Ošetřovatelská diagnóza: Nadměrný objem tekutin
Definice NANDA: Zvýšená retence izotonických tekutin
Definiční znaky: Zvýšený nadbytek tekutin: Distenze jugulárních žil; snížený hemoglobin a hematokrit; přírůstek hmotnosti v krátkém období; změny dechového vzorce, dušnost nebo dušnost; ortopnoe; abnormální dechové zvuky (chrůpky nebo praskání); plicní kongesce; pleurální výpotek; příjem převyšuje výdej; srdeční ozvy S3; změna duševního stavu; neklid; úzkost; změny krevního tlaku; změny tlaku v plicní tepně; zvýšený centrální žilní tlak; oligurie; azotémie; změny specifické hmotnosti; změna elektrolytů; edém, může přejít v anaskaru; pozitivní hepatojugulární reflex
Související faktory: Kompromitovaný regulační mechanismus; nadměrný příjem tekutin; nadměrný příjem sodíku
Výsledky NOC (Klasifikace výsledků ošetřovatelské péče)
Navržené označení NOC
– Elektrolytová a acidobazická rovnováha
– Bilance tekutin
– Hydratace
Výsledky u klienta
– Zůstává bez edému, výpotku, anaskáry; hmotnost odpovídající klientovi
– Udržuje čisté plicní ozvy; bez známek dušnosti nebo ortopnoe
– Zůstává bez distenze krčních žil, pozitivního hepatojugulárního reflexu a galopového srdečního rytmu
– Udržuje normální centrální žilní tlak, tlak v plicním kapilárním zaklínění, srdeční výdej a vitální funkce
– Udržuje výdej moči do 500 ml příjmu a normální osmolalitu moči a specifickou hmotnost
– Zůstává bez neklidu, úzkosti, nebo zmatenosti
– Vysvětlí opatření, která lze přijmout k léčbě nebo prevenci nadměrného objemu tekutin, zejména omezení příjmu tekutin a stravy a léky
– Popíše příznaky, které naznačují potřebu konzultace s poskytovatelem zdravotní péče
Intervence NIC (Klasifikace ošetřovatelských intervencí)
Navržené označení NIC
– Hospodaření s tekutinami
– Monitorování tekutin
Ošetřovatelské intervence a odůvodnění
– Monitoruje lokalizaci a rozsah otoku; Používejte milimetrový pásek na stejném místě ve stejnou dobu každý den k měření otoků na končetinách. Srdeční selhání a selhání ledvin jsou obvykle spojeny se závislými otoky kvůli zvýšenému hydrostatickému tlaku; závislé otoky způsobí otoky nohou a chodidel ambulantních klientů a presakrální oblasti klientů na lůžku. Bylo zjištěno, že závislý edém vykazuje největší citlivost jako definiční znak pro nadměrný objem tekutin (Rios et al, 1991). Generalizované otoky (např. horních končetin a očních víček) jsou spojeny se sníženým onkotickým tlakem v důsledku nefrotického syndromu. Měření končetin pomocí milimetrového pásku je přesnější než použití stupnice 1 až 4 (Metheny, 2000).
– Denně sledujte, zda nedochází k náhlému zvýšení hmotnosti; používejte stejnou váhu a stejný typ oblečení každý den ve stejnou dobu, nejlépe před snídaní. Změny tělesné hmotnosti odrážejí změny objemu tělesných tekutin. Z klinického hlediska je nesmírně důležité získat přesnou tělesnou hmotnost klienta s nerovnováhou tekutin (Metheny, 2000).
– Monitorujte plicní zvuky na praskání, monitorujte dechové úsilí a určete přítomnost a závažnost ortopnoe. Plicní edém je výsledkem nadměrného přesunu tekutiny z cévního prostoru do plicního intersticiálního prostoru a alveolů. Plicní edém může narušit výměnu kyslíku a oxidu uhličitého na alveolokapilární membráně (Metheny, 2000), což vede k dušnosti a ortopnoe.
– S hlavou na lůžku vyvýšenou o 30 až 45 stupňů sledujte ve vzpřímené poloze distenzi krčních žil; posuzujte pozitivní hepatojugulární reflex. Zvýšený intravaskulární objem má za následek distenzi krčních žil, a to i u klienta ve vzpřímené poloze, a také pozitivní hepatojugulární reflex.
– Monitorujte centrální žilní tlak, střední arteriální tlak, tlak v plicní tepně, tlak v plicním kapilárním zaklínění a srdeční výdej; všímejte si trendů naznačujících zvyšování tlaků v čase a podávejte o nich zprávy. Zvýšený cévní objem při snížené srdeční kontraktilitě zvyšuje intravaskulární tlaky, které se odrážejí v hemodynamických parametrech. Tento zvýšený tlak může časem vyústit v nekompenzované srdeční selhání.
