Alai

Junhua Zhang a, Hongcai Shang a, Xiumei Gao a & Edzard Ernst b

a. Research Centre of Traditional Chinese Medicine, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, 88 Yuquan Road, Tianjin, 300193, China.
b. Peninsula Medical School, University of Exeter, Exeter, Anglie.

Korespondence: Junhua Zhang (e-mail: ).

(Podáno: 09. února 2010 – přijata revidovaná verze: Přijata: 21. července 2010:

Bulletin of the World Health Organization 2010;88:915-921C. doi: 10.2471/BLT.10.076737

Úvod

Akupunktura je populární ve většině zemí, ale nikde ne více než v Číně. Protože je její používání tak rozšířené, je bezpečnost důležitou otázkou, která si zaslouží velkou pozornost. V předchozích přehledech literatury byly zjištěny závažné nežádoucí příhody v důsledku akupunktury, včetně pneumotoraxu, srdeční tamponády, poranění míchy a virové hepatitidy.1-4 V Německu,5,6 Norsku7 a Spojeném království Velké Británie a Severního Irska byly provedeny prospektivní průzkumy s cílem zjistit četnost nežádoucích příhod souvisejících s akupunkturou.8,9 Tyto studie prokázaly výskyt mírných, přechodných nežádoucích příhod souvisejících s akupunkturou, který se pohybuje od 6,71 % do 15 %. Nejčastějšími nežádoucími příhodami tohoto typu byla lokální bolest při vpichu jehlou (rozmezí: 1,1-2,9 %) a mírné krvácení nebo hematom (rozmezí: 2,1-6,1 %). V prospektivní observační studii, které se zúčastnilo 190 924 pacientů, byl výskyt závažných nežádoucích příhod (úmrtí, poranění orgánů nebo hospitalizace) přibližně 0,024 %.5 Jiná rozsáhlá observační studie prokázala výskyt nežádoucích příhod vyžadujících specifickou léčbu ve výši 2,2 % (4963 příhod u 229 230 subjektů).6 Podobné studie ukázaly, že ve velmi vzácných případech může akupunktura kromě mírných a přechodných nežádoucích příhod vést k závažným, někdy i život ohrožujícím komplikacím.

Protože většina zpráv o bezpečnosti akupunktury byla publikována mimo Čínu, cílem tohoto článku bylo shrnout čínskou literaturu na téma nežádoucích příhod souvisejících s akupunkturou a určit možné důvody, proč k těmto příhodám dochází.

Metody

Kritéria zahrnutí/vyloučení

V prosinci 2009 jsme prohledali následující elektronické databáze: Chinese Biomedical Literature Database (1980-2009), Chinese Journal Full-Text Database (1980-2009) a Weipu Journal Database (1989-2009). Hledané výrazy byly následující: (akupunktura NEBO jehla) A (vyvolat NEBO způsobit NEBO nežádoucí příhodu NEBO nežádoucí reakci NEBO vedlejší účinek NEBO komplikaci NEBO škodu NEBO riziko NEBO chybu NEBO infekci NEBO zranění NEBO mdlobu NEBO krvácení NEBO krvácení NEBO smrt NEBO pneumotorax NEBO bolest). Tyto termíny (v čínštině) jsme vyhledávali jako volný text v názvu nebo abstraktu a také jsme ručně prohledali referenční seznamy všech zpráv nalezených prostřednictvím elektronického vyhledávání.

Do přehledu byly zahrnuty kazuistiky, série případů, průzkumy a další observační studie, pokud uváděly faktické údaje o komplikacích souvisejících s akupunkturou. Přehledové články, překlady a klinické studie byly vyloučeny. Vyhledávání bylo omezeno na čínsky psané práce.

Různé typy akupunktury mohou vést k různým nežádoucím účinkům. Abychom prezentovali jasné výsledky, zahrnuli jsme pouze zprávy o tradiční jehlové akupunktuře, definované jako procedura, při níž se do akupunkturních bodů – akupunkturních bodů umístěných po celém těle, které jsou spojeny se specifickými terapeutickými účinky – zavádějí jehly ve tvaru vláken z nerezové oceli a manipuluje se s nimi na místě. Ostatní typy akupunktury, jako je elektroakupunktura, laserová akupunktura a aurikulární akupunktura, byly vyloučeny.

