Izolovaná poranění pec minor jsou vzácná, ale představují diagnostické dilema, pokud k nim dojde. Andrew Hamilton vysvětluje, jak mohou lékaři tato zranění u sportovců diagnostikovat a léčit.
Olympijské hry 2016. Soutěží Číňan Shi Zhiyong (CHN).
Různé stavy způsobují muskuloskeletální bolest ramene, která vyzařuje do přední části hrudníku. Patří mezi ně zhmoždění v důsledku úrazu, kostochondritida, natažení prsního svalu a ruptura šlachy. Ačkoli je to u sportovců vzácné, další možnou příčinou je izolované natržení malého prsního svalu (PMi).
Literatura dokumentuje omezený počet takových zranění, z nichž většina vzniká spíše při sportu v důsledku přímého úrazu. Mezi takové sporty patří americký fotbal a lední hokej(1,2,3). Jako příklad neúrazového poranění uvádí Columbia University výskyt natržení PMi u zdravé 24leté ženy v důsledku provádění cviku side-plank v posilovně. Pravděpodobným mechanismem poranění byla ztráta svalové vytrvalosti a nadměrné excentrické zatížení šlachy malého prsního svalu(4).
- Anatomie malého prsního svalu
- Obrázek 1: Anatomie malého prsního svalu (znázorňující vztah k velkému prsnímu svalu)
- Mechanismy poranění PMi
- Diagnostika poranění PMi
- Tabulka 1: Záměna diagnózy PMi / pectorals major (upraveno podle Colazo et al)(9)
- Zobrazení
- Obrázek 2: Zobrazovací metody u PMi(9)
- Možnosti léčby
- Tabulka 2: Konzervativní léčba PMi: příklad rehabilitačního protokolu pro hráče ledního hokeje
- Shrnutí
Anatomie malého prsního svalu
Mi je vějířovitý sval ramenního pletence, který vychází z vnějších ploch přední části třetího až pátého žebra a nasedá na korakoidní výběžek lopatky (viz obrázek 1). Menší prsní sval leží pod větším prsním svalem. Prsní svaly společně tvoří přední stěnu podpaží. Z hlediska biomechanické funkce pomáhá malý sval PMi protrahovat, stlačovat a stabilizovat lopatku. Proto se zásadně uplatňuje při pohybech ramene ve flexi, addukci a vnitřní rotaci. Umístění a funkce PMi navíc znamenají, že při fixaci lopatky napomáhá PMi dýchání(5).
Obrázek 1: Anatomie malého prsního svalu (znázorňující vztah k velkému prsnímu svalu)
Mechanismy poranění PMi
K natržení velkého prsního svalu obvykle dochází při abdukci, extenzi a vnější rotaci ramene. Vzpěrači a ti, kteří provozují kontaktní sporty, jsou v této poloze obzvláště náchylní k zátěži způsobené excentrickým zatížením(6). Naproti tomu přesný mechanismus ruptury šlachy PMi je málo známý a důležitou roli může hrát kombinace několika faktorů(4). Patří mezi ně(2):
- Nadměrná zátěž způsobená abnormálním zatížením.
- Kumulativní zátěž a trauma, které přesahují schopnost tkáně přizpůsobit se zátěži.
- Chronické zkrácení a zatuhnutí PMi (např. v důsledku špatného držení těla nebo přirozeně se vyskytujících anatomických změn – podrobněji viz tento článek).
- Přímý náraz na přední část ramene.
- Vynucená zevní rotace paže v mírné abdukci nebo s paží v extenzi a ramenem ve flexi.
Při experimentálním modelování se vědci shodují, že myotendinózní spojení je nejčastějším místem poranění při poranění svalu PMi(7).
Diagnostika poranění PMi
Diagnostika izolovaného poranění PMi je pro lékaře náročná; nejenže je toto poranění často zaměňováno za poranění velkého prsního svalu, ale obě poranění se vyskytují i současně (viz tabulka 1). Vzhledem k tomu, že se přístup k léčbě obou poranění liší, je správná diagnóza izolované trhliny malého prsního svalu důležitá a může vyžadovat potvrzení pomocí zobrazovacích metod(1,8).
Tabulka 1: Záměna diagnózy PMi / pectorals major (upraveno podle Colazo et al)(9)
| Studie | Mechanismus zranění | Počáteční diagnóza | Výsledky zobrazovacích metod |
|---|---|---|---|
| Mehalloet al.(2004) | Hráčka fotbalu zasažená při zákroku do přední části pravého ramene. Rameno bylo tlačeno superiorně a posteriorně. Pacientka měla v době nárazu ruce podél těla | Napětí velkého prsního svalu 1. stupně | MRI ukázala edém a nedostatečnou definici pravého svalu PMi. Pectoralis major neporušen, včetně humerálního úponu |
| Kalra et al.(2010) | Profesionální hráč ledního hokeje dostal kontakt s postiženou paží v mírné abdukci, zevní rotaci a extenzi | Pectoralis major strain | MRI ukázala rozsáhlý edém svalu PMi a kompletní izolovanou trhlinu šlachy s 2cm retrakcí. Pectoralis major byl intaktní |
| Li et al.(2012) | Středoškolský fotbalista zraněný při zákroku a vedení levou paží a hrudníkem | Bez počáteční diagnózy | MRI prokázala významný otok v PMi svalu a odtržení šlachy od korakoidu |
| Zvijacet al.(2009) | Dva profesionální fotbalisté mužského pohlaví (NFL); během tréninku s blokovacími cvičeními. Poloha paže byla v extenzi s ramenem ve flexi v obou případech | Žádná počáteční diagnóza nebyla stanovena | Přední a příčné zobrazení magnetickou rezonancí prokázalo izolované natržení svalu PMi |
V klinice diagnóza izolovaného PMi zahrnuje odebrání podrobné anamnézy, přičemž zvláštní pozornost je věnována mechanismu a místu případného nárazu. Zopakujme, že kliničtí lékaři by si měli všímat zejména poranění způsobených přímým předním násilím na rameno, vynucenou zevní rotací paže v mírné abdukci nebo s paží v extenzi a ramenem ve flexi. Pacient může také v době úrazu udávat pocit „prasknutí“ nebo „lupnutí“ v přední části ramene a v oblasti hrudníku. Sportovci si často stěžují na okamžitý pocit bolesti, který vyzařuje do krku nebo dolů po hrudníku a paži.
