvukového měniče je rozhodující, přičemž nejčastěji se používají vysokofrekvenční měniče s lineárním polem (7-12 MHz). U hlubších struktur, jako jsou kyčle a větší pacienti, mohou být zapotřebí křivočaré sondy s nižší frekvencí, které však mohou být náchylné k anizotropním artefaktům. Bez ohledu na zvolenou sondu by mělo být provedeno kompletní sonografické vyšetření (včetně dopplerovského vyšetření) navrhované oblasti k určení kritických struktur, jako jsou nervy a cévy. To umožňuje určit trajektorii jehly a vyhnout se oblastem s potenciální infekcí.

Většina muskuloskeletálních USG zákroků se provádí technikou „volné ruky“, která umožňuje přímou dynamickou vizualizaci hrotu jehly. Po naplánování nejbezpečnější trasy přístupu jehly lze na kůži nakreslit linii rovnoběžnou s dlouhou osou čela sondy a kůži pacienta a snímač sterilizovat a obložit. Jehla se za bedlivého pozorování nasměruje k zamýšlenému cíli s dlouhou osou jehly a v linii s dlouhou osou čela snímače.

Strategie pro rozlišení hrotu jehly při US zahrnuje udržování čela snímače co nejvíce kolmo k jehle pomocí úhlu pata-špička a kývání sondou. Tímto způsobem je viditelný artefakt dozvuku za jehlou, což napomáhá zvýraznění jehly. Mezi další přístupy patří kývání snímačem ze strany na stranu při pohybu jehly dovnitř a ven; vstříknutí malého množství lokálního anestetika k lokalizaci hrotu jehly a otočení sondy o devadesát stupňů k vyšetření jehly v krátké ose a určení dráhy jehly.

Intraartikulární intervenční injekce pomocí US lze použít k aspiraci kloubů (např, detekce krystalické artropatie nebo septické artritidy; viz obrázek 3) nebo terapeutických intraartikulárních injekcí s kortikosteroidy nebo viskosuplementací (např. léčba kloubní artritidy; viz obrázek 4). Diagnostické injekce s použitím krátkodobě a dlouhodobě působících anestetik mohou určit zlepšení symptomů pacienta pomocí dlouhodobě působících látek. Většina kyčelních a ramenních kloubů může přijmout až 10 ml, ale malé klouby rukou a nohou mohou přijmout pouze 1-2 ml.12

Potenciální přístupové cesty pod ultrazvukovou kontrolou

Několik potenciálních přístupových cest k nejčastěji injikovaným kloubům pod ultrazvukovou kontrolou je uvedeno zde.12

Ramenní kloub

Pacient je nejlépe umístěn v poloze vsedě nebo v laterálním dekubitu. Ruka pacienta se položí opřená o protilehlé rameno a identifikují se klíčové orientační body zadního labra trojúhelníkového tvaru, hlavice humeru a kloubního pouzdra. Ke glenohumerálnímu kloubu se nejlépe přistupuje ze zadního, nikoliv z předního přístupu. Jehla se zavádí laterálně v axiální rovině a postupuje mediálně, přičemž cíl jehly je mezi zadní stranou hlavice humeru a zadním labrem.

Loketní kloub

Pacient je nejlépe umístěn v poloze vsedě nebo vleže s ohnutým loktem a paží přes hrudník. Sonda je umístěna podél zadní části lokte a orientována sagitálně s podélným umístěním šlachy tricepsu. Jehla se zavádí superiorně, prochází vedle tricepsové šlachy a přes zadní tukový polštářek vstupuje do kloubního prostoru. Klíčovými orientačními body jsou olekranonová jamka pažní kosti, zadní tukový polštářek a olekranon.

Kloub kyčelní

Pacient leží na zádech a kloub je zpřístupněn přední stranou. Při kloubních výpotcích nebo u větších pacientů je nejoptimálnější přístup se sondou zarovnanou podél dlouhého přístupu krčku stehenní kosti. Jehla se zavádí z dolního přístupu, prochází kloubním pouzdrem a spočívá na subkapitálním femuru. U štíhlejších pacientů se upřednostňuje snazší přístup s US sondou orientovanou axiálně. Při pohledu na hlavici femuru a okraj acetabula se jehla zavádí z anterolaterálního přístupu.

Kolenní kloub

U distendovaných kolenních kloubů s výpotkem, suprapatelární burzou, je nejlepší přístup obvykle u pacienta ležícího na zádech s mírně ohnutým kolenem. Sonda se drží paralelně se šlachou kvadricepsu a posouvá se mediálně nebo laterálně, dokud nezmizí vlákna kvadricepsu a jehla nesměřuje do burzy. U kolenních kloubů bez výpotků je nejlepším cílem mediální patelofemorální facet, přičemž sonda je v axiální rovině pately a mediálního femorálního kondylu viditelná. Sonda se otočí o devadesát stupňů a orientuje se podél linie kloubu a jehla se poté zavede buď inferiorně, nebo superiorně do kloubu.

