Alai

Mnohočetný myelom s imunoglobulinem D (IgD MM) tvoří téměř 2 % všech případů myelomu. Je spojen se zvýšenou frekvencí nedetekovatelných nebo malých hladin monoklonálních (M)-proteinů na elektroforéze; osteolytickými lézemi; extramedulárním postižením; amyloidózou; zálibou v lehkých řetězcích lambda (?); selháním ledvin; hyperkalcemií; a často pokročilým onemocněním v době diagnózy. Imunoglobulin E (IgE) MM je vzácný, v literatuře je popsáno méně než 50 případů. IgE MM se projevuje podobnými rysy jako IgD MM spolu s vyšším výskytem leukémie z plazmatických buněk. Charakteristickým znakem IgE MM je t(11;14)(q13;q32). Hladiny IgD a IgE jsou obecně velmi nízké, a proto mohou uniknout detekci; proto je důležité, aby při podezření na myelom byli pacienti vyšetřeni na přítomnost IgD a IgE, pokud mají v séru zjevně volný monoklonální lehký řetězec imunoglobulinu. Přestože přežití pacientů s IgD MM nebo IgE MM je kratší ve srovnání s pacienty s imunoglobulinovým G (IgG) MM nebo imunoglobulinovým A (IgA) MM, výsledky pacientů s podtypy IgD a IgE se zlepšují díky použití nových léků a autologní transplantaci.

Úvod

Multiple myeloma (MM) je nádorové onemocnění, jehož charakteristickým znakem je proliferace maligních plazmatických buněk v kostní dřeni, což vede ke zvýšení monoklonálního-(M) proteinu v séru a/nebo moči a poškození koncových orgánů, včetně hyperkalcemie, selhání ledvin, anémie a/nebo kostních lézí, běžně popisovaných zkratkou CRAB. Interakcí stromálních a plazmatických buněk vznikají imunoglobuliny (Igs), což jsou proteiny syntetizované imunokompetentními buňkami. Tyto imunoglobuliny tvoří humorální obranu organismu proti infekcím a alergenům. Existuje pět druhů imunoglobulinů a dva typy polypeptidů, známé jako těžký a lehký řetězec. Strukturně specifické těžké řetězce v každé třídě Ig se označují jako gama (G), alfa (A), mu (M), delta (D) a epsilon (E). Dva lehké řetězce, kappa (κ) a lambda (Γ), jsou imunologicky odlišné a společné všem imunoglobulinům. Tyto imunoglobuliny mají v lidském imunitním systému ochrannou funkci a patologická odchylka vedoucí ke zvýšení jednoho typu imunoglobulinu vede k monoklonální gamapatii. U mnohočetného myelomu převažují IgG, IgA a lehké řetězce, které tvoří téměř 90 % všech typů myelomu s prevalencí 52 %, 21 % a 16 %. Zbytek tvoří IgD, IgE, IgM a nesekreční typy. V tomto přehledu se zaměříme na IgD a IgE varianty myelomu.

IgD myelom

IgD sekretující plazmatické buňky pocházejí z buněk germinálního centra B v důsledku somatické hypermutace IgV oblastí, zatímco translokace t(11;14)(q13;q32) byla popsána jako charakteristický rys IgE MM. IgG a IgA mají sérovou koncentraci 1 020 mg/dl až 1 460 mg/dl, resp. 210 mg/dl až 350 mg/dl; hladina IgD v séru je 0 až 10 mg/dl, zatímco IgE může být přítomen pouze ve stopovém množství. U IgD MM a IgE MM tedy může být při elektroforéze přítomen pouze malý nebo nerozpoznatelný nárůst M-proteinu. To může vést k diagnostickým chybám při identifikaci těchto podskupin pacientů.

