Diskutujte o tomto článku na www.facebook.com/CurrentPsychiatry
Dr. Goldberg v článku „Ultra-rapid cycling bipolar disorder: A critical look“ (Current Psychiatry, prosinec 2011, s. 42-52).
Však došlo k 1 významnému diagnostickému opomenutí. Pacienti s poruchou pozornosti/hyperaktivity (ADHD) u dospělých mohou mít vyšetření duševního stavu bez pozoruhodností, přesto mohou v anamnéze uvádět náhlé epizody poruch kontroly, často v mezilidských situacích. Na rozdíl od dětí s projevy ADHD, kde je komorbidita s BD značná, se u dospělých může projevovat především impulzivita, nikoli hyperaktivita nebo nepozornost. Ignorováním této diagnostické úvahy byly zavrženy důležité farmakoterapeutické možnosti, ačkoli kognitivně-behaviorální terapie a dialektická behaviorální terapie pro „hraniční“ pacienty jsou vždy relevantní. Bez ohledu na diagnostické termíny a osud DSM-5 slouží náš léčebný přístup k posílení inhibiční aktivity prefrontální kůry a blokování reaktivity limbického systému.
Robert Barris, MD
Přítomný psychiatr
Nassau University Medical Center
East Meadow, NY
Dr. Goldberg odpovídá
Doktoři Bunt a Barris upozorňují na klinicky i teoreticky zajímavý postřeh, že u pacientů, u nichž porucha pozornosti/hyperaktivity (ADHD) v dětství přetrvává do dospělosti, může být výrazným rysem afektivní nestabilita. V důsledku toho doporučují, aby stížnosti na časté změny nálad během 1 dne upozornily lékaře, aby v rámci diferenciální diagnózy zvážili ADHD.
Důležité je, že emoční dysregulace není stanoveným kritériem ADHD, ačkoli badatelé začali studovat narušené emoční zpracování u dospělých s ADHD.1 Vzhledem k tomu, že observační výzkum zkoumající emoční dysregulaci u dospělých s ADHD je předběžný, nemohu souhlasit s tvrzením Dr. Bunta, že „opomenutí tohoto druhu dělá medvědí službu oboru.“
Naproti tomu se zdá být předčasné radit lékařům, aby hledali nestabilitu nálad jako červenou vlajku pro ADHD u dospělých. Vzhledem k netriviálnímu výskytu komorbidních poruch nálady s ADHD, jak uvádí Dr. Bunt, je totiž pravděpodobné, že nestabilita nálady vyskytující se současně s ADHD může být jednoduše epifenoménem psychiatrické komorbidity, jako je hraniční porucha osobnosti,2 porucha narušeného chování3 nebo zneužívání návykových látek.3
Navíc endofenotypové studie naznačují, že emoční labilita a ADHD se v rodinách nesegregují.3 Je zapotřebí dalšího výzkumu, aby se zjistilo, zda jsou momentální výkyvy nálad vlastním rysem ADHD, který není lépe vysvětlitelný jiným doprovodným stavem.
Dr. Bunt zřejmě špatně pochopil mé použití termínu „validace“ v souvislosti s ultra rychlým cyklováním (URC), jako bych měl na mysli validaci URC jako diagnózy – což jsem nikdy nenavrhoval – a ne jako předpokládaného modifikátoru nebo specifikátoru průběhu u pacienta s jinak diagnostikovanou bipolární poruchou – jako tomu bylo v případě, kdy vědci empiricky validovali rychlé cyklování (RC) jako specifikátor bipolárního průběhu, což vedlo k jeho zařazení do DSM-IV.4 Pokud je mi známo, neexistuje žádné hnutí za zvážení URC jako specifikátoru bipolárního průběhu v DSM-5, což by byl obtížný úkol při absenci terénních studií, jaké byly provedeny u bipolárního RC.
Doktoři Barris, Bunt a já se zřejmě shodneme na tom, že změny nálad vyskytující se denně nebo častěji představují nepatognomonický jev, u něhož je nutné „pečlivé vyhodnocení“, aby bylo možné rozeznat širší psychopatologický stav a kontext, v němž vzniká.
Joseph F. Goldberg, MD
Associate Clinical Professor of Psychiatry
Mt. Sinai School of Medicine
New York, NY
1. Herrmann MJ, Biehl SC, Jacob C, et al. Neurobiological and psychophysiological correlates of emotional dysregulation in ADHD patients. Atten Defic Hyperact Disord. 2010;2(4):233-239.
2. Philipsen A, Feige B, Hesslinger B, et al. Borderline typical symptoms in adult patients with attention deficit/hyperactivity disorder. Atten Defic Hyperact Disord. 2009;1(1):11-18.
3. Sobanski E, Banaschewski T, Asherson P, et al. Emotional lability in children and adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD): clinical correlates and familial prevalence. J Child Psychol Psychiatry. 2010;51(8):915-923.
4. Bauer MS, Calabrese J, Dunner DL, et al. Multisite data reanalysis of the validity of rapid cycling as a course modifier for bipolar disorder in DSM-IV. Am J Psychiatry. 1994;151(4):506-515.