Alai

Výsledky

V období od ledna 1995 do ledna 1998 bylo operováno 380 pacientů pro herniaci bederního disku. U 30 z těchto případů (7 %) se jednalo o syndrom kaudy s postižením svěračů močového měchýře a střev. Ve 27 případech se jednalo o muže a ve 3 případech o ženy. Věk se pohyboval od 25 let do 60 let a 18 pacientů bylo ve 4. dekádě.

Někteří z našich pacientů cestovali na velké vzdálenosti. Počínaje Paňdžábem na severu, Bihárem na východě a Tamilnádem a Kéralou dole na jihu, Rádžasthánem na západě. Nicméně 19 našich pacientů pocházelo z Maháráštry (obr. 1). U 20 pacientů se v anamnéze vyskytoval syndrom ischiasu při bolestech zad a projevovalo se u nich zhoršení bolesti spolu s dysfunkcí svěračů. U 10 pacientů se jednalo o první akutní prezentaci s postižením svěračů. Žádný z těchto pacientů nepodstoupil dříve operaci bederní páteře. V době prezentace mělo 25 pacientů oboustrannou ischias, přičemž jedna strana byla horší než druhá. Pouze 5