Epidemiologie, výskyt a prezentace

TABULKA 1

Kvalitní rysy IgD mnohočetného myelomu

Po první zprávě o IgD MM od Roweho a Faheye v roce 1965 četné studie uvádějí výskyt IgD MM přibližně u 1 až 2 % pacientů s myelomem, zatímco IgE je vzácný, v literatuře je uváděno méně než 50 případů. Jiná studie zjistila u pacientů s myelomem mladších 40 let výskyt IgD MM v 6 %. Vzhledem k jejich vzácnosti jsou poznatky o těchto onemocněních získávány především z několika sérií případů z jednoho centra a ojedinělých kazuistik. Ačkoli klinické rysy IgD MM jsou podobné jako u IgG MM, IgA MM a myelomu s lehkými řetězci, je známo, že IgD MM postihuje relativně mladší pacienty, s mediánem věku 52 až 60 let při nástupu onemocnění; vyskytuje se převážně u mužů; a vyznačují se malým nebo chybějícím hrotem M-proteinu na elektroforéze, jak bylo uvedeno dříve, a také extramedulárním postižením, osteolytickými lézemi, přítomností systémové amyloidózy, hyperkalcémií, odchylkou Γ lehkých řetězců, Bence Jonesovou proteinurií (BJP), selháním ledvin a kratší dobou přežití (tabulka 1). Dalším rysem IgD MM je přítomnost pokročilého onemocnění v době diagnózy. Shimamoto et al provedli přehled 165 japonských pacientů s IgD MM klasifikovaných podle Durie-Salmonova (DS) stagingového systému. Zjistili, že 7 % pacientů bylo ve stadiu DS I, 22 % ve stadiu DS II a 71 % ve stadiu DS III. Podobně staging 379 pacientů s IgD v jiné studii uvádí 6 %, 17 % a 77 % pacientů ve stadiu DS I, II a III. Dvě studie však nezjistily žádný významný vztah mezi stadiem DS a výsledky přežití u pacientů s IgD MM. Vzhledem k omezenému počtu pacientů nebyl pokus o vytvoření prognostického systému pro IgD MM úspěšný. Jancelewicz et al uvádějí, že hemoglobin a sérový albumin jsou důležitými prognostickými znaky; metody této analýzy však nebyly popsány a analyzován byl pouze omezený počet parametrů. Podobně Shimamoto et al navrhli, že podtyp lehkých řetězců a počet bílých krvinek (WBC) jsou významnými prediktory přežití. V jejich studii byli pacienti rozděleni do čtyř skupin v závislosti na typu lehkého řetězce (κ nebo Γ) a počtu WBC nad nebo pod 7 × 109/l. Skupina s podtypem κ a počtem WBC < 7 × 109/l byla považována za skupinu s nízkým rizikem, s pětiletým celkovým přežitím (OS) 66 %, zatímco OS ve skupině se středním rizikem bylo 22,5 % a ve skupině s vysokým rizikem 0 %. V sérii 1 202 pacientů s myelomem, včetně 12 (1 %) s IgD MM, byly u všech izotypů Ig nalezeny profily genové exprese (GEP) definující vysoce rizikový MM. Celkem 38 % pacientů s myelomem IgD bylo ve srovnání s 10 % celkového souboru zařazeno do podskupiny s proliferací (P = .003). Dalšími faktory spojenými s IgD byly častější výskyt cytogenetických abnormalit, zvýšené hodnoty sérové laktátdehydrogenázy (LDH), beta-2 mikroglobulinu (B2M) a C-reaktivního proteinu (CRP); tyto znaky by mohly odpovídat za zvýšený výskyt proliferačního podtypu, což by mohlo pomoci vysvětlit kratší OS u myelomu IgD.

S pokročilým onemocněním mají myelomové buňky tendenci stát se nezávislými na mikroprostředí kostní dřeně. To je přinejmenším částečně zodpovědné za šíření plazmatických buněk do periferní krve, čímž se projeví jako leukémie z plazmatických buněk (PCL; definovaná jako plazmatické buňky v periferní krvi > 2 × 109/l a/nebo > 20 % plazmatických buněk v periferní krvi) nebo plazmocytomy měkkých tkání. Uvádí se, že IgD MM má agresivnější průběh a špatnou prognózu, přičemž před dostupností nových léků a použitím autologní transplantace byl medián přežití pacientů kratší než 2 roky. Zajímavé je, že odpověď na léčbu před autologní transplantací kmenových buněk (ASCT) i po ní byla u pacientů s IgD MM ve srovnání s ostatními izotypy lepší; to se však neprojevilo v prodloužení přežití. Morris et al uvádějí míru kompletní odpovědi (CR) 12 % vs 20 % po kondicionování a 28 % vs 44 % po transplantaci u MM bez IgD vs IgD. Přežití bez progrese (PFS) bylo hlášeno 27 měsíců vs 24 měsíců (P = .017), zatímco medián OS byl 62 měsíců vs 43 měsíců (P = .0001) u non-IgD vs IgD MM, resp. Toto významné zlepšení přežití (např. ve srovnání s mediánem OS 21 měsíců, který uvádí Blad et al) je způsobeno léčbou novými látkami (thalidomid, bortezomib, lenalidomid) a ASCT. S použitím léčby novými látkami a ASCT se přežití zlepšuje, i když je stále horší než přežití u MM s IgG, IgA a lehkými řetězci.