Dva autoři (Zhang a Shang) nezávisle na sobě prozkoumali názvy a abstrakty všech prací nalezených prostřednictvím vyhledávání, aby zjistili, zda splňují výše uvedená kritéria pro zařazení. Plné texty potenciálně relevantních článků byly vyhledány k podrobnému posouzení. Neshody mezi oběma autory byly vyřešeny diskusí.

Informace o autorovi, pacientovi, akupunkturistovi, akupunkturním pracovišti, nežádoucí příhodě, léčbě a výsledku byly extrahovány z primárních článků a zaneseny do předem připravené tabulky. Akupunkturní body byly popsány názvem pinyin (tj. latinizovaným pravopisem tradičních mandarínských čínských názvů) a kódem podle standardní nomenklatury vytvořené Světovou zdravotnickou organizací.10,11 Tyto údaje byly shrnuty do tří tabulek podle typu nežádoucí příhody.

Výsledky

Naše kritéria pro zařazení splnilo 115 článků (98 kazuistik a 17 sérií případů) (obr. 1). Nezaznamenali jsme žádný jasný trend v četnosti hlášení nežádoucích příhod souvisejících s akupunkturou za posledních 30 let.

Obr. 1. Vývojový diagram systematického přehledu čínskojazyčné literatury o nežádoucích příhodách souvisejících s tradiční jehlovou akupunkturou, 1980-2009

Celkem bylo hlášeno 479 případů nežádoucích příhod souvisejících s akupunkturou. Věk pacientů se pohyboval od 2 do 73 let. Prvními autory příspěvků byli příslušníci lékařských oddělení, soudních jurisdikcí a policejních oddělení. Pouze 20 % těchto autorů byli akupunkturisté, kteří provedli zákrok, jenž způsobil nežádoucí příhodu. Hlášené nežádoucí příhody související s akupunkturou byly rozděleny do tří kategorií: traumatické (tabulka 1, dostupná na: http://www.who.int/bulletin/volumes/88/12/10-076737), infekční (tabulka 2) a „jiné“ (tabulka 3).

• Tabulka 1. Nežádoucí příhody související s akupunkturou. Traumatické příhody po akupunktuře, zjištěné na základě systematického přehledu čínskojazyčné literatury, 1980-2009
  html, 24kb
• Tabulka 2. Případy infekcí po tradiční akupunktuře, zjištěné systematickým přehledem čínskojazyčné literatury, 1980-2009
  html, 6kb
• Tabulka 3. Nežádoucí příhody související s akupunkturou jiné než úrazy a infekce, zjištěné na základě systematického přehledu čínskojazyčné literatury, 1980-2009
  html, 13kb

Traumatické příhody

Traumatická poranění byla hlášena v 87 článcích (73 kazuistik a 14 sérií případů) a zahrnovala celkem 296 případů. Příhody byly rozděleny do sedmi podskupin podle typu a místa poranění.

Arachnoidální a míšní dura mater

Bylo hlášeno devět případů spinálního epidurálního hematomu (v oblasti krční, hrudní a bederní páteře). Žádné další informace nebyly uvedeny.

Subarachnoidální krvácení bylo hlášeno u 35 pacientů, z nichž 3 zemřeli. Ostatní se zotavili po 1 až 8 týdnech léčby. Jeden ze zemřelých pacientů měl v anamnéze hypertenzi a krvácení do mozku a zemřel 10 dní po akupunktuře. Další dva pacienti zemřeli do 30 minut po absolvování akupunktury, pravděpodobně v důsledku poranění prodloužené míchy.

Akupunkturní body nejčastěji postižené v případech subarachnoidálního krvácení a spinálního epidurálního hematomu byly Fengchi (GB20), Yamen (GV15), Fengfu (GV16), Dazhui (GV14) a Tianzhu (BL10). V několika případech byly jehly zavedeny do hloubky 4 až 5 cm pod povrch kůže a existuje podezření, že takto hluboké zavedení vedlo k poranění.