Při fyzikálním vyšetření pacienta je typická citlivost při palpaci nad korakoidním výběžkem v kombinaci se sníženým rozsahem pohybu. Častá je také bolest a slabost. Extenze ramene a zevní rotace vyvolávají bolest. Hodnocení ramene při 90° a 150° horizontální abdukci vytváří největší napětí přes malý prsní sval. K dalším známkám možného poranění PMi patří citlivost nad bicipitální rýhou a šlachou pectoralis major a bolest při vnitřní rotaci ramene s odporem. Bolestivá může být i aktivní protrakce a retrakce lopatky; brachiální plexus a axila však pravděpodobně nebudou citlivé(4).
Zobrazení
Vzhledem k hluboké lokalizaci a skutečnosti, že k poranění PMi často dochází společně s poraněním velkého prsního svalu, je zobrazení magnetickou rezonancí přínosné pro potvrzení (nebo vyvrácení) diagnózy podezření na poranění PMi. Při stanovení diagnózy může být užitečné také zobrazení počítačovou tomografií (CT). Různé způsoby zobrazování pomáhají vytvořit přesný obraz o rozsahu a povaze poranění. Patří mezi ně sagitální T2 zobrazení s nasycením tukem (MRI), koronální zobrazení protonovou sekvencí s nasycením tukem (MRI) a axiální CT zobrazení korakoidu (viz obrázky 2a a 2b).
Obrázek 2: Zobrazovací metody u PMi(9)
A: Axiální CT snímek korakoidu ukazuje malý prsní sval a minimální okolní tukové vrstvy, což svědčí o natržení šlachy
B: Koronární magnetická rezonance s protonovou sekvencí nasycení tuku ukazuje peritendinózní tekutinu v malém prsním svalu a edém (červená šipka)
Možnosti léčby
Pacienti s úplným natržením velkého prsního svalu obvykle podstupují operaci, aby znovu získali optimální funkci(10). U izolovaných trhlin malé prsní šlachy se však obvykle doporučuje konzervativní přístup k léčbě. Doporučuje se klid, led a protizánětlivé léky po dobu prvních dvou až čtyř týdnů po úrazu. Sportovec může pro zvýšení komfortu používat závěs na paži, ale úplná imobilizace není nutná. Po počátečním klidovém období začněte s jemnými cviky bez odporu, abyste zachovali integritu ramene, ale vyhnuli se inzertním pohybům. V rámci komfortní zóny zvažte aktivity, jako je kyvadlo, žebřík s dopomocí ramene a cvičení s dopomocí kladky.
Fáze aktivní rehabilitace při natržení PMi může trvat až 12 týdnů. Postupujte se sportovcem v neuromuskulárním a silovém tréninku podle jeho tolerance (viz tabulka 2). Prognóza funkce ramene je dobrá, většina sportovců se vrací ke sportovní aktivitě před úrazem.
Tabulka 2: Konzervativní léčba PMi: příklad rehabilitačního protokolu pro hráče ledního hokeje
| Týden po zranění | Doporučená léčba |
|---|---|
| 0 | Sling a fyzioterapeutické metody proti bolesti a otoku. |
| 2 | Vyhněte se pasivní zevní rotaci, abdukci a retrakci lopatky. |
| 3 | Zahajte aktivní asistovaný a aktivní abdukční pohyb. Opatrný návrat do bruslení. |
| 4 | Opatrný návrat do hry (bez bolesti/slabosti). Zahájení posilování s odporem včetně retrakce/protrakce lopatek i cvičení na depresi ramene. |
| 8 | Postup k bezbolestným klikům. |
| 8+ | Plný návrat ke sportu. |
Shrnutí
Izolovaná poranění PMi jsou poměrně vzácná a náročná na diagnostiku. Správná diagnóza vyžaduje pečlivé odebrání anamnézy k určení mechanismu poranění a podrobné fyzikální vyšetření. Zobrazení magnetickou rezonancí obvykle ukazuje edém v místě úponu šlachy malého prsního svalu na korakoidní výběžek. Velký prsní sval obvykle zůstává neporušený. Konzervativní léčebné postupy obvykle postačují a většina sportovců se vrací ke sportu bez dlouhodobé újmy na výkonnosti.
- American Journal of Orthopedics 2009; vol. 38, no. 1. 3, s. 145-147
- Orthopedics 2012, vol. 35, no. 8, s. e1272-e1275
- Skeletal Radiology 2010; vol. 39, no. 12,pp. 1251-1253
- Case Rep Orthop. 2019 Aug 29;2019:3605187
- Moore KL ,Dalley AF . Klinicky orientovaná anatomie. Vydání páté. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005
- Arthroscopy Techniques 2012; roč. 1, č. 1, s. e119-e125
- Exercise and Sport Sciences Reviews, roč. 19, s. 2. 419-445, 1991
- Clin J Sport Med 2004;14(4):245-6
- Radiol Case Rep. 2018 Oct; 13(5): 1053-1057
- Am J Sports Med 2010;38(8):1693-705
.