Nejčastější příznaky u myelomu IgD jsou podobné jako u myelomu IgG a IgA a zahrnují bolesti kostí, slabost, únavu a úbytek hmotnosti. U IgD MM se častěji vyskytuje postižení skeletu, přičemž více než 72 % pacientů uvádí bolesti kostí. Zatímco jedna studie uvádí výskyt osteolytických lézí ve 42 %, Blad et al zjistili, že 77 % mělo abnormální průzkum skeletu.

Jancelewicz et al uvádějí výskyt hepatomegalie, splenomegalie a lymfadenopatie po 55 %, v jiné studii se organomegalie vyskytla u 13 %, 6 % a 9 % pacientů. Shimamoto et al uvedli 26% výskyt hepatomegalie, 12% výskyt splenomegalie a 10% výskyt lymfadenopatie u IgD MM. Blad et al nezjistili žádný významný rozdíl v rozpoznání hepatomegalie a splenomegalie ve srovnání s MM IgG, IgA a lehkých řetězců, ale lymfadenopatie byla častější u IgD než u ostatních izotypů. Příznaky přičitatelné amyloidóze, jako je syndrom karpálního tunelu a makroglosie, byly hlášeny v 19 %. Mezi další příznaky patřil vyšší výskyt extramedulárního plazmocytomu (EMP), který se někdy projevoval jako extradurální tumor nebo komprese nervových kořenů.

Bylo hlášeno, že amyloidóza běžně postihuje pacienty s IgD MM. Jak bylo uvedeno, Blad et al zjistili amyloidózu u 19 % pacientů. V pitevní sérii mělo amyloidózu 10 z 23 pacientů (44 %). V jiné sérii 53 pacientů s IgD a amyloidózou byly jako příznaky hlášeny únava, periferní edémy, syndrom karpálního tunelu, makroglosie, postižení srdce, ledvin nebo jater a periferní neuropatie. Těchto 53 případů amyloidózy související s IgD bylo porovnáno se 144 případy amyloidózy nesouvisející s IgD monoklonálním proteinem. Srdeční amyloidóza byla zjištěna u 45 % vs 56 % pacientů s IgD vs non-IgD amyloidózou (P = .047) a renální amyloidóza byla zaznamenána u 36 % vs 58 % těchto dvou skupin pacientů (P = .005). Výsledky přežití pacientů s amyloidózou IgD se nelišily od výsledků přežití pacientů s amyloidózou IgG, IgA nebo lehkých řetězců myelomu. V jiné studii byla t(11;14) spojena s horšími výsledky u amyloidózy s lehkým řetězcem. U pacientů s translokací t(11;14) bylo zjištěno významné zhoršení přežití (poměr rizik = 2,1; 95% interval spolehlivosti , 1,04-6,39; P = .04).

EMP může být hmatná nebo pozorovaná rentgenologicky jako útvary kolem kostí nebo v měkkých tkáních. Uvádí se, že EMP se vyskytuje u 13 až 19 % pacientů s myelomem; zejména u IgD MM však byla zaznamenána 19 až 63% prevalence EMP. Usmani et al hodnotili extramedulární onemocnění (EMD) u 1 965 pacientů, u nichž bylo k dispozici základní vyšetření pozitronovou emisní tomografií (PET) a následné PET-CT při relapsu. Pacienti byli rozděleni do skupin EMD-1 (EMD při diagnóze) nebo EMD-2 (EMD při následném relapsu). EMD-1 byla zjištěna u 3,3 % pacientů (66 z 1 965) s nejčastějšími místy postižení hrudní stěny, jater, lymfatických uzlin, kůže, měkkých tkání a paraspinálních oblastí. Výskyt EMD-2 byl zaznamenán u 1,8 % pacientů při relapsu nebo progresi onemocnění, přičemž nejčastějším místem postižení byla játra. OS byla 31 % po 5 letech (P < .001) u EMD-1 ve srovnání s 59 % u pacientů bez EMD. PFS byl 21 % oproti 50 % v 5 letech (P < .001) u pacientů s EMD-1 ve srovnání s pacienty bez EMD. Kombinovaný kumulativní výskyt EMD (1 i 2) 5 let po transplantaci byl vyšší u pacientů s vysoce rizikovými znaky definovanými GEP (11 % vs 2 %; P < .001), cytogenetickými abnormalitami před transplantací (7 % vs 4 %; P = .004), anémií (9 % vs 3 %, P < .001) a trombocytopenií (9 % vs 3 %; P < .001).

