Alai

Onemocnění

Penetrující a perforující poranění oka (běžně označovaná jako poranění otevřené koule) mohou mít za následek vážnou ztrátu zraku nebo ztrátu oka. Penetrující poranění podle definice pronikají do oka, ale ne skrz naskrz – není zde žádná výstupní rána. Perforující poranění mají vstupní i výstupní ránu. Aby se jednalo o jedno z těchto poranění, musí být obvykle přítomna ruptura rohovky a/nebo skléry v celé tloušťce. Naproti tomu otevřená ruptura oční koule znamená tupé poranění oka, které způsobí kolaps oční koule. Obvykle k němu dochází na limbu a v blízkosti rovníku za inzertem přímých svalů, kde je skléra nejtenčí. Poranění se dále klasifikuje na základě tří zón: I, II a III. Zóna I zahrnuje rohovku a limbus, zóna II zahrnuje oblast ~5 mm před ora serrata, která nezasahuje do sítnice, a zóna III se týká jakéhokoli poranění za ora serrata, které zasahuje sítnici.

Etiologie

Penetrující nebo perforující oční poranění může být způsobeno poraněním jakýmkoli ostrým nebo rychlým předmětem. Většina jedinců, kteří utrpí poranění oka, jsou muži s odhadovaným relativním rizikem 5,5krát vyšším než ženy. Průměrný věk pacienta je obvykle kolem 30 let. Nejčastějším místem úrazů je domov a pracoviště, přičemž nejčastějšími situacemi byly domácí útoky, napadení a úrazy na pracovišti. Nejčastějšími tupými předměty, které May et al. uvedli z registru poranění očí v USA, byly kameny, pěsti, baseballové míče, dřevo a rybářská závaží. U dospívajících se také často vyskytují paintballové a vzduchové zbraně. U starších osob je prasknutí oční koule ve skutečnosti častější, obvykle v důsledku pádu a strukturálního oslabení oka s věkem. Nejčastějšími ostrými předměty byly tyče, nože, nůžky, šroubováky a hřebíky. Pokud některý z těchto předmětů uvízne v oku, označuje se jako nitrooční cizí těleso (IOFB), které se vyskytuje až ve 40 % penetrujících nebo perforujících poranění oka.

Rizikové faktory

Jak bylo uvedeno na základě výše uvedených epidemiologických studií, velkým rizikovým faktorem očního poranění je mužské pohlaví. Jako rizikové faktory poranění očí bylo zaznamenáno také nepoužívání adekvátní ochrany očí při provádění rizikových činností, jako je baseball, basketbal a používání elektrického nářadí v domácím prostředí. je také známo, že zneužívání návykových látek včetně alkoholu a marihuany zvyšuje riziko úrazu očí.

Primární prevence

Nejúčinnější metodou prevence úrazu očí je vhodná a adekvátní ochrana očí při provádění činností ohrožujících zrak. American Academy of Ophthalmology Eye injury Snapshot je každoroční průzkum, jehož cílem je shromažďovat údaje a informovat veřejnost o příčinách a prevenci úrazů oka. Prostřednictvím vzdělávacích programů, jako je tento, lze předcházet potenciálním úrazům očí.

Diagnostika

Je důležité získat od pacienta důkladnou anamnézu, která pomůže určit dobu vzniku úrazu a mechanismus. Měla by být zjištěna jakákoli jiná poranění než poranění oka. Před fyzikálním hodnocením jsou důležité otázky, například co pacient během úrazu dělal a jaké potenciální předměty mohly úraz způsobit. Je důležité si uvědomit, zda byly v době úrazu nošeny ochranné brýle nebo brýle na předpis. Nezapomeňte se také pacienta zeptat, zda v minulosti neměl na některém z očí omezené vidění (tupozrakost nebo jiná předchozí příčina ztráty zraku).

Při diagnostice a léčbě může pomoci relevantní anamnéza včetně aktuálních léků, alergií, stavu tetanu, doby posledního jídla a případné oční anamnézy.

Symptomy

Pacienti s penetrujícím nebo perforujícím poraněním si obvykle stěžují na bolest nebo dvojité vidění. U subtilnějších poranění se mohou vyskytnout drobné příznaky, jako je pocit cizího tělesa nebo rozmazané vidění. Silné zarudnutí, citlivost na světlo a pocit cizího tělesa jsou také příznaky poranění otevřené koule.

