OJAI, CA-Benzodiazepin klonazepam může být podle výzkumu prezentovaného na prvním výročním zasedání Headache Cooperative of the Pacific Winter Meeting účinnou prevencí migrény u pacientů, kteří jsou refrakterní na konvenční léčbu. Doktor Morris Maizels informoval o předběžných důkazech založených na jeho sérii případů, která se zaměřila na použití klonazepamu, který se používá také ke zmírnění úzkosti, jako primární profylaxe bolestí hlavy.
„Při absenci dobrých klinických studií by klonazepam mohl být zvažován pro léčbu u pacientů, u kterých nejprve selhaly nejméně tři třídy standardní preventivní léčby,“ řekl doktor Maizels z oddělení rodinné medicíny společnosti Kaiser Permanente ve Woodland Hills v Kalifornii. „Nejedná se o první terapii.“
Migréna – neurolimbická porucha
Patofyziologie migrény není zcela objasněna, i když Dr. Maizels naznačil, že limbický systém má pravděpodobně významnou roli v projevech migrény, protože limbické vlivy (např. chování pacienta, stresory a předchozí traumata) neustále modulují dráhy bolesti. Pro vysvětlení komplexu příznaků u podskupiny pacientů s chronickou bolestí, který zahrnuje atypickou a refrakterní bolest s poruchami nálady, spánku, energie, libida, paměti/koncentrace, chování a intolerance stresu, byl použit koncept limbicky rozšířeného syndromu bolesti. Dr. Maizels však tvrdí, že to může být účinný model i pro některé pacienty s migrénou.
„Lidé často hovoří o migréně jako o spektru poruch, mají na mysli spektrum od tenzní bolesti hlavy po migrénu,“ řekl Dr. Maizels. „Já si myslím, že migréna je porucha spektra od epizodické až po chronickou. Čím je bolest hlavy chroničtější a refrakternější, tím pravděpodobnější jsou limbické vlivy.“
Vyšetření psychiatrických komorbidit
Úzkost a deprese jsou dobře zdokumentovány jako vysoce komorbidní stavy u pacientů s migrénou. Kritéria DSM-IV pro úzkost a depresi mají tři společné složky – únavu, nespavost a špatné soustředění – což zdůrazňuje význam jednotného screeningu pacientů s migrénou na obě poruchy. Pokud by pacienti byli vyšetřováni pouze pomocí testů na depresi, navrhl Dr. Maizels, mohla by být úzkost chybně diagnostikována jako deprese.
Pro jasné odlišení úzkosti od deprese Dr. Maizels a jeho kolegové vyvinuli a používají škálu General Medical Anxiety and Depression Scale, dosud neověřený screeningový nástroj, který odděluje kognitivní položky deprese, kognitivní položky úzkosti a somatické položky. Dr. Maizels ji označil za „psychologický CAT scan“, který může pomoci určit, zda je pacient primárně úzkostný, depresivní nebo somatický. „Ať už použijete jakoukoli screeningovou metodu, screening deprese, ale ne úzkosti, je trochu jako měřit systolický krevní tlak, ale neobtěžovat se měřit diastolický krevní tlak,“ tvrdil.“
Účinnost klonazepamu
Definitivní údaje podporující použití benzodiazepinů pro úlevu od chronické bolesti mohou být nedostatečné; přehled literatury o chronické bolesti v klinickém prostředí však naznačuje, že tyto léky mohou mít potenciální roli pro léčbu. Pokud jde konkrétně o použití klonazepamu, Dr. Maizels poznamenal: “ zdá se, že se běžně používá. Nikdy však nebyla provedena dobrá studie, která by nám z vědeckého hlediska řekla, zda má účinnost.“
Jednou z mála existujících studií benzodiazepinu jako prevence bolesti hlavy byla zkřížená studie, které se zúčastnilo 34 pacientů. Přestože autoři dospěli k závěru, že klonazepam není významně účinnější než placebo, u pacientů, kteří dostávali 1 mg klonazepamu, došlo k 50% snížení frekvence bolestí hlavy ve srovnání s 8% snížením ve skupině s placebem. V době studie však nedošlo k označení bolesti hlavy z nadužívání léků. Kromě toho nebyla nikdy stanovena přítomnost úzkosti a/nebo deprese. „Je zřejmé, že tato studie nebyla nikdy dostatečně vybavena, aby skutečně prokázala výhodu oproti placebu,“ řekl Dr. Maizels.
Vliv klonazepamu v klinické praxi
Dr. Maizels poznamenal, že existují zřejmá omezení otevřených studií, ale tvrdil: „Určitou hodnotu má i naznačení možnosti nové terapie, která ilustruje, jaké mohou být některé základní mechanismy působení…. Migrenikové nejsou jednotnou populací a může existovat určitá subpopulace migreniků, kteří reagují na různé terapie odlišně.“ Během posledních několika let léčil Dr. Maizels klonazepamem přibližně 250 pacientů. Pro ilustraci klinických zkušeností vyzdvihl tři případy.
Indexovým případem Dr. Maizelse byla 28letá žena, která trpěla bolestmi hlavy po dobu osmi let a klinické diagnózy naznačovaly, že má dystymii a subklinickou úzkost. Na běžně předepisované léky nereagovala, ale rok po první konzultaci uvedla, že dva týdny užívala 0,25 mg/den klonazepamu předepsaného kamarádkou. Během této doby nepociťovala žádné bolesti hlavy a její pohoda se zlepšila. Po dobu následujících pěti let byla dávka zvýšena na 2 mg/den. „Přišla spokojená,“ řekl doktor Maizels. „Takto jsem se vydal na tuto cestu.“
.