Studie zabývající se výsledkem EMD uvádí významně kratší PFS (18 měsíců vs 30 měsíců; P = .003), ale žádný statisticky významný rozdíl v OS (36 měsíců vs 43 měsíců; P = .36) u těch, kteří měli EMD při diagnóze, ve srovnání s těmi, kteří ji neměli. Hobbs a Corbett navrhli, aby EMP byly klasifikovány jako (1) ty, které porušují kůru kosti a rostou lokálně, nebo (2) ty, které se vyvíjejí v měkkých tkáních. Rovněž uvedli, že EMP se častěji vyskytovaly u těch, kteří měli zvýšenou expresi BJP (93 %) a Γ lehkých řetězců (90 %). Blad et al uvedli, že 10 z 53 pacientů (19 %) s IgD myelomem mělo EMP. Extradurální nádory byly nalezeny u 7 z 10 pacientů. U dalších osmi pacientů se EMP objevil později v průběhu onemocnění. Objevily se také zprávy o kompresích míchy a nervových kořenů, které vedly k neurologickému deficitu. Byli popsáni pacienti s IgD MM prezentujícím se jako testikulární tumor, u kterých se následně vyvinuly abdominální masy a ascites. Chromozomální analýza buněk získaných z ascitické tekutiny odhalila aneuploidie a komplexní abnormality, včetně 1q+, 2p+ a 14q+.

PCL je vzácnou extramedulární manifestací myelomu a má špatný klinický výsledek. Jak již bylo uvedeno, je definována přítomností > 2 × 109/l cirkulujících plazmatických buněk a/nebo cirkulujících plazmatických buněk > 20 %. PCL je přítomna u 2 až 5 % pacientů s IgD myelomem a může se projevit de novo (primární PCL) nebo jako sekundární onemocnění, které vznikne u pacientů s pokročilým myelomem. Prognóza je u sekundární PCL velmi špatná. Noel a Kyle uvádějí, že pacienti se sekundární PCL jsou obvykle starší, mají vyšší výskyt lytických lézí a trombocytopenie a medián přežití je pouze 1,3 měsíce. Některé zprávy naznačují, že PCL souvisí s IgD myelomem, zatímco jiné ukazují na souvislost s IgE. Uvádí se, že s PCL je spojen vyšší výskyt t(11;14)(q13;q32), zatímco jiná studie uvádí t(11;14) jako charakteristický znak IgE myelomu.

Mezi významné laboratorní hodnoty uváděné u IgD myelomu patří vyšší četnost anémie (Hb < 10 g/dl); hyperkalcémie (> 11 mg/dl ve 22 % až 30 %); zvýšené hladiny kreatininu (> 2 mg/dl v 33 % až 54 %); tendence k převaze lehkých řetězců Î nad κ; častý výskyt cytogenetických abnormalit; a, jak již bylo zmíněno, zvýšené hladiny LDH, B2M a CRP v séru. Zatímco počet krevních destiček byl obvykle v normě, výskyt trombocytózy byl v jedné studii spojen s amyloidózou. Sérový M-řetězec > 2 g/dl byl zaznamenán pouze u 14 % pacientů s IgD MM, zatímco složka M lehkého řetězce v moči při elektroforéze > 4 g/den byla pozorována u 28 % pacientů. Ve stejné studii byla také zaznamenána hladina M-proteinu v moči > 1 g/d u více než 60 % pacientů. Lehké řetězce v moči při diagnóze zaznamenali Reece et al. u 61 % pacientů. nižší hladinu M-proteinu a vyšší hladiny albuminu a B2M v séru zaznamenali v jiné studii.

Zkreslení exprese Γ lehkých řetězců s obráceným poměrem lehkých řetězců je charakteristickým rysem IgD MM. Blad et al uvádějí expresi lehkých řetězců Î u 60 % pacientů s IgD MM, Shimamoto et al u 82 %, Jancelewicz et al u 90 % a Morris et al u 75 % pacientů. Medián přežití pacientů s κ vs. Γ lehkými řetězci byl 20 měsíců, resp. 29 měsíců (P = .99). Selhání ledvin je při prezentaci častější u IgD MM. V různých sériích IgD MM bylo zaznamenáno zvýšení sérového kreatininu (> 2 mg/dl). Blad et al zjistili zvýšenou hladinu kreatininu (> 2 mg/dl) u 33 % pacientů s IgD MM a Reece et al zaznamenali zvýšený kreatinin u 36 % pacientů s touto variantou. BJP byla zaznamenána u více než 90 % pacientů s IgD MM. Kombinace zvýšené hladiny kreatininu, hyperkalcemie, hyperurikemie a vylučování lehkých řetězců je u IgD MM často spojena s renální insuficiencí. Při provádění kvantitativních měření jednotlivých imunoglobulinů Shimamoto et al zaznamenali pokles sérových hladin IgG (u 52 % pacientů), IgA (u 53 %) a IgM (u 46 %) spolu se zvýšením IgD (> 12 g/dl). Podobné výsledky uvádí Blad et al, a to v tom smyslu, že 84 % pacientů s IgD MM mělo při kvantitativním měření sníženou hladinu jednoho nebo více neovlivněných imunoglobulinů.