Hrudní orgány a tkáně

S celkovým počtem 201 případů byl pneumotorax nejčastěji hlášenou nežádoucí příhodou související s akupunkturou. Čtyři pacienti na něj zemřeli a ostatní se uzdravili po 2 až 30 dnech léčby. Jedním pacientem byla 70letá žena s anamnézou chronické bronchitidy, emfyzému, cor pulmonale a srdečního selhání, která zemřela na plicní infekci, srdeční selhání a pneumotorax. Další dvě ženy zemřely poté, co nedostaly včasnou léčbu pneumotoraxu způsobeného jehlou v akupunkturních bodech Jianjing (GB21) a Tianding (LI17). Čtvrtá pacientka zemřela na tenzní pneumotorax, ale další informace nebyly poskytnuty.

Akupunkturní místa v těchto případech byla především v oblasti ramen a lopatek (64 %) a v oblasti hrudníku (24 %). Ve dvou případech byl vpichován bod Tianding (LI17) v oblasti krku. Nejčastěji používanými akupunkturními body byly Jianjing (GB21; 30 %), Feishu (BL13; 15 %), Quepen (ST12; 10 %) a Tiantu (CV22; 10 %). Dalšími akupunkturními body byly Ganshu (BL18), Shenshu (BL23), Tianding (LI17), Jiuwei (CV15), Juque (CV14), Jianzhen (SI9), Quyuan (SI13) a Dingchuan (EX-B1).

Chylotorax byl hlášen po jehličkování v bodě Feishu (BL13) u 21letého muže s malformovaným hrudním kanálem. Poškození pravé komory bylo hlášeno ve čtyřech případech, z nichž dva se po chirurgické léčbě zotavily. Další dva pacienti zemřeli na punkci pravé komory komplikovanou srdeční tamponádou a syndromem multiorgánové dysfunkce. Jeden případ ruptury aortální tepny byl hlášen po vpichu jehlou do bodu Qimen (LR14) v hloubce 4 cm; pacient zemřel do 15 minut. Poranění koronární tepny se srdeční tamponádou bylo hlášeno u muže, který se léčil s chronickou bronchitidou a ztratil jehlu v bodě Zhongfu (LU1).

Břišní orgány a tkáně

Poranění břišních orgánů a tkání bylo hlášeno u 16 pacientů, všichni se po operaci zotavili. Tyto případy zahrnovaly perforace žlučníku, střev a žaludku, často komplikované zánětem pobřišnice. Dvouletý chlapec utrpěl po akupunkturní léčbě průjmu hematom střevní stěny se střevní neprůchodností.

Akupunkturní body spojené s těmito nežádoucími příhodami byly Tianshu (ST25), Zhongwan (CV12) a Qimen (LR14). Většina pacientů podstoupila akupunkturu kvůli bolestem břicha, které lze přičíst především apendicitidě nebo cholecystitidě. Většina poranění břicha byla způsobena hlubokou jehlou.

Oblast krku

Bylo zaznamenáno šest případů poranění v oblasti krku, včetně poranění nervů (4), falešné aneuryzmy krční tepny (1) a krvácení do štítné žlázy (1). Jeden pacient zemřel po akupunktuře v bodě Tiantu (CV22); jehla byla zavedena do hloubky 6 cm.

Oči

V pěti článcích byla popsána poranění očí, včetně krvácení do očnice (3), traumatické katarakty (1), poranění okohybného nervu (1) a punkce sítnice (1). V jednom případě došlo k atrofii optiku doprovázené krvácením a traumatickou kataraktou, což mělo za následek poruchu zraku.

Akupunkturními body ve výše uvedených případech byly Jingming (SL1), Qiuhou (EX-HN7) a Chengqi (ST1). Při vpichování akupunkturních bodů v oblasti očnice je obtížné zabránit krvácení, a to i pro zkušeného akupunkturistu. Hluboké jehličkování může také poranit okohybný nerv, sítnici a okolní tkáně.

Periferní nervy, cévy a další tkáně

Byly zaznamenány tři případy krvácení po akupunktuře na tvářích a hypoglottis. Jeden případ hematomu lýtka komplikovaného diabetickou nohou byl způsoben jehlou na akupunkturních bodech Tiaokou (ST38) a Chengshan (BL57).

