Klikněte pro pdf: Přístup k bradykardii
Definice
Bradykardie je definována srdeční frekvencí nižší než dolní hranice normy pro daný věk.
Přístup k bradykardii na základě 12svodového EKG zaznamenaného v bdělém stavu je následující:
- 0 – 3 roky: <100 tepů za minutu
- 3 – 9 let: < 60 tepů za minutu
- 9 – 16 let: < 50 tepů za minutu
Pokyny pro bradykardii na základě 24hodinového Holterova monitorování jsou následující:
- 0 – 2 roky: < 60 tepů za minutu ve spánku, < 80 v bdělém stavu
- 2 – 6 let: < 60 pbm během spánku nebo bdění
- 6 – 11 let: < 45 bpm během spánku nebo bdění
- Starší než 11 let: < 40 bpm během spánku nebo bdění
Základní informace
Bradykardie může být způsobena vnitřní dysfunkcí nebo poškozením převodního systému srdce nebo vnějšími faktory působícími na normální srdce. Jak vnitřní, tak vnější faktory mohou ovlivnit kteroukoli část převodního systému srdce, včetně SA uzlu, AV uzlu nebo Hisova svazku.
Základní anatomie a fyziologie
Starový uzel
Starový uzel je kardiostimulátorem srdce. Při sinusové zástavě dochází k selhání SA uzlu při generování impulzu, zatímco při SA bloku dochází k přerušení přenosu impulzu v síni.
Av uzel
Av uzel vede elektrický impuls ze síní do komor přes Hisův svazek. Existují tři formy AV blokády: blokáda 1. stupně, blokáda 2. stupně nebo blokáda 3. stupně. U 1. stupně dochází k prodloužení intervalu P-R, nicméně všechny impulzy ze síní jsou vedeny na komory (není příčinou bradykardie, ale je zahrnuta pro úplnost). Existují dva typy AV blokády 2. stupně: Mobitzův typ I a II. U Mobitzova typu I (známého také jako Wenckebachův) se P-R interval postupně prodlužuje, až není vedena P vlna. U Mobitzova typu II nejsou občasné kmitání síní vedeny na komoru. Při blokádě III. stupně neboli úplné blokádě nejsou síňové vzruchy vedeny na komoru. Úplný blok má vysokou úmrtnost.
Zvýšený tonus parasympatiku prostřednictvím bloudivého nervu jednak snižuje rychlost stimulace sinusového uzlu, jednak zpomaluje vedení přes AV uzel.
Prezentace
Zda je dítě symptomatické, závisí na závažnosti bradykardie, případných souvisejících srdečních problémech a na věku dítěte. Zatímco u kojence se mohou objevit nespecifické příznaky neprospívání nebo vyčerpání při krmení, starší dítě si může stěžovat na nesnášenlivost námahy, závratě a/nebo synkopu.
Závažná bradykardie se může projevit kardiogenním šokem (špatný srdeční výdej a pokles perfuze, měřeno zhoršeným mentálním stavem, špatným krevním tlakem a sníženým výdejem moči). Viz pokyny PALS pro léčbu akutní symptomatické bradykardie.
Otázky, které je třeba položit
- Je dítě schopno zvýšit srdeční frekvenci při cvičení?
- Předčasně narozené nebo malé pro gestační věk.
- Přidružené příznaky? Tj. Únava? Závratě. Synkopa.
- Předchozí srdeční operace nebo srdeční katetrizace v anamnéze.
- Výskyt léků, které by mohly ovlivnit převodní systém (přímo nebo prostřednictvím aktivace PNS)
- V rodině autoimunitní onemocnění např. SLE u matky v anamnéze.
- V rodinné anamnéze vrozené srdeční vady.
- V rodinné anamnéze nevysvětlitelná náhlá smrt.