Vyhodnocení a léčba

Vyhodnocení pacienta s podezřením na IgD MM začíná kompletní anamnézou a fyzikálním vyšetřením. Všichni pacienti s mnohočetným myelomem se zjevně volným lehkým řetězcem bez IgG nebo IgA M-proteinu musí být vyšetřeni na přítomnost IgD a IgE. Jak již bylo uvedeno, množství imunoglobulinů IgD a IgE v séru může být velmi nízké a může uniknout detekci elektroforézou. Pacienti někdy dostávají falešnou diagnózu nesekrečního myelomu nebo myelomu s lehkými řetězci, ale jak již bylo zmíněno, IgD myelom je zpočátku často přehlížen.

Léčba IgD MM se neliší od léčby IgG MM, IgA MM nebo MM s lehkými řetězci a zahrnuje nové režimy chemoterapie a ASCT.

Blad et al uvádějí medián OS 21 měsíců, přičemž tříleté a pětileté přežití činí 36 %, resp. 21 %. Stejná studie rovněž zjistila trend k lepšímu přežití u pacientů léčených kombinovanou chemoterapií ve srovnání s pacienty, kterým byly podávány jednotlivé alkylační látky (medián 64 vs 20 měsíců; P = .09). Medián přežití u japonských pacientů s IgD MM byl v jedné studii uveden 12 měsíců, zatímco jiné šetření uvádělo OS 13,7 měsíce.

Nejnovější studie srovnávající výsledky po samotné chemoterapii vs. ASCT ukazují významný přínos v přežití, pokud jsou pacienti léčeni vysokodávkovanou terapií následovanou ASCT. Ve studii 26 pacientů s IgD MM dostalo 39 % z nich chemoterapii následovanou ASCT, zatímco 50 % dostalo pouze chemoterapii. Medián PFS byl 18 měsíců u pacientů, kteří dostávali chemoterapii i ASCT, oproti 20 měsícům u pacientů léčených pouze chemoterapií, zatímco medián OS nebyl u skupiny léčené ASCT dosažen a byl 16 měsíců u těch, kteří dostávali pouze konvenční chemoterapii. Wechalekar et al rovněž porovnávali výsledky pacientů s IgD po ASCT oproti chemoterapii. Medián PFS po ASCT nebyl dosažen po mediánu sledování 4 roky; pro srovnání, medián PFS ve skupině s chemoterapií byl 1,2 roku. Průměrné OS po ASCT bylo 5,1 roku oproti 2 letům u samotné chemoterapie (P = .09). Sharma et al uvádějí, že 15 ze 17 pacientů s IgD MM podstoupilo ASCT. U těchto 15 pacientů byla tříletá míra PFS 38 % a OS 64 %. Medián PFS byl 18 měsíců, zatímco medián OS byl 45 měsíců. Srovnání těchto výsledků s výsledky u 104 pacientů s MM bez IgD, kteří podstoupili ASCT, neprokázalo žádný významný rozdíl v PFS nebo OS (P = .86, resp. P = .74). Morris et al zaznamenali 20 % CR a 66 % částečných odpovědí (PR) po indukční chemoterapii a 44 % CR a 66 % CR/PR po transplantaci. Medián PFS byl 23,7 měsíce a medián OS 43,5 měsíce u pacientů s IgD MM ve srovnání s OS 63,5 měsíce u pacientů s IgG, IgA nebo lehkými řetězci MM. Ačkoli uváděné přežití u IgD MM bylo kratší než u pacientů s IgG MM, IgA MM a MM s lehkými řetězci, bylo stále lepší než výsledky přežití u netransplantovaných pacientů s IgD.