Příznaky

Krvácení do spojivky, mělká nebo plochá přední komora, vrcholová zornice, hyphemata, deformace duhovky, narušení čočky nebo nálezy na zadním segmentu, jako je krvácení do sklivce, trhliny sítnice, krvácení do sítnice, jsou znepokojující, pokud je vidíte u pacienta s podezřením na úraz.

Fyzikální vyšetření

Oftalmologické vyšetření po těžkém úrazu může být obtížné. Získání zrakové ostrosti a zornicové vyšetření mohou být nejdůležitějšími prvky, které je třeba zjistit, ačkoli tonometrickému měření nitroočního tlaku je třeba se vyhnout vzhledem k tomu, že vytváří tlak na kouli. Zjevné trauma vyžaduje opatrnou manipulaci s okem, přičemž je třeba dbát na to, aby se zabránilo jakémukoli tlaku na kouli, pokud je podezření na otevřenou kouli; běžně prováděné vyšetřovací manévry, které takový tlak vyvíjejí, jsou kontraindikovány, například forsírované duhovky, goniokopie a sklerální deprese. V případě zjevného penetrujícího nebo perforujícího poranění by se navíc neměly používat oční kapky. Adnexy by měly být pečlivě vyšetřeny jemnou palpací orbitálního okraje.

Pokud je dokončeno vyšetření extraokulárních svalů a zevní vyšetření, musí být v případě podezření na penetrující nebo perforující poranění dokončeno důkladné vyšetření spojivky a předního segmentu. Vyšetření zadního segmentu by mělo být provedeno za účelem pátrání po nitroočním poškození, pokud je možný průhled zornicí a duhovka je neporušená.

Diagnostické postupy

Pokud není možná přímá vizualizace, měl by být k posouzení oční koule použit šetrný ultrazvuk a počítačová tomografie. Ultrasonografie, pokud je to možné bez dalšího poškození oka, je užitečná v případech, kdy média vylučují zadní vyšetření, a bylo prokázáno, že má 100% pozitivní prediktivní hodnotu pro diagnostiku odchlípení sítnice a IOFB. Pro vyloučení IOFB, která může být přítomna až u 40 % penetrujících poranění oka, je důležité získat tenké 1mm řezy CT v axiální, koronální a sagitální rovině. Pokud existuje podezření na IOFB, je zobrazení magnetickou rezonancí kontraindikováno. Magnetická rezonance je rovněž kontraindikována v každém případě, kdy se předpokládá přítomnost kovového předmětu.

Obecné ošetření

Penetrující nebo perforující poranění je třeba okamžitě vyhodnotit a ošetřit. V závislosti na materiálu způsobujícím poranění a místě vniknutí může dojít k závažné ztrátě zraku. Skóre Ocular Trauma Score (OTS) bylo vyvinuto v roce 2002 na základě souboru 2500 poranění oka a zotavení zraku jako způsob hodnocení prognózy zotavení zraku po poranění. Na základě počátečního VA po úrazu, ruptury koule, endoftalmitidy, penetrace koule, přítomnosti odchlípení sítnice a přítomnosti aferentního pupilárního defektu se vypočítá hrubé skóre od 0 do 100 a následně se stanoví konečné skóre 1-5 bodů. To lze použít k určení šance na zotavení zraku. V jedné studii 93 pacientů s penetrujícími a perforujícími poraněními z boje model OTS předpověděl zrakové přežití (LP nebo lepší) se senzitivitou 94,80 % a předpověděl žádné vidění (NLP) se specificitou 100 %. Mělo by být posouzeno riziko endoftalmitidy (vyšší riziko u venkovského prostředí, IOFB) a podána profylaxe systémovými, lokálními a/nebo intravitreálními širokospektrými antibiotiky pokrývajícími grampozitivní i negativní organismy. Obvykle se používá vankomycin a cefalosporin třetí generace, jako je ceftazidim. Bylo zjištěno, že profylaktická intravitreální antibiotika po chirurgickém zákroku snižují riziko endoftalmitidy.

