Alai

Zákon o dostupné zdravotní péči není dokonalý. S tím by souhlasili i zastánci zákona.

V mnoha částech země působí na individuálních trzích pouze jedna pojišťovna – a v několika z nich je nulová. Pojistné prudce vzrostlo, což některé lidi na burzách pojištění poslalo na lov nových plánů.

Pokud posloucháte zprávy, tohle všechno víte. Zejména v posledním zhruba roce byly tyto stížnosti jádrem snah republikánů o zrušení zákona o dostupné péči, známého také jako Obamacare. A v době, kdy se senátoři snaží dát dohromady dostatek hlasů, aby mohli schválit vlastní reformu zdravotnictví, jsou právě tyto stížnosti jádrem jejich argumentace vůči Američanům.

NPR požádala několik odborníků na zdravotní péči, aby nám sdělili, jaké jsou podle nich největší problémy současného systému zdravotní péče. Poté jsme se zeptali: Odstraňuje je senátní návrh zákona? Většina námi oslovených odborníků (podpořených hodnocením Rozpočtového úřadu Kongresu) uvedla, že většinou ne – senátní návrh zákona problémy zdravotnického systému nevyřeší a že ve skutečnosti může některé z těchto problémů ještě zhoršit.

Problém 1: náklady na zdravotní péči

Největší problém se zdravotnictvím v USA existoval dávno před Obamacare, uvedlo několik odborníků, kteří hovořili s NPR.

„Základním problémem zdravotnického systému je, že zdravotní péče je příliš drahá,“ řekla Sara Rosenbaumová, profesorka zdravotnického práva a politiky na Univerzitě George Washingtona.

Podle údajů, které shromáždila nadace Kaiser Family Foundation, vynakládají Spojené státy na zdravotní péči ročně přibližně 9 450 dolarů na osobu – to jsou peníze, které si účtují poskytovatelé a pojišťovny za služby. To je přibližně dvakrát více než v jiných bohatých zemích.

„Utrácíme mnohem více než jiné země,“ řekl Larry Levitt, senior viceprezident pro speciální iniciativy v Kaiser Family Foundation. „A přestože náklady na zdravotní péči v poslední době rostou relativně mírně, stále rostou rychleji než ekonomika jako celek.“

„Tyto návrhy zákonů se ani nesnaží tento problém skutečně řešit,“ dodal. „Jedná se o mnohem užší snahu.“

„V podstatě přesouvají lehátka na Titaniku,“ souhlasila Sabrina Corletteová, profesorka výzkumu v Centru pro reformy zdravotního pojištění na Georgetownské univerzitě. „Tento návrh zákona nedělá nic pro omezení nákladů, nic pro reformu systému poskytování zdravotní péče, nic pro základní důvody, proč je zdravotní péče v této zemi tak drahá.“

Experti se spíše shodli na tom, že zákon o dostupné zdravotní péči nebyl v oblasti omezení nákladů příliš úspěšný, i když se neshodli na tom, proč.

„Výdaje na zdravotní péči se během implementace ACA tak nějak hodně zpomalily, ale nemyslím si, že většinu z toho můžeme připsat ACA,“ řekla Caroline Pearsonová, senior viceprezidentka pro politiku a strategii ve společnosti Avalere Health. „Hodně to souviselo s ekonomikou a stavem recese a jakousi kocovinou, kterou to způsobilo.“

Problém 2: nestabilní individuální trhy

Jednou z nejčastějších kritik Obamacare v současné době je, že pojistitelé opouštějí individuální trhy zřízené zdravotnickým zákonem. Lidé v mnoha částech země tak mají na výběr pouze z jedné možnosti a v roce 2018 by podle Centra pro lékařské a zdravotnické služby (Center for Medicare and Medicaid Services) mohlo mít 47 okresů nulový počet pojistitelů.

Odlišné jsou názory na to, jak palčivý je problém jednoho pojistitele – „není to ideální, ale není to katastrofální mít jednoho pojistitele,“ řekl Levitt. Pearsonová byla ve svých varováních naléhavější: „Rozhodně to potřebuje nápravu. Burzovní trhy ACA jsou v tuto chvíli velmi křehké.“

Ať tak či onak, není jasné, zda senátní návrh zákona o zdravotnictví zvýší stabilitu na individuálních trzích.