V podobné studii Reece et al uváděli srovnatelné výsledky u všech izotypů myelomu a doporučili, aby ASCT byla nabídnuta všem vhodným pacientům. Medián sledování byl u IgD MM 41 měsíců (rozmezí 2-130 měsíců), zatímco medián doby od diagnózy do transplantace byl 9 měsíců. PFS byl 79 % po 1 roce a 38 % po 3 letech, zatímco OS byl 87 % po 1 roce a 69 % po 3 letech u IgD MM. PFS u pacientů s IgG MM byl 78 % v 1 roce a 49 % ve 3 letech. OS v 1 roce bylo 86 % a ve 3 letech 63 %.

TABULKA 2

Výsledky léčby mnohočetného myelomu IgD v různých sériích

Korejská studie pacientů, kteří podstoupili ASCT po vysokodávkované chemoterapii, však uváděla medián přežití bez příhod (EFS) a OS 6 let.9 měsíců a 12 měsíců u pacientů s IgD MM ve srovnání s EFS a OS 11,5 měsíce a 55,5 měsíce u pacientů s IgG MM, IgA MM a MM s lehkými řetězci. Souhrn vybraných myelomových studií před érou nových látek a transplantací i v jejím průběhu je uveden v tabulce 2. Ačkoli vyléčení je u myelomu vzácné, jeden pacient s IgD MM byl považován za vyléčeného a byl bez onemocnění po 21 letech léčby. Zemřel na nepříbuzný bronchogenní karcinom a pitevní vyšetření potvrdilo nepřítomnost myelomu.

IgE myelom

IgE MM je vzácné onemocnění, které představuje pouze 0,01 % všech pacientů s MM. První případ byl hlášen v roce 1967 a doposud bylo popsáno méně než 50 případů. V jednom popsaném případě byl pacient s IgE monoklonální gamapatií neurčitého významu sledován 12 let, než se u něj vyvinul symptomatický MM. Vzhledem k vzácnosti IgE MM jsou poznatky o tomto onemocnění shromážděny z ojedinělých kazuistik a několika malých sérií případů. Přehled 29 publikovaných případů, který provedli Macro et al, uvádí průměrný věk v době diagnózy 62 let s mírnou převahou pacientů mužského pohlaví. Klinické rysy IgE MM jsou podobné jako u IgG MM, IgA MM a MM s lehkými řetězci, stejně jako u IgD MM. Často se vyskytují bolesti kostí, anémie, selhání ledvin, hyperkalcemie, BJP, amyloidóza a zvýšený výskyt PCL. Medián přežití 29 pacientů, který uvádí Macro et al, byl 16 měsíců. Přítomnost t(11;14)(q13;q32) byla zaznamenána u 83 % pacientů s IgM MM, IgE MM a nesekrečním MM. Tato míra byla pětkrát vyšší než míra hlášená u pacientů s IgD MM. Tato translokace je tedy charakteristickým znakem IgE MM. Ačkoli doba přežití je obecně krátká, pacient diagnostikovaný s IgE MM ve věku 56 let přežil více než 20 let a zemřel na chronické komorbidity ve věku 77 let.

Postup hodnocení a léčby IgE MM je podobný jako u ostatních izotypů. Monitorování odpovědi na onemocnění u IgE MM může být obtížné vzhledem k nadměrným hladinám antigenu. Hua et al uvádějí zvýšení sérových hladin Krebs von den Lungen-6 (KL-6) u IgE MM a navrhují, aby se KL-6 používal k monitorování onemocnění.

Morris et al ve zprávě o souboru 13 pacientů s IgE MM zaznamenali po ASCT míru CR 60 % ve srovnání s celkovou CR 28 % u pacientů s IgG MM, IgA MM a MM s lehkými řetězci. Medián PFS byl v obou skupinách stejný. Medián OS byl u 13 pacientů s IgE MM 33 měsíců ve srovnání s mediánem OS 62 měsíců u běžných typů myelomu.

Závěrem lze říci, že IgD MM a IgE MM jsou neobvyklé varianty myelomu. Jejich klinické rysy jsou podobné jako u ostatních izotypů, ale zdá se, že u IgD MM je zvýšený výskyt amyloidózy a EMD a u IgE MM zvýšený výskyt PCL. Pokud existuje podezření na diagnózu myelomu a v séru nebo moči je zjištěn pouze monoklonální lehký řetězec, musí být pacient vyšetřen na přítomnost monoklonálního proteinu IgD a IgE. Ačkoli je odpověď na chemoterapii a ASCT uspokojivá, OS je kratší. Většina uváděných údajů o IgD MM a IgE MM však byla hlášena před dostupností nových látek, které se nyní v této situaci používají (thalidomid, bortezomib a lenalidomid). Odpověď na léčbu u pacientů s IgD MM je podobná jako u pacientů s jinými izotypy myelomu; doba přežití je však obecně kratší než u pacientů s běžnými myelomy. V současné éře nové léčby a autologní transplantace bylo hlášeno lepší přežití u pacientů s IgD MM, kteří podstoupili ASCT, ve srovnání s těmi, kteří ji nepodstoupili. Je zapotřebí dalších studií, které nám pomohou lépe pochopit biologii vzácných myelomů a dále zlepšit výsledky pacientů.