Pokud je plánována chirurgická explorace, měl by být doplněn liščí štít, antiemetika, analgetika, intravenózní antibiotika a aktualizován stav tetanu. Pacient by měl být okamžitě uveden do stavu NPO v rámci přípravy na emergentní operaci. Je velmi důležité, aby si anesteziolog uvědomil, že nesmí používat vysoké dávky ketaminu k sedaci a sukcinylcholin k paralýze, protože tyto léky mohou zvýšit nitrooční tlak a způsobit

Chirurgie

Při podezření na penetrující trauma by měla být provedena explorace sklivce s případnou vitrektomií, pokud je přítomno krvácení do sklivce s nitroočním cizím tělesem nebo odchlípením sítnice. V opačném případě se provede uzávěr otevřeného globu se zaměřením především na struktury předního segmentu, přičemž se učiní veškeré pokusy o obnovení oka do stavu před úrazem. Veškeré následné zákroky potřebné k obnovení předního segmentu (např. penetrující keratoplastika) se provedou později, až bude oko stabilní. Jakékoli poranění víček by mělo být opraveno až po opravě poranění koule, protože tlak vyvíjený na víčka během opravy může vytlačit obsah koule, stejně jako poranění víček může někdy zlepšit obnažení poranění koule. a poté oko pečlivě sledovat pomocí vyšetření a ultrazvuku, dokud krvácení do sklivce neustoupí nebo se neobjeví indikace k pars plana vitrektomii (trakce, odchlípení sítnice). U očí, u nichž byla při prezentaci porušena sklivcová dutina, se často provádí pars plana vitrektomie, aby se zabránilo trakčnímu odchlípení sítnice, když je patrná organizace sklivce.

Komplikace

Jedním z důležitých aspektů je riziko odchlípení sítnice, a to jak v bezprostředním časovém horizontu, tak po prezentaci. V jednom retrospektivním přehledu karet došlo k odchlípení sítnice u 29 % poranění otevřené koule. Z těchto 29 % se 27 % odchlíplo do 24 hodin od primární opravy otevřené sítnice, 47 % se odchlíplo do 1 týdne a 72 % se odchlíplo do 1 měsíce. Mezi rizikové faktory pro odchlípení po otevřené opravě glóbu patřila přítomnost krvácení do sklivce, zvětšená zóna poranění a horší zraková ostrost. Stejná skupina pacientů byla použita k vytvoření skórovacího systému s nízkým, středním a vysokým rizikem pro predikci tohoto rizika – Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI).

Oči musí být po operaci rovněž hodnoceny z hlediska těsnosti rány. V jednom přehledu se pooperační únik z rány objevil u 16 % očí. Faktory spojené s vyšším rizikem pooperačního úniku z rány byly opožděná prezentace a také hvězdicovitý tvar rány. Bylo také zjištěno, že únik z rány představuje riziko endoftalmitidy , což je, jak již bylo uvedeno, další důležitá pooperační komplikace, kterou lze minimalizovat použitím profylaktických antibiotik a opravou do 24 hodin od poranění.

Prognóza

Existuje řada rizikových faktorů při první prezentaci, které lze použít k předpovědi konečné zrakové prognózy po penetrujícím nebo perforujícím poranění oka. Zdaleka nejpředvídavějším prognostickým faktorem je počáteční zraková ostrost při prezentaci, dále poranění zóny III, anamnéza transplantace rohovky, přítomnost RAPD, doba od poranění a přítomnost odchlípení sítnice a/nebo krvácení do sklivce a dislokace krystalické čočky. OTS je také užitečným nástrojem pro získání představy o potenciálu zotavení zraku.

Je důležité, abyste si s pacienty ujasnili stupeň zotavení zraku a budoucí možnosti v závislosti na typu poranění. Po prvotní operační nápravě může být nutná transplantace rohovky, extrakce traumatické katarakty s vložením implantátu nitrooční čočky nebo další zákroky na zadním segmentu. Důležitým důsledkem, který je třeba zvážit, je sympatická oftalmie, oboustranná difuzní granulomatózní uveitida, která často následuje po očním traumatu v důsledku porušení imunitního privilegia oka. U očí s bolestí, kde je zotavení zraku nepravděpodobné, by se měla zvážit enukleace nebo eviscerace, aby se zabránilo poranění neporaněného oka.

