Alai

Od dob Kraepelina je za hlavní rys paranoidní poruchy osobnosti považována všudypřítomná a neopodstatněná nedůvěra k ostatním. Dalšími rysy, které byly v literatuře výrazně popsány, jsou citlivost na kritiku, agresivita, rigidita, hypervigilance a nadměrná potřeba autonomie. Představujeme případ pacienta s většinou těchto klasických charakteristik, které představují klíčové součásti diagnostických kritérií pro paranoidní poruchu osobnosti v DSM-5 (tabulka 1).

Případ

„Pan J“ je 65letý muž kavkazské rasy bez předchozí psychiatrické anamnézy, s anamnézou chronické obstrukční plicní nemoci a benigní lézí hlasivek. Na oddělení urgentního příjmu byl přivezen policií pro obavy z psychózy a bludů. V záznamech bylo uvedeno, že „pacient má bludy, je ve stavu akutní psychózy, snadno se rozruší.“

Při prvním kontaktu s psychiatrem na pohotovosti pacient uvedl, že má pocit, že personál nemocnice je proti němu. Uváděl, že nikdy předtím nenavštívil psychiatra, ačkoli uvedl, že v minulosti užíval selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, který mu pomáhal vyrovnat „hladinu serotoninu“. Při rozhovoru plně nespolupracoval, byl ostražitý a vyhýbavý a často říkal: „To nemusíte vědět“. Jeho vyšetření duševního stavu se vyznačovalo dezorganizovaným průběhem a paranoidním obsahem. Během druhé části hodnocení se pacient stal hlasitým, dotěrným a rozrušeným. Výhružně tloukl holí o zem a házel s ní o zem.

Požádal o propuštění, ale nechtěl vypracovat plán bezpečného propuštění ani umožnit kontakt s rodinou. Odmítl dobrovolnou hospitalizaci a vyhrožoval, že v případě nedobrovolné hospitalizace zažaluje psychiatra na pohotovostním oddělení.

Pacient byl nedobrovolně přijat na lůžkové oddělení kvůli agresivnímu chování a riziku ublížení ostatním. V nemocnici zůstal 15 dní. Během počáteční části pobytu byl snadno rozrušitelný, projevoval verbální agresi, vykazoval paranoiu a odmítal léčbu. Nechtěl se zapojit do konverzace s většinou členů týmu, s výjimkou studenta medicíny v týmu, kterému sdělil paranoidní představy o různých členech rodiny a přátelích. K poskytovatelům léčby byl podezřívavý a nedůvěřivý a v rozhovorech se většinou zaměřoval na právní otázky. Tvrdil, že je v nemocnici držen nezákonně, a vyhrožoval, že poskytovatele zažaluje za to, že ho drží proti jeho vůli.

Uváděl, že se od smrti manželky odcizil většině své rodiny. Uvedl, že jeho dcery „mu nerozuměly“. Velmi neochotně dal svolení ke kontaktu s jednou ze svých dcer. Jeho dcera ho popsala jako vždy „výstředního a nedůvěřivého člověka“. Popsala události z minulosti, kdy zastával přesvědčení, že ostatní jsou „proti němu“, což vedlo k jeho izolaci od přátel a rodiny. Popsala ho jako člověka, který „často a dlouho choval zášť“. Uváděla chronický vzorec problémů s chováním, agresivitu, napjaté vztahy a podezřívavé myšlení. Popsala také, že se jeho chování v poslední době zhoršilo. Kromě toho pacient uvedl, že v posledních několika letech stále častěji užíval konopí a syntetické kanabinoidy; upřímně dezorganizované myšlení, které projevoval během vyšetření na pohotovosti a v počáteční části pobytu v nemocnici, skutečně nejvíce odpovídalo intoxikaci, protože se brzy vyřešilo bez medikace, ale jeho paranoia přetrvávala.

Pan J. nadále odmítal léčbu, a proto bylo přistoupeno k medikačnímu závazku. Po schválení soudem mu byla nasazena léčba olanzapinem (10 mg q.h.s.) a postupně byla zvyšována (na 20 mg q.h.s.). Následně nadále dodržoval medikaci a léky dobře snášel, přičemž vykazoval postupné zlepšování dezorganizovaného myšlení. Zpočátku se u něj projevovaly výbuchy hněvu, které znemožňovaly smysluplnou diskusi o plánování propuštění. Nakonec se však uklidnil natolik, že mohl vypracovat bezpečný plán propuštění. V době propuštění byl klidný a spolupracoval a popíral všechny psychiatrické příznaky. Přesto byl nadále nedůvěřivý vůči poskytovatelům a nadále hlásil paranoidní představy o členech rodiny. Konečná diagnóza pacienta byla psychóza vyvolaná intoxikací konopím se základní paranoidní poruchou osobnosti.