Zveřejnění finančních informací: Autoři nemají žádný významný finanční zájem ani jiný vztah s výrobci jakýchkoli produktů nebo poskytovateli jakýchkoli služeb uvedených v tomto článku.

1. Kyle RA, Rajkumar SV. Mnohočetný myelom. N Engl J Med. 2004;351:1860-73.

2. Kyle RA, Gertz MA, Witzig TE, et al. Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma. Mayo Clinic Proc. 2003;78:21-33.

3. Arpin C, de Bouteiller O, Razanajaona D, et al. Normální protějšek IgD myelomových buněk v germinálním centru vykazuje rozsáhle mutovaný gen IgVH, přepínač Cmu-Cdelta a expresi lehkého řetězce lambda. J Exp Med. 1998;187:1169-78.

4. Avet-Loiseau H, Garand R, Lode L, et al. Translokace t(11;14)(q13;q32) je charakteristickým znakem variant IgM, IgE a nesekrečního mnohočetného myelomu. Krev. 2003; 101:1570-1.

5. Rowe DS, Fahey JL. Nová třída lidských imunoglobulinů. I. Unikátní myelomový protein. J Exp Med. 1965;121:171-84.

6. Bladé J, Lust JA, Kyle RA. Imunoglobulin D mnohočetného myelomu: prezentační rysy, odpověď na léčbu a přežití v sérii 53 případů. J Clin Oncol. 1994;12:2398-404.

7. Jancelewicz Z, Takatsuki K, Sugai S, Pruzanski W. IgD mnohočetný myelom. Přehled 133 případů. Arch Intern Med. 1975;135:87-93.

8. Morris C, Drake M, Apperley J, et al. Efficacy and outcome of autologous transplantation in rare myelomas. Haematologica. 2010;95:2126-33.

9. Reece DE, Vesole DH, Shrestha S, et al. Outcome of patients with IgD and IgM multiple myeloma undergoing autologous hematopoietic stem cell transplantation: a retrospective CIBMTR study. Clin Lymphoma Myeloma Leuk. 2010;10:458-63.

10. Hua J, Hagihara M, Inoue M, Iwaki Y. Případ IgE-multiple myelomu prezentující se vysokou sérovou hladinou Krebs von den Lungen-6. Leuk Res. 2012;36:e107-9.

11. Bladé J, Kyle RA, Greipp PR. Průvodní znaky a prognóza u 72 pacientů s mnohočetným myelomem, kteří byli mladší než 40 let. Brit J Haematol. 1996;93:345-51.

12. Shimamoto Y, Anami Y, Yamaguchi M. A new risk grouping for IgD myeloma based on analysis of 165 Japanese patients. Eur J Haematol. 1991;47:262-7.

13. Fibbe WE, Jansen J. Prognostické faktory u IgD myelomu: studie 21 případů. Scand J Haematol. 1984;33:471-5.

14. Nair B, Waheed S, Szymonifka J, et al. Imunoglobulin isotypes in multiple myeloma: laboratory correlates and prognostic implications in total therapy protocols. Brit J Haematol. 2009;145:134-7.

15. Mitsiades CS, McMillin DW, Klippel S, et al. The role of the bone marrow microenvironment in the pathophysiology of myeloma and its significance in the development of more effective therapies. Hematol Oncol Clin North Am. 2007;21:1007-34, vii-viii.

16. Hobbs JR, Corbett AA. Mladší věk prezentace a extraoseální nádor u IgD myelomatózy. Br Med J. 1969;1:412-4.

17. Lolin YI, Lam CW, Lo WH, et al. Mnohočetný myelom IgD s kompresí hrudní páteře v důsledku epidurálního extraoseálního šíření nádoru. J Clin Pathol. 1994;47:669-71.

18. Gertz MA, Buadi FK, Hayman SR, et al. Imunoglobulin D amyloidóza: odlišná jednotka. Blood. 2012;119:44-8.

19. Bryce AH, Ketterling RP, Gertz MA, et al. Translokace t(11;14) a přežití pacientů s amyloidózou lehkých řetězců (AL). Haematologica. 2009;94:380-6.