Byly zaznamenány čtyři případy poranění periferních motorických nervů a následné motorické dysfunkce. Tři děti utrpěly fibrózu adduktorového svalu a addukční deformaci palce v důsledku lokálních cévních a svalových poranění způsobených jehlou v bodě Hegu (LI4).

Akupunkturními body, které se nejčastěji podílely na poranění, byly Taiyang (EX-HN5), Neiguan (PC6) a Hegu (LI4). Silná manipulace s jehlou v těchto bodech, které jsou poměrně povrchové, může způsobit poranění periferních nervů, kapilár a svalových vláken.

Bolest v místě vpichu a zlomená jehla

Ve dvou článcích byly popsány čtyři případy bolesti v místě vpichu. Ukázalo se, že nitrobřišní bulka byla způsobena úlomkem akupunkturní jehly, který se odlomil před 15 lety.

Infekční příhody

Bylo hlášeno devět případů bakteriální infekce a dva případy virové infekce. Všichni pacienti se po odpovídající léčbě uzdravili.

Infekce byly způsobeny především špatnou sterilizací akupunkturních jehel. Akupunkturní body na hlavě se infikovaly nejčastěji, možná proto, že vlasy ztěžují provádění aseptické techniky. Dva případy abscesu v obličeji mohly být způsobeny akupunkturou ke zmírnění bolesti zubů.

Jiné nežádoucí příhody

Celkem bylo hlášeno 172 nežádoucích příhod souvisejících s akupunkturou, které nebyly způsobeny traumatem ani infekcí. Lokální alergické reakce se po akupunktuře vyskytly u čtyř pacientů s alergií na kovové jehly.

V našem přehledu byly nejčastější nežádoucí příhodou spojenou s akupunkturou mdloby, které se vyskytly především u pacientů, kteří akupunkturu podstoupili poprvé. Celkem bylo hlášeno 150 případů mdlob. V jedné zprávě o 82 případech omdlelo 60 % (49) pacientů během prvního ošetření. Z těchto 49 mdlob se 83 % vyskytlo při aplikaci akupunktury na hlavu nebo krk.

U pěti pacientů (ve věku 58 až 73 let) byla po akupunktuře hlášena mozková mrtvice. Jeden případ mrtvice se vyskytl u 72leté ženy, která podstoupila akupunkturu na paži. Ostatní čtyři pacienti měli v anamnéze cévní mozkovou příhodu a hypertenzi. Tři pacienti zemřeli na krvácení do mozku, které bylo považováno za příčinnou souvislost s akupunkturou.

Mezi další nežádoucí účinky patřila srdeční zástava, pyknolepsie (epileptiformní záchvaty připomínající petit mal), šok, horečka, kašel, žízeň, afonie, necitlivost nohou a sexuální dysfunkce. Existence příčinné souvislosti mezi akupunkturou a těmito nežádoucími účinky je však nejistá.

Diskuse

V čínské literatuře bylo zjištěno mnoho typů nežádoucích účinků souvisejících s akupunkturou. Zdá se, že zranění a infekce souvisejí s nevhodnou technikou, zatímco jiné typy nežádoucích příhod nikoli. Mdloby jsou vazovagálního původu a drobné krvácení je někdy nevyhnutelné.

Infekce jsou především důsledkem špatného aseptického postupu a nedostatečných znalostí ze strany akupunkturistů, kteří často dezinfikují opakovaně použitelné akupunkturní jehly alkoholem, místo aby je sterilizovali. Důrazně se doporučuje používat jednorázové sterilní akupunkturní jehly a vodicí trubičky.12

Většina traumatických událostí je způsobena nesprávnou manipulací v rizikových akupunkturních bodech. Rozhodující je hloubka zavedení jehly. Povrch plic se nachází asi 10 až 20 mm pod kůží v oblasti mediální lopatkové nebo střední klíční čáry.2 To může vysvětlovat vysoký výskyt pneumotoraxu při vpichu jehly v této oblasti. Příliš hluboké zavedení jehly může způsobit i další traumatické komplikace, jako je subarachnoidální krvácení, kardiovaskulární poranění nebo perforace žlučníku.