Diferenciální diagnóza
Sinusová bradykardie je jednoduše zpomalení normálního srdečního rytmu. Mezi reverzibilní příčiny sinusové bradykardie patří hypotermie, hypotyreóza, mentální anorexie, malnutrice, hypokalémie a hypoxie. U jinak zdravého dítěte může být sinusová bradykardie nepatologickým nálezem. Pro tuto diagnózu musí být 12svodové EKG normální, s normálními vlnami P, ale s frekvencí pod normou pro daný věk. Děti s benigní sinusovou bradykardií jsou asymptomatické a mají benigní průběh. Tyto děti vykazují normální reaktivitu srdeční frekvence na cvičení (jsou schopny zvýšit srdeční frekvenci nad 100 tepů/min). Až 35 % všech jedinců má sinusovou bradykardii, ale výskyt je vyšší u dobře trénovaných sportovců.
U syndromu nemocného sinu následuje nepravidelná tachykardie se zpomaleným výbojem ze sinusového uzlu. Dochází k selhání vzestupu srdeční frekvence v reakci na cvičení nebo stres. U dětí se nejčastěji vyskytuje po chirurgické korekci vrozených srdečních vad. Dysfunkci SA uzlu mohou způsobit také onemocnění myokardu, jako jsou kardiomyopatie, zánětlivá nebo ischemická onemocnění myokardu a poruchy vedení způsobené Kawasakiho chorobou. Existují vzácné familiární příčiny, včetně mutací genu pro sodíkový kanál SCN5A.
Mezi léky, které mohou způsobit dysfunkci sinusového uzlu, patří digoxin, beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů, lithium a klonidin.
Zvýšený vagový tonus, jak již bylo zmíněno, snižuje srdeční frekvenci prostřednictvím svých účinků v SA i AV uzlu. Příkladem jsou cholinergní léky (fenylefrin, neostigmin), sedativa (morfin) a nazofarangeální nebo ezofageální stimulace (např. v důsledku žaludečního refluxu, zadržování dechu, zvracení, kašle nebo iatrogenních příčin včetně intubace, zavedení nazofarangeální sondy, odsávání atd.“
Blokáda AV uzlu může být způsobena vnitřními nebo vnějšími příčinami. Mezi vnitřní příčiny AV blokády patří vrozené srdeční vady, jako je Ebsteinova anomálie, ASD a AVSD. Vnější poškození AV uzlu může být po chirurgickém výkonu/po srdeční katetrizaci nebo v důsledku zánětu, například při revmatické horečce, infekční endokarditidě, myokarditidě, borelióze a difterii. Mateřský lupus vede k vrozené srdeční blokádě v důsledku přítomnosti mateřských protilátek Anti-Ro a Anti-La, které antenatálně přešly přes placentu. Toxicita digoxinu je důležitou vnější příčinou AV bloku.
Postupy při vyšetřování
Bradykardii a specifickou poruchu vedení lze diagnostikovat pomocí 12svodového EKG nebo 24hodinového holterovského monitoru (ambulantní monitorování).
Zátěžový test při cvičení není při diagnostice bradykardie nutný, ale může být užitečný pro stanovení chronotropní kompetence. V případě patologických příčin bradykardie dochází k suboptimální odpovědi srdeční frekvence na zátěž, zatímco u sinusové bradykardie nebo bradykardie v důsledku zvýšeného vagového tonu by měla být normální odpověď srdeční frekvence na zátěž.
Behrman, R.E. et.al. Poruchy srdeční frekvence a rytmu, Nelson Textbook of Pediatrics, 17. vyd. Saunders, 2004.
Lilly, L.S. Diagnosis of Cardiac Arrhythmias. Sabatine, M.S. et.al, Pathophysiology of Heart Disease (Patofyziologie srdečních onemocnění) str. 249-266. Baltimore: Williams and Wilkins.
Zimmerman F. Bradykardie u dětí. UptoDate19.2. February 3, 2010
Michaelson, M, Engle, MA. Congenital complete heart block (Vrozená úplná srdeční blokáda): An international study of the natural history. In: Kardiologický výzkum v České republice: Cardiovascular Clinics, Brest, AN, Engle, MA (Eds), FA Davis, Philadelphia 1972. s.85.
Poděkování
Spisovatel: Pamela Calderonová
Redaktorka: Pamela Calderonová
Redaktorka: Elmine Stathamová