20. Varettoni M, Corso A, Pica G, et al. Incidence, prezentace a výsledky extramedulárního onemocnění u mnohočetného myelomu: longitudinální studie na 1003 po sobě jdoucích pacientech. Ann Oncol. 2010;21:325-30.

21. Usmani SZ, Heuck C, Mitchell A, et al. Extramedulární onemocnění předznamenává špatnou prognózu u mnohočetného myelomu a je nadměrně zastoupeno u vysoce rizikového onemocnění i v éře nových léků. Haematologica. 2012;97:1761-7.

22. Ishii K, Yamato K, Kubonishi I, et al. IgD myeloma presenting as a testicular tumor: establishment and characterization of an IgD-secreting myeloma cell line. Am J Hematol. 1992;41:218-24.

23. Kyle RA, Maldonado JE, Bayrd ED. Plazmocytární leukémie. Zpráva o 17 případech. Arch Intern Med. 1974;133:813-8.

24. Noel P, Kyle RA. Plazmocytární leukémie: hodnocení odpovědi na léčbu. Am J Med. 1987;83:1062-8.

25. Garcia-Sanz R, Orfao A, Gonzalez M, et al. Primární plazmocytární leukémie: klinické, imunofenotypové, DNA ploidní a cytogenetické charakteristiky. Blood. 1999;93:1032-7.

26. Talamo G, Castellani W, Dolloff NG. Prozonální efekt sérových hladin IgE u případu leukémie z plazmatických buněk. J Hematol Oncol. 2010;3:32.

27. Avet-Loiseau H, Daviet A, Brigaudeau C, et al. Cytogenetická, interfázní a vícebarevná fluorescenční in situ hybridizační analýza u primární plazmocytární leukemie: studie 40 pacientů v době diagnózy, jménem Intergroupe Francophone du Myelome a Groupe Francais de Cytogenetique Hematologique. Blood. 2001;97:822-5.

28. Kyle RA. Mnohočetný myelom: přehled 869 případů. Sborník Mayo Clinic. Mayo Clinic. 1975;50:29-40.

29. Maisnar V, Hajek R, Scudla V, et al. Vysokodávkovaná chemoterapie následovaná autologní transplantací kmenových buněk mění prognózu IgD mnohočetného myelomu. Transplantace kostní dřeně. 2008;41:51-4.

30. Wechalekar A, Amato D, Chen C, et al. IgD mnohočetný myelom – klinický profil a výsledky chemoterapie a autologní transplantace kmenových buněk. Ann Hematol. 2005;84:115-7.

31. Sharma M, Qureshi SR, Champlin RE, et al. Výsledek IgD myelomu po autologní transplantaci krvetvorných kmenových buněk je podobný jako u ostatních Ig podtypů. Am J Hematol. 2010;85:502-4.

32. Chong YP, Kim S, Ko OB, et al. Špatné výsledky u pacientů s mnohočetným myelomem IgD po vysokodávkovaném melfalanu a autologní transplantaci kmenových buněk: zkušenosti z jednoho centra. J Korean Med Sci. 2008;23:819-24.

33. Kyle RA. Mnohočetný myelom IgD: vyléčení ve 21 letech. Am J Hematol. 1988;29:41-3.

34. Jako JM, Gesztesi T, Kaszas I. IgE lambda monoklonální gamapatie a amyloidóza. Int Arch Allergy Immunol. 1997;112:415-21.

35. Johansson SG, Bennich H. Imunologické studie atypického (myelomového) imunoglobulinu. Imunologie. 1967;13:381-94.

36. Ludwig H, Vormittag W. „Benigní“ monoklonální IgE gamapatie. Br Med J. 1980;281:539-40.

37. Macro M, André I, Comby E, et al. IgE multiple myeloma. Leuk Lymphoma. 1999;32:597-603.

38. Hayes MJ, Carey JL, Krauss JC, et al. Nízká hladina IgE monoklonální gamapatie v séru zvýrazňuje 20leté přežití u případu IgE mnohočetného myelomu. Eur J Haematol. 2007;78:353-7.

39. Dimopoulos M, Kyle R, Fermand JP, et al. Consensus recommendations for standard investigative workup: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 3. (Konsenzuální doporučení pro standardní vyšetřování: zpráva konsenzuálního panelu 3 mezinárodního myelomového semináře). Blood. 2011;117:4701-5.