Pracovní skupina Evropské ligy proti revmatismu (EULAR) zkoumala údaje o bezpečnosti dlouhodobého užívání glukokortikoidů (GK) a dospěla k závěru, že dávky odpovídající 5 mg prednisonu denně jsou pro pacienty s revmatickými onemocněními obecně bezpečné, zatímco dávky vyšší než 10 mg/den jsou potenciálně škodlivé. Bezpečnost dávek mezi 5 a 10 mg/den závisí na specifických vlastnostech pacienta.
Pracovní skupina, kterou vedla doktorka Cindy Strehl z oddělení revmatologie a klinické imunologie Univerzitní nemocnice Charité v Berlíně (Německo), se snažila dosáhnout konsenzu ohledně stavů, u nichž dlouhodobá léčba GC „má přijatelně nízké riziko poškození“. To bylo považováno za krok ke zvýšení akceptace dlouhodobého podávání nízkých dávek GC v léčbě chronických zánětlivých revmatických onemocnění. Zpráva pracovní skupiny byla zveřejněna 1. března online v časopise Annals of the Rheumatic Diseases.
Podle autorů byly klíčovými oblastmi zájmu osteoporóza spojená s GC, hyperglykémie/diabetes mellitus, kardiovaskulární onemocnění a infekce. Úvahy pracovní skupiny byly založeny na systematické rešerši literatury, kritickém přehledu a odborných diskusích, které odhalily, že důkazy o riziku poškození v souvislosti s dlouhodobou léčbou GC jsou často zatíženy chybějícími výsledky studií, rozporuplnými údaji nebo vysokým rizikem zkreslení. Pracovní skupina definovala dlouhodobé užívání GC jako užívání po dobu nejméně 3 až 6 měsíců.
„Obecně platí, že včasná diagnóza, nízká aktivita onemocnění, nízká kumulativní dávka glukokortikoidů a sledování a léčba dalších rizikových faktorů a komorbidit snižují riziko poškození spojeného s užíváním glukokortikoidů,“ píší autoři.
Pracovní skupina upozorňuje, že starší pacienti mají vyšší než průměrné riziko osteoporózy spojené s GK, stejně jako ženy a pacienti s nízkou tělesnou hmotností, nízkou hustotou kostních minerálů, prevalentními zlomeninami a osteoporózou v rodinné anamnéze. Doporučené taktiky pro snížení rizika zahrnují cvičení, dostatečný příjem vitaminů/vápníku a léčbu bisfosfonáty, osteoanabolickými léky nebo selektivními modulátory estrogenových receptorů.
Riziko infekce spojené s GC je podle pracovní skupiny pravděpodobně zvýšené u pacientů starších 60 let, mužů a pacientů s komorbiditami, jako je chronické plicní nebo srdeční onemocnění, periferní cévní onemocnění, diabetes mellitus hepatitida C nebo leukopenie, a také u pacientů s předchozími závažnými infekcemi. Doporučená preventivní opatření zahrnují screening a očkování proti infekčním onemocněním, jako je chřipka, pneumonie a herpes zoster, před zahájením léčby GC.
GC přidávají další rizikový faktor pro rozvoj hyperglykémie/diabetu mellitu k riziku, které představují genetické dispozice, věk a obezita, upozorňují autoři. Ke snížení rizika doporučují snížení hmotnosti, zdravou stravu, pohyb a hydroxychlorochin.
Kardiovaskulární onemocnění představují podle pracovní skupiny vyšší riziko pro pacienty, kteří jsou starší, mužského pohlaví, obézní, trpí hypertenzí, diabetem a/nebo dyslipidemií, a GC mohou toto riziko dále zvyšovat.
Zjevná souvislost mezi GC a kardiovaskulárním onemocněním však může částečně odrážet zmatení indikací. „Pacienti s aktivním onemocněním, mimokloubními projevy a pozitivními revmatoidními faktory a/nebo protilátkami proti citrulinovaným proteinům mají zvýšené riziko bez ohledu na terapii. Pacienti s vysokou aktivitou onemocnění nebo funkčním postižením mají jednak zvýšenou kardiovaskulární mortalitu, jednak je u nich vyšší pravděpodobnost, že budou léčeni ,“ píší autoři.