Je třeba také zvážit stav pacienta. Kardiovaskulární trauma se nejčastěji vyskytovalo u pacientů s kardiomegalií. U pacientů s bolestmi břicha, které nemají jasnou diagnózu, je zvýšené riziko traumatu nebo infekce z akupunktury v břišních akupunkturních bodech. Symptomatická léčba bolesti břicha pomocí akupunktury může také oddálit účinnou terapii. Při jehličkování u periferních akupunkturních bodů na nohou, rukou a obličeji by měla být manipulace prováděna opatrně, aby nedošlo k poškození nervů a cév.

Některé nežádoucí účinky jsou nevyhnutelné, ale lze je minimalizovat preventivními opatřeními. Mdloby, které jsou reflexem způsobeným vagovou excitací, jsou nejčastější nežádoucí příhodou při akupunktuře.13 Jejich výskyt lze snížit přípravou pacientů a jejich správným umístěním; pacient by neměl být hladový nebo unavený a měl by být pokud možno umístěn v poloze na zádech, na boku nebo na zádech.

Z 87 článků uvádějících traumatické příhody poskytlo 59 (70 %) informace o akupunkturistech. Z těchto 59 článků 68 % (40) uvedlo, že akupunkturisté vykonávali praxi na vesnických klinikách nebo ve venkovských nemocnicích, když prováděli zákroky, které způsobily traumatické události. Všechny hlášené infekce byly způsobeny akupunkturisty ve venkovských oblastech. V Číně jsou mezi akupunkturisty ve venkovských a městských nemocnicích velké rozdíly v klinických dovednostech. Akupunkturisté, kteří vykonávají praxi ve venkovských nemocnicích, městských zdravotních střediscích nebo vesnických klinikách, zřídkakdy získávají formální vzdělání na lékařských fakultách. Z toho vyplývá, že je třeba sjednotit a zkvalitnit školení pro výkon akupunktury.

Přehledem kazuistik bylo zjištěno několik závažných nežádoucích příhod,14 ale v průzkumech7-9 nebo prospektivních observačních studiích jich bylo zjištěno velmi málo.5,6 To naznačuje, že závažné nežádoucí příhody související s akupunkturou jsou vzácné. Krvácení a bolest během jehličkování jsou v čínsky psané literatuře uváděny méně často než v anglicky psané, možná proto, že praktičtí lékaři v Číně považují tyto příhody za příliš banální, než aby je hlásili. Infekce (především hepatitida) po akupunktuře jsou v anglicky psané literatuře1 hlášeny často, ale v čínsky psané literatuře poměrně zřídka, přestože se v Číně stále používají akupunkturní jehly na jedno použití. Je možné, že v Číně jsou infekce související s akupunkturou hlášeny nedostatečně.

Z 87 článků uvádějících traumatická poranění jich 72 (přibližně 70 %) nebylo napsáno samotnými akupunkturisty, ale lékaři, kteří nežádoucí příhody ošetřovali. Autory žádného z článků hlásících infekce nebyli akupunkturisté, na rozdíl od 16 z 20 (80 %) článků hlásících jiné nežádoucí příhody než úrazy nebo infekce. Opět máme podezření, že podhodnocení těchto příhod v čínskojazyčné literatuře je mnohem vyšší než v anglickojazyčné literatuře.

Náš přehled má několik omezení. Přestože naše rešeršní strategie byla komplexní, nemůžeme zaručit, že byly identifikovány všechny relevantní články. Mnoho zpráv postrádalo podrobnosti, takže vztah příčina-následek je často nejistý. Vzhledem k absenci jmenovatele (tj. celkového počtu akupunkturních ošetření provedených za sledované období) nelze z hlášených nežádoucích příhod vygenerovat údaje o incidenci. V Číně je 2688 nemocnic tradiční čínské medicíny.15 Předpokládáme-li například, že každou nemocnici denně navštíví 50 až 100 pacientů s akupunkturou (konzervativní údaj), roční počet akupunkturních ošetření by činil 50 až 100 milionů. To by naznačovalo, že výskyt nežádoucích účinků souvisejících s akupunkturou je zanedbatelný. Skutečný výskyt však zůstává neznámý a nelze jej přesně odhadnout. Dohromady tyto faktory omezují průkaznost našich zjištění.