Diskuse

Paranoidní porucha osobnosti, ačkoli se jedná o chronický stav, se v klinickém prostředí běžně nevyskytuje. Prevalence paranoidní poruchy osobnosti naznačuje, že patří mezi nejčastější poruchy osobnosti, přičemž nedávné odhady se pohybují od 2,4 % (1) do 4,41 % (2). V roce 1921 Kraepelin poprvé navrhl tři odlišné prezentace paranoie, které odpovídají diagnózám schizofrenie, porucha s bludy a paranoidní porucha osobnosti (3). Kraepelin však považoval jevy paranoidní poruchy osobnosti za součást spektra schizofrenie, protože tito pacienti často později dekompenzovali do otevřené psychózy (4). Paranoidní porucha osobnosti se poprvé objevila v DSM-III v roce 1980.

Paranoidní porucha osobnosti je statisticky významným prediktorem invalidity (2) a je také spojena s násilím i kriminálním chováním (5). Zprávy o komorbiditách se značně liší, přičemž panická porucha s agorafobií je uznávána jako běžná komorbidní psychiatrická porucha (6). Pokud jde o patologii poruch osobnosti, rysy schizotypální, narcistické, hraniční a vyhýbavé poruchy osobnosti jsou běžně komorbidní s paranoidní poruchou osobnosti a skutečně se diagnostická kritéria těchto poruch a paranoidní poruchy osobnosti do určité míry překrývají (6).

Paranoia u paranoidní poruchy osobnosti nepředstavuje bludovou psychózu, ale spíše „výrazně paranoidní kognitivní styl“ (7). Jedinci s paranoidní poruchou osobnosti zřídkakdy vyhledají léčbu z vlastního rozhodnutí, ale mohou tak učinit na příkaz rodiny nebo spolupracovníků (8). Povaha jejich poruchy nepřispívá k vnímání vlastní patologie a jejich léčba může být v konečném důsledku zatížena nedůvěrou k lékařům.

Protože pacienti s paranoidní poruchou osobnosti pravděpodobně nevyhledávají psychiatrickou péči nebo v ní nezůstávají, příslušné léčebné postupy pro tuto poruchu byly ve srovnání s léčebnými postupy u podobně rozšířených poruch osobnosti méně zkoumány. Neexistují žádné léky na paranoidní poruchu osobnosti schválené Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv. V současné době probíhá Cochrane Review farmakologických intervencí u paranoidní poruchy osobnosti (4). Většina publikované literatury má podobu případových studií nebo sérií případů. Jedna taková kazuistika shledala kognitivně analytickou terapii jako účinnou intervenci (8), zatímco jiná naznačuje, že v krátkodobém horizontu bylo užívání antipsychotik u pacientů s paranoidní poruchou osobnosti spojeno se zlepšením skóre klinického globálního dojmu (9). Kognitivní terapie byla schválena jako užitečná technika pro všeobecného psychiatra (10). Doporučené přístupy k psychodynamické psychoterapii u těchto pacientů zahrnují snahu pomoci pacientům „posunout jejich vnímání původu jejich problémů z vnějšího lokusu na vnitřní“ (8), přičemž je třeba zachovat zvláštní pozornost věnovanou zvládání hranic, udržení terapeutického spojenectví, bezpečnosti a uvědomění si toho, jak může být terapie integrována do pacientova paranoidního postoje. V případě, že se pacient cítí paranoidně vůči terapeutovi, může být pomoc pacientovi při zachování tváře a udržení pocitu kontroly obzvláště důležitá při prevenci eskalace k násilí vůči terapeutovi (8).

V uvedeném případě se náš pacient prezentoval jako paranoidní a bez náhledu; ke zjištění chronického průběhu jeho paranoie bylo nutné zajištění. Až do pozdního věku nebyl zapojen do psychiatrické péče. Zajímavé je, že někdy po propuštění vyhledal vyšetření pro problémy s pamětí (obával se demence); nálezy neodpovídaly demenci a vyjádřil se, že příčinou jeho kognitivních problémů může být chronická expozice konopí.

Závěry

Diagnostika paranoidní poruchy osobnosti vyžaduje důkladné posouzení a může vyžadovat zajištění. Vzhledem k prevalenci tohoto onemocnění, invalidizující povaze nemoci a potenciální ztrátě kvality života pacienta i násilí vůči ostatním mají léčebné postupy založené na důkazech pro optimální zvládání paranoidní poruchy osobnosti potenciál prospět nejen osobám trpícím paranoidní poruchou osobnosti, ale i společnosti. Budoucí výzkum je potřebný k dalšímu zkoumání možných způsobů léčby tohoto rozšířeného a oslabujícího stavu.

Klíčové body/klinické perly

.