Podle současných zákonů, jak uvádí Rozpočtový úřad Kongresu, se trhy v nadcházejícím desetiletí obecně udrží na pevné úrovni: „

Předpokládá se však, že „malý počet lidí“ žije v místech s „omezenou účastí“ pojistitelů: „Dotace na nákup pojištění v kombinaci s účinky individuálního mandátu, který vyžaduje, aby si většina osob zajistila pojištění nebo zaplatila pokutu, způsobí dostatečnou poptávku po pojištění ze strany dostatečného počtu lidí, včetně lidí s nízkými výdaji na zdravotní péči, aby byl trh ve většině oblastí stabilní. To je zčásti způsobeno nízkými zisky pojišťoven, ale také „nejistotou“ ohledně toho, jak by mohly být v budoucnu prosazovány zákony o zdravotní péči – která je vytvářena neustálými hrozbami zrušení zákona.

Senátní návrh zákona by nutně nezajistil větší stabilitu více oblastí. Nedávná zpráva CBO hovoří o stabilitě na „většině“ míst, stejně jako popisuje individuální značku podle současného zákona o zdravotnictví: „

Ve venkovských oblastech by však podle plánu republikánů mohly být trhy obzvláště nestabilní, uvádí CBO. To proto, že nízký počet obyvatel v kombinaci s menšími dotacemi by mohl znamenat málo spotřebitelů. To by způsobilo, že burzy v těchto oblastech by byly méně ziskové.

Rozdíl mezi jedním a druhým zákonem tedy není v tomto ohledu příliš jasný.

Podle jednoho z expertů lze navíc předpokládat, že s tím, jak zmizí financování, jako je snížení nákladů na sdílení Obamacare, budou trhy ještě více rozkolísané.

„V období do roku 2021 by značné stabilizační financování v návrhu zákona stačilo na uklidnění trhů i bez individuálního mandátu,“ řekl Levitt. „Poté peníze zmizí a je zde určité grantové financování pro státy, ale to se také časem zmenšuje. Po roce 2021 je velmi pravděpodobné, že by pojistné trhy podle tohoto návrhu zákona vypadaly mnohem hůře než podle ACA.“

Problém 3: rostoucí pojistné

Pojištění na trzích Obamacare prudce stouplo z různých důvodů. Senátní návrh zákona by podle CBO tyto nárůsty napravil, ale za určitou cenu. Do roku 2020 by průměrné pojistné za referenční plán bylo o 30 % nižší než za Obamacare.

To zní dobře, ale toto nižší pojistné by nestačilo k tomu, aby přimělo chudší Američany ke koupi pojištění. „Jen málo lidí s nízkými příjmy by si podle tohoto návrhu zákona koupilo nějaký plán“, píše CBO.

A to proto, že náklady by se prostě přesunuly jinam. Senátní plán zdravotní péče by sice mohl snížit pojistné pro některé lidi, ale také by zvýšil spoluúčast, uvedl CBO: „

Takový názor zastává Christine Eibnerová, vedoucí ekonomka a zástupkyně ředitele programu Health Services Delivery Systems v RAND Corporation.

„Pro lidi s příjmy mezi 138 a 400 procenty federální úrovně chudoby to bude stále znamenat vyšší výdaje z kapes oproti ACA,“ řekla. Tito lidé mají v současné době nárok na dotace na individuálních burzách.

Nicholas Bagley, který přednáší o zdravotnickém právu na Michiganské univerzitě, to upřesnil.

„Tím, že spojuje dotace s těmito méně štědrými plány, plán zdravotní péče GOP říká: „Ano, zajistíme, abyste si mohli koupit plán, ale plány, které zajistíme, abyste si mohli koupit, budou plány s velmi vysokou spoluúčastí,“ řekl.“

Ne všichni však s tímto hodnocením souhlasí. Avik Roy, prezident Nadace pro výzkum rovných příležitostí, je jedním z nejhlasitějších zastánců senátního zákona Better Care Reconciliation Act. Přiznává, že jedna z věcí, která se mu na Obamacare líbí, je „míra, do jaké se snaží rozšířit počet lidí, kteří se snaží nakupovat si pojištění sami.“

Senátní návrh zákona podle něj dále podporuje tento „ekonomicky koherentní cíl“, aby si „více lidí kupovalo pojištění samo v rámci prosperujícího, robustního a stabilního pojistného trhu“.“

Myslí si, že individuální trhy nakonec stáhnou výdaje lidí na zdravotní péči dolů, protože nová pravidla pro stanovení věkové hranice (která zlevňují pojištění mladším lidem oproti starším) a změna, podle níž by plány na trhu v průměru kryly méně, přivedou na trhy mladší a zdravější lidi, což stáhne pojistné dále dolů a celkově sníží výdaje lidí na zdravotní péči.