– Monitorujte vitální funkce; všímejte si klesajícího krevního tlaku, tachykardie a tachypnoe. Monitorujte galopový rytmus. Pokud jsou přítomny známky srdečního selhání, viz plán ošetřovatelské péče pro snížený srdeční výdej. Srdeční selhání má za následek snížení srdečního výdeje a snížení krevního tlaku. Tkáňová hypoxie stimuluje zvýšenou srdeční a dechovou frekvenci.
– Sledujte pokles osmolality séra, sodíku v séru, poměru dusíku močoviny v krvi (BUN)/kreatininu a hematokritu. Všechny tyto ukazatele jsou mírou koncentrace a budou se snižovat (s výjimkou přítomnosti selhání ledvin) při zvýšení intravaskulárního objemu. U klientů se selháním ledvin se BUN zvýší kvůli sníženému vylučování ledvinami.
– Sledujte příjem a výdej; všímejte si trendů odrážejících klesající výdej moči ve vztahu k příjmu tekutin. Přesné měření příjmu a výdeje je u klienta s objemovým přetížením tekutinami velmi důležité.
– Sledujte chování klienta, zda není neklidný, úzkostný nebo zmatený; v případě výskytu příznaků použijte bezpečnostní opatření. Pokud nadměrný objem tekutin ohrožuje srdeční výdej, dochází u klienta k tkáňové hypoxii. Mozková tkáň je na hypoxii mimořádně citlivá a klient může projevovat neklid a úzkost dříve, než dojde k jakýmkoli fyziologickým změnám. Pokud nadměrný objem tekutin způsobí hyponatremii, dojde také ke změně mozkových funkcí v důsledku mozkového edému (Fauci et al, 1998).
– Sledujte, zda se u klienta neobjeví stavy, které zvyšují riziko nadměrného objemu tekutin. Častými příčinami jsou srdeční selhání, selhání ledvin a selhání jater, které mají za následek snížení rychlosti glomerulární filtrace a retenci tekutin. Dalšími příčinami jsou zvýšený perorální nebo intravenózní příjem tekutin přesahující úroveň srdeční a renální rezervy klienta, zvýšená hladina antidiuretického hormonu nebo přesun tekutin z intersticiálního prostoru do intravaskulárního prostoru (Fauci et al, 1998). Včasná detekce umožňuje zavést specifická léčebná opatření dříve, než se u klienta rozvine plicní edém.
– Podle potřeby zajistěte dietu s omezeným obsahem sodíku, je-li nařízena. Omezení sodíku ve stravě podpoří vylučování přebytečné tekutiny ledvinami. Dbejte na to, aby nedošlo k hyponatremii. Snížení obsahu sodíku může být důležitější než omezení příjmu tekutin (Fauci et al, 1998).
– Sledujte hladinu sérového albuminu a podle potřeby zajistěte příjem bílkovin. Sérový albumin je hlavním přispěvatelem k sérovému onkotickému tlaku, který podporuje pohyb tekutiny z intersticiálního prostoru do intravaskulárního prostoru. Při nízké hladině sérového albuminu může dojít k závažným periferním otokům.
– Podle potřeby podávejte předepsaná kličková, thiazidová a/nebo kalium šetřící diuretika; ta mohou být podávána intravenózně nebo perorálně. Terapeutické reakce na diuretickou léčbu zahrnují natriurézu, diurézu, eliminaci otoků, vazodilataci, snížení srdečních plnicích tlaků, snížení renální vaskulární rezistence a zvýšení renálního průtoku krve (Cody, Kubo, Pickworth, 1994; DePriest, 1997).
– Monitorujte nežádoucí účinky diuretické léčby: ortostatickou hypotenzi (zejména pokud klient dostává také inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu) a elektrolytovou a metabolickou nerovnováhu (hyponatrémie, hypokalcémie, hypomagnezémie, hyperurikémie a metabolická alkalóza). U klientů užívajících kličková nebo thiazidová diuretika sledujte, zda nedochází k hypokalémii. U klientů, kteří dostávají kalium šetřící diuretika, pozor na hyperkalémii, zejména při současném podávání inhibitoru ACE. Snížení krevního tlaku v reakci na inhibitory ACE je větší v přítomnosti deplece sodíku a diuretické léčby. Výskyt elektrolytové a metabolické nerovnováhy se pohybuje od 14 % do 60 %; nejčastější je hypokalémie (Cody, Kubo, Pickworth, 1994).