Doporučená preventivní opatření na ochranu před kardiovaskulárním onemocněním vyvolaným GC zahrnují zdravou výživu, pohyb, omezení sodíku a zanechání kouření, jakož i statiny, inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu nebo jiná antihypertenziva, pokud jsou indikována.
Kenneth G. Saag, MD, který nebyl zapojen do pracovní skupiny EULAR, řekl pro Medscape Medical News: „Závěry autorů v tomto konsenzuálním dokumentu jsou obecně logické a rozumné: že dávky GC pod 5 jsou obecně bezpečné, že dávky GC nad 10 jsou obecně škodlivé a že při dávkách GC mezi 5 a 10 mg/den by měly být zohledněny další individuální faktory pacienta.“
Dr Saag uvedl, že závěry jsou v souladu s tím, jak postupuje většina amerických revmatologů, a také s nedávnými doporučeními American College of Rheumatology. Dr. Saag je profesorkou Jane Knight Lowe na oddělení klinické imunologie a revmatologie, místopředsedkyní lékařské fakulty a ředitelkou Centra pro vzdělávání a výzkum v oblasti terapie na Alabamské univerzitě v Birminghamu.
„Existuje role GC, o kterých víme, že u revmatoidní artritidy mohou modifikovat progresi onemocnění. Autoři pečlivě vyložili častější nežádoucí účinky,“ uvedl doktor Saag.
Upozorňuje také, že některé odpovědi by měla přinést připravovaná studie Glucocorticoid Low-dose Outcome in Rheumatoid Arthritis Study (Gloria), kterou vede jeden z autorů pracovní skupiny EULAR, doktor Maarten Boers. Tato randomizovaná, placebem kontrolovaná studie se bude zabývat účinností a bezpečností prednisolonu v dávce 5 mg/den u 800 pacientů s revmatoidní artritidou starších 65 let.
„Omezení minulých klinických studií steroidů spočívají v tom, že byly většinou malé a většinou netrvaly… dostatečně dlouho na to, aby bylo možné definitivně uzavřít, že tyto léky jsou nebo nejsou bezpečné,“ řekl doktor Saag. „Mezi revmatology nemáme jasnou shodu o tom, kteří pacienti by měli nebo neměli dostávat steroidy.“
Doyt L. Conn MD, který nebyl zapojen do pracovní skupiny EULAR, řekl pro Medscape Medical News: „Myslím, že je rozumné, aby se nízké dávky prednisonu používaly u časné revmatoidní artritidy, s vhodným .“ Dr. Conn je profesorem medicíny, Division of Rheumatology, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia,
Dr. Conn i pracovní skupina EULAR jsou pro větší používání nízkých dávek GK u zánětlivých revmatických onemocnění. Dr. Conn v dopise zveřejněném 11. února online v časopise Arthritis & Rheumatism tvrdí, že odkládání nízkých dávek GC do doby, než se ukáže, že monoterapie chorobu modifikujícím antirevmatikem nebo biologickým lékem je nedostatečná, jak je doporučeno ve směrnici American College of Rheumatology z roku 2015, bude pravděpodobně méně účinné než společné zahájení léčby chorobu modifikujícím antirevmatikem a nízkou dávkou prednisonu.
Studii finančně podpořila organizace EULAR. Různí autoři studie zveřejnili osobní honoráře, poplatky za konzultace, honoráře, cestovní výdaje nebo grantovou podporu od společností Mundipharma International Ltd, Horizon Pharma a Sun, AbbVie, Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, Eli-Lilly and Company, Novartis a Roche Pharma AG, GSK, Servier, Sobi, Napp, Pfizer a Actelion. Dr. Saag a Dr. Conn nezveřejnili žádné relevantní finanční vztahy.
Ann Rheum Dis. Zveřejněno online 1. března 2016. Abstrakt