Problém 4: pokrytí

Podle CBO se zdá, že úroveň pokrytí by se podle senátního návrhu zákona snížila. Podle tohoto zákona by v roce 2026 nebylo pojištěno o 22 milionů lidí více než podle současného zákona, uvedla CBO. Téměř 70 % z toho – 15 milionů – připadá na změny v systému Medicaid. Na burzách by se v tomto období zaregistrovalo o sedm milionů lidí méně.

„Bude mnoho lidí s nízkými příjmy, kteří nebudou mít přístup k pojištění, a pak budou někteří, kteří si nebudou moci koupit plán prostřednictvím burz,“ řekl Pearson. „I když si mohou dovolit pojistné, pokud je spoluúčast 6 000 dolarů, pak to lidem s nízkými příjmy skutečně nedává možnost využít pojištění.“

To je obrovský zásah do pojištění a je to jedno z hlavních čísel, které způsobuje republikánům největší bolesti hlavy od zveřejnění zprávy CBO.

Roy se však opět domnívá, že se CBO mýlí. Podle jeho názoru odstranění individuálního mandátu nevyžene z trhu zdaleka tolik lidí, jak úřad tvrdí.

„Pro republikány existuje jednoduchý způsob, jak upozornit na mandátovou mánii CBO: ať CBO vyhodnotí jednu verzi zákona s individuálním mandátem a jednu verzi bez něj,“ napsal. To by podle jeho slov ukázalo, že „mandát je tajnou omáčkou, která pohání chybné předpovědi CBO ohledně pokrytí.“

Jiné, méně zjevné problémy

Záleží na tom, koho se zeptáte, republikánský plán však řeší i jiné problémy – některé z nich se netýkají právě zdravotnictví.

„Problém, který se snaží vyřešit, je, že republikánům se nelíbily daně ze zákona o dostupné péči,“ řekl Bagley. Senátní návrh zákona poskytuje „masivní snížení daní, z velké části pro nejbohatší Američany, a toto snížení daní financuje z velké části omezením Medicaid, programu pro Američany s nízkými příjmy,“ dodal.

Téměř 70 % daňových škrtů, k nimž by došlo podle senátního návrhu zákona, by podle Centra pro daňovou politiku připadlo 20 % nejlépe vydělávajících osob a téměř 45 % by získala 1% špetka nejlépe vydělávajících osob.

Dalším problémem pro mnohé na pravici je existence samotného zákona o dostupné zdravotní péči. Po osm let bylo „zrušení Obamacare“ bubnováním republikánských kandidátů po celé zemi. Senátní návrh zákona je zdánlivě řešením tohoto politického problému v tom smyslu, že je označován jako návrh na „zrušení“.

Konzervativci od Davida Brookse po Ann Coulterovou jej však zatracují jako „Obamacare lite“. Argumentují ze dvou stran – Brooks, že návrh by nepomohl dostatečnému počtu lidí, Coulterová, že chce „zákon o jedné větě, která říká, že bude existovat volný trh se zdravotním pojištěním“ -, ale oba tvrdí, že příliš mnoho z původních struktur Obamacare (dotace, pojišťovací burzy) v něm zůstalo.

Senátní návrh zákona se zde nesnaží řešit skutečné problémy zdravotnictví konzervativními řešeními, upřesnil Brooks, ale spíše hledá politicky přijatelné, napůl zrušené řešení, které by nějakým způsobem shromáždilo dostatek republikánských hlasů, aby prošlo.

Jinými slovy, i když vůdce senátní většiny Mitch McConnell dokáže tyto hlasy dát dohromady, bude muset ve své straně čelit těm, kteří tvrdí, že senátní návrh zákona stejně Obamacare zcela nezruší.