– Provádějte omezení příjmu tekutin podle nařízení, zejména při nízké hladině sodíku v séru; zahrňte všechny cesty příjmu. Naplánujte podávání tekutin po celý den a uveďte typ tekutin, který klient preferuje. Restrikce tekutin může snížit intravaskulární objem a zátěž myokardu. Přílišná restrikce tekutin by se neměla používat, protože hypovolemie může zhoršit srdeční selhání. V jedné studii mělo zavedení restrikce tekutin, distribuce tekutin po dobu 24 hodin a použití restrikce tekutin, když měl klient hyponatremii, vysoké skóre validity obsahu intervenčního štítku pro management tekutin (Cullen, 1992). Zapojení klienta do plánování zvýší účast na nezbytné restrikci tekutin.
– Pečlivě udržujte rychlost všech intravenózních infuzí. To se provádí proto, aby se zabránilo neúmyslné exacerbaci nadměrného objemu tekutin.
– Klienty se závislým otokem často otáčejte (tj. alespoň každé 2 hodiny). Edematózní tkáň je náchylná k ischemii a vzniku tlakových vředů (Cullen, 1992).
– Zajistěte plánované doby odpočinku. Odpočinek na lůžku může vyvolat diurézu související se sníženým periferním žilním sdružováním, což vede ke zvýšení intravaskulárního objemu a rychlosti glomerulární filtrace (Metheny, 2000).
– Podporujte pozitivní obraz těla a dobré sebevědomí. Viditelné otoky mohou změnit klientův obraz těla (Cullen, 1992). Viz plán péče pro narušený tělesný obraz.
– Pokud známky a příznaky nadměrného objemu tekutin přetrvávají nebo se zhoršují, poraďte se s lékařem. Vzhledem k tomu, že nadměrný objem tekutin může vyústit v plicní edém, je třeba jej léčit okamžitě a agresivně (Fauci et al, 1998).
Geriatrický
– Uvědomte si, že přítomnost rizikových faktorů nadměrného objemu tekutin je zvláště závažná u starších osob. Snížení srdečního výdeje a zdvihového objemu jsou normální stárnoucí změny, které zvyšují riziko nadměrného objemu tekutin (Metheny, 2000).
Intervence domácí péče
– Posuďte znalosti klienta a jeho rodiny o procesu onemocnění způsobujícím nadměrný objem tekutin. Poučte o procesu onemocnění a komplikacích nadměrného objemu tekutin, včetně toho, kdy kontaktovat lékaře. Znalost onemocnění a komplikací podporuje včasné odhalení a intervenci v případě čekajících problémů.
– Posuzujte znalosti klienta a jeho rodiny a dodržování léčebného režimu, včetně léků, stravy, odpočinku a cvičení. Pomáhat rodině se začleněním omezení do každodenního života. Znalost podporuje dodržování předpisů. Pomoc se začleněním kulturních hodnot, zejména těch, které se týkají potravin, do léčebného režimu podporuje dodržování léčby a snižuje riziko komplikací.
– Pokud je klient upoután na lůžko nebo má potíže s polohováním, postupujte podle dříve uvedených doporučení pro polohování.
– Vyučujte a posilujte znalosti o lécích. Poučte klienta, aby neužíval volně prodejné léky (např. léky na hubnutí) bez předchozí konzultace s lékařem. Poučte klienta, aby primárního lékaře informoval o lécích naordinovaných jinými lékaři. Existuje možnost nežádoucích interakcí mezi více léky, zejména pokud není monitorováno užívání volně prodejných a dalších předepsaných léků.
– Určete pohotovostní plán pro případ rychle se rozvíjející nebo kritické hladiny nadměrného objemu tekutin, kdy diuréza doma není bezpečná. Pokud se nadměrný objem tekutin vymkne kontrole, může být život ohrožující.
– Poučte o příznacích a symptomech nadměrného i nedostatečného objemu tekutin a o tom, kdy je třeba zavolat lékaře. Bilance objemu tekutin se může při agresivní léčbě rychle změnit.
Výuka klienta/rodiny
– Popište známky a příznaky nadměrného objemu tekutin a opatření, která je třeba učinit, pokud se objeví. Poučte o důležitosti omezení příjmu tekutin a sodíku. Pomozte klientovi a rodině vypracovat plán příjmu tekutin v průběhu celého dne. Obraťte se na dietologa ohledně zavedení diety s nízkým obsahem sodíku.
– Naučte, jak správně užívat diuretika: jednu dávku užít ráno a druhou dávku (pokud byla užita) nejpozději do 16 hodin. Podle potřeby upravte příjem draslíku u diuretik ztrácejících nebo šetřících draslík. Všímejte si výskytu nežádoucích účinků, jako jsou slabost, závratě, svalové křeče, necitlivost a brnění, zmatenost, poruchy sluchu, bušení srdce nebo nepravidelný srdeční tep a posturální hypotenze. Zdůrazněte nutnost poradit se s poskytovatelem zdravotní péče před užíváním volně prodejných léků (Byers, Goshorn, 1995; Dunbar, Jacobson, Deaton, 1998).
.