1. 1.0 1.1 Kuhn F, Morris R, Witherspoon CD, Heimann K, Jeffers JB, Treister G. A standardized classification of ocular trauma. Oftalmologie. 1996 Feb;103(2):240-3.
2. 2.0 2.1 2.2 May DR, Kuhn FP et al. The epidemiology of serious eye injuries from the United States Eye Injury Registry. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000; 238: 153-7.
3. Andreoli MT, Andreoli CM. Geriatrická traumatická poranění otevřené koule. Ophthalmology. 2011 Jan;118(1):156-9.
4. 4.0 4.1 American Academy of Ophthalmology, The 6th Annual Eye Injury Snapshot Project.
5. 5.0 5.1 Wong T, Klein B, Klein R. The Prevalence and 5-year incidence of Ocular Trauma-The Beaver Dam Eye Study. Ophthalmology. 2000; 107: 2196-2202.
6. 6.0 6.1 Mittra RA, Mieler WF. Controversies in the Management of Open-Globe Injuries Involving the Posterior Segment [Kontroverze v léčbě otevřených poranění zadního segmentu oka]. Přehled oftalmologie. 1999; 44: 215-225.
7. Andreoli MT, Yiu G, Hart L, Andreoli CM. B-scan ultrasonografie po opravě otevřené koule. Eye (Lond). 2014 Apr;28(4): 381-5.
8. Mwangi N, Mutie DM. Emergency management: penetrující poranění oka a nitrooční cizí tělesa. Community Eye Health. 2018;31(103):70-71.
9. Kuhn F, Maisiak R, Mann L, Mester V, Morris R, Witherspoon CD. Ocular Trauma Score (OTS). Ophthalmol Clin North Am. 2002 Jun;15(2):163-5
10. Islam QU, Ishaq M, Yaqub MA, Mehboob MA. Predictive Value Of Ocular Trauma Score In Open Globe Combat Eye Injuries [Prediktivní hodnota skóre očního traumatu u bojových poranění oka s otevřenou koulí]. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2016 Jul-Sep;28(3):484-488.
11. Ahmed Y, Schimel AM, Pathengay A, Colyer MH, Flynn HW Jr. Endophthalmitis following open-globe injuries. Eye (Lond). 2012 Feb;26(2):212-7.
12. Abouammoh MA, Al-Mousa A, Gogandi M, Al-Mezaine H, Osman E, Alsharidah AM, Al-Kharashi A, Abu El-Asrar AM. Profylaktická intravitreální antibiotika snižují riziko posttraumatické endoftalmitidy po reparaci otevřených poranění globu. Acta Ophthalmol. 2018 May;96(3):e361-e365.
13. 13.0 13.1 Stryjewski TP, Andreoli CM, Eliott D. Retinal detachment after open globe injury. Ophthalmology. 2014 Jan;121(1):327-333.
14. Brodowska K, Stryjewski TP, Papavasileiou E, Chee YE, Eliott D. Validation of the Retinal Detachment after Open Globe Injury (RD-OGI) Score as an Effective Tool for Predicting Retinal Detachment. Ophthalmology. 2017 May;124(5):674-678.
15. Kong GY, Henderson RH, Sandhu SS, Essex RW, Allen PJ, Campbell WG. Komplikace související s ránou a klinické výsledky po otevřené reparaci poranění koule. Clin Exp Ophthalmol. 2015 Aug;43(6):508-13.
16. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y, Zhang K. Endophthalmitis following open globe injury. Br J Ophthalmol. 2010 Jan;94(1):111-4.
17. Agrawal R, Rao G, Naigaonkar R, Ou X, Desai S. Prognostické faktory pro výsledek vidění po chirurgické reparaci otevřených poranění glóbu. Indian J Ophthalmol. 2011 Nov-Dec;59(6):465-70.
18. Fujikawa A, Mohamed YH, Kinoshita H, Matsumoto M, Uematsu M, Tsuiki E, Suzuma K, Kitaoka T. Visual outcomes and prognostic factors in open-globe injuries. BMC Ophthalmol. 2018 Jun 8;18(1):138.
19. Zhang Y, Zhang MN, Jiang CH, Yao Y. Development of sympathetic ophthalmia following globe injury. Chin Med J (Engl). 2009 Dec 20;122(24):2961-6.