Hlezenní kloub

Při poloze pacienta vleže na zádech se vyšetří přední tibiotalární kloub v sagitální rovině. Vyšetřující může provádět manévry plantarflexe nebo dorziflexe, aby zjistil pohyby talu přes tibii. Je třeba se vyhnout tepně dorsalis pedis a šlachám extenzorů. Vstup jehly do kloubu je v sagitální rovině za použití dolního přístupu.

Závěry a shrnutí

Zapojení diagnostického a intervenčního muskuloskeletálního ultrazvuku do klinické praxe je vítanou alternativou k výkonům, které by jinak mohly být prováděny pod fluoroskopickou nebo počítačovou tomografickou kontrolou v oborech radiologie, fyziatrie a anestezie. Při provádění diagnostických muskuloskeletálních ultrazvukových vyšetření musí lékař dodržovat následující zásadní kroky, aby dosáhl co nejlepších výsledků11,13:

1. Definovat konkrétní klinicky relevantní otázku, na kterou může ultrazvukové vyšetření odpovědět.
2. Umístit lékaře, pacienta a přístroj tak, aby byl zajištěn co nejlepší přístup.
3. Udržujte plnou kontrolu nad sondou snímače pomocí přístupu „z ruky do ruky“.
4. Kompletně zhodnoťte oblast zájmu, abyste se vyhnuli zbytečným chybám, prohlížením více snímků k rekonstrukci trojrozměrného zobrazení.
5. Zhodnoťte cílové struktury v podélné (dlouhá osa) i příčné (krátká osa) rovině, abyste zvýšili diagnostickou citlivost a snížili artefaktickou anizotropii.

Při použití ultrazvukové navigace pro intervenční výkony je třeba zachovat několik zásad12,13.

1. Určit konkrétní postup nebo cíl pro diagnostickou nebo terapeutickou hodnotu.
2. Přiměřeně prohlédnout celou regionální anatomii, včetně použití dopplerovské US.
3. Používat sterilní techniky podle doporučení.
4. Zvolte přístup v dlouhé ose („in-plane“) tak, aby hrot jehly a dřík byly lineárně zarovnány s dlouhou osou snímače a poskytovaly tak ultrazvukovou vizualizaci jehly v jejím cíli.
5. Udržujte polohu hrotu jehly po celou dobu zákroku.
6. Uvědomte si přirozená omezení lékaře, techniky a vybavení při použití „techniky volné ruky“.

• 1. Udržujte polohu hrotu jehly po celou dobu zákroku. Smith J a Finnoff JT. Diagnostický a intervenční muskuloskeletální ultrazvuk: Část 1. Základy. PM&R. Jan 2009. Vol 1:64-75.
• 2. AIUM Practice Guideline for the Performance of the Musculoskeletal Ultrasound Examination (Praktické pokyny AIUM pro provádění ultrazvukového vyšetření pohybového aparátu). Říjen 1, 2007. Americký institut ultrazvuku v medicíně. Laurel, MD.
• 3. Valente C a Wagner S. History of the American Institute of Ultrasound in Medicine. J Ultrasound Med. 2005. 24:131-142.
• 4. Kremkau F. Diagnostický ultrazvuk: Principles and Instruments, 6th Ed. WB Saunders. Philadelphia, Pennsylvania. 2002. p 428.
• 5. Lew HL, Chen CP, Wang TG a Chew KT. Úvod do muskuloskeletálního diagnostického ultrazvuku: Část 1: vyšetření horní končetiny. Am J Phys Med Rehabil. Apr 2007. 86(4):310-321.
• 6. Chew KT, Stevens KJ, Wang TG, Fredericson M a Lew HL. Úvod do muskuloskeletální ultrazvukové diagnostiky: Část 2: vyšetření dolní končetiny. Am J Phys Med Rehab. Mar 2008. 87(3):238-248.
• 7. Khoury V, Cardinal E, and Bureau NJ. Muskuloskeletální sonografie: dynamický nástroj pro obvyklé i neobvyklé poruchy. Am J Roentgenol. Jan 2007. 188(1):W63-73.
• 8. Filippucci E, Unlu A, Farina A a Grassi W. Sonografické školení v revmatologii: přístup založený na samostudiu. Ann Rheum Dis. 2003. 62:565-567.
• 9. Americký institut pro ultrazvuk v medicíně. Technický bulletin AIUM. Manipulace se snímači. J Ultrasound Med. 1999. 18:169-175.
• 10. Moore RE. Musculoskeletal Ultrasound for the Extremities [Muskuloskeletální ultrazvuk končetin]: R.: Systematic Technique and Protocols [Systematická technika a protokoly]. Praktický průvodce sonografií končetin. 3. vyd. 2007. MSKMasters. Pp 3-7.
• 11. Smith J a Finnoff JT. Diagnostický a intervenční muskuloskeletální ultrazvuk: Část 2. Klinické aplikace. PM&R. Feb 2009. Vol 1:162-177.
• 12. Louis LJ. Muskuloskeletální ultrazvuková intervence: Principy a pokroky. Radiol Clin N Am. 2008. 46:515-533.
• 13. Diagnostická muskuloskeletální US pro fyziatry: New Perspectives from Different Vantage Points: New Perspectives from Different Vantage Points. 69. AAPM&R

.