Závěr

V Číně byly hlášeny různé typy nežádoucích příhod souvisejících s akupunkturou. Podobné příhody hlásí i jiné země,1-9 obvykle jako důsledek nevhodné techniky. Akupunkturu lze považovat za ve své podstatě bezpečnou v rukou dobře vyškolených lékařů. Je však třeba najít účinné způsoby, jak zlepšit praxi akupunktury a monitorovat a minimalizovat související zdravotní rizika.

Poděkování

Autoři děkují YY Xu, X Zhangovi a WK Zhengovi za pomoc při vyhledávání literatury.

Konkurenční zájmy:

Žádné nebyly deklarovány.

• Norheim AJ. Nežádoucí účinky akupunktury: studie literatury za roky 1981-1994. J Altern Complement Med 1996; 2: 291-7 doi: 10.1089/acm.1996.2.291 pmid: 9395661.
• Peuker ET, White A, Ernst E, Pera F, Filler TJ. Traumatické komplikace akupunktury. Terapeuti musí znát anatomii člověka. Arch Fam Med 1999; 8: 553-8 doi: 10.1001/archfami.8.6.553 pmid: 10575398.
• Yamashita H, Tsukayama H, White AR, Tanno Y, Sugishita C, Ernst E. Systematic review of adverse events following acupuncture: the Japanese literature. Complement Ther Med 2001; 9: 98-104 doi: 10.1054/ctim.2001.0446 pmid: 11444889.
• Ernst E, Sherman KJ. Je akupunktura rizikovým faktorem hepatitidy? Systematický přehled epidemiologických studií. J Gastroenterol Hepatol 2003; 18: 1231-6 doi: 10.1046/j.1440-1746.2003.03135.x pmid: 14535978.
• Endres HG, Molsberger A, Lungenhausen M, Trampisch HJ. Interní norma pro ověření správnosti hlášení závažných nežádoucích příhod: příklad akupunkturní studie 190 924 pacientů. Eur J Med Res 2004; 9: 545-51 pmid: 15689300.
• Witt CM, Pach D, Brinkhaus B, Wruck K, Tag B, Mank S, et al. et al. Bezpečnost akupunktury: výsledky prospektivní observační studie s 229 230 pacienty a zavedení lékařského informačního a souhlasného formuláře. Forsch Komplementmed 2009; 16: 91-7 doi: 10.1159/000209315 pmid: 19420954.
• Norheim AJ, Fønnebø V. Nežádoucí účinky akupunktury jsou více než příležitostné kazuistiky: Výsledky dotazníků mezi 1135 náhodně vybranými lékaři a 197 akupunkturisty. Complement Ther Med 1996; 4: 8-13 doi: 10.1016/S0965-2299(96)80049-5.
• White A, Hayhoe S, Hart A, Ernst E. Adverse events following acupuncture: prospective survey of 32 000 consultations with doctors and physiotherapists. BMJ 2001; 323: 485-6 doi: 10.1136/bmj.323.7311.485 pmid: 11532840.
• Macpherson H, Scullion A, Thomas KJ, Walters S. Patient reports of adverse events associated with acupuncture treatment: a prospective national survey. Qual Saf Health Care 2004; 13: 349-55 doi: 10.1136/qshc.2003.009134 pmid: 15465938.
• Návrh standardní mezinárodní nomenklatury akupunktury: zpráva vědecké skupiny WHO. Ženeva: World Health Organization; 1991.
• Standardní umístění akupunkturních bodů WHO v západním Pacifiku. Ženeva: Světová zdravotnická organizace; 2008.
• Pokyny pro základní školení a bezpečnost v akupunktuře. Ženeva: World Health Organization; 1999.
• He J, Tang QF, Zhuang LX. Klinická analýza terapeutického účinku mdlob při akupunktuře a předběžná studie mechanismu. Chin Acu Moxibustion 2004; 24: 553-5.
• Lao L, Hamilton GR, Fu J, Berman BM. Je akupunktura bezpečná? Systematický přehled kazuistik. Altern Ther Health Med 2003; 9: 72-83 pmid: 12564354.
• Ministerstvo zdravotnictví Čínské lidové republiky . Peking: Ministerstvo zdravotnictví; 2010. Dostupné z: http://www.moh.gov.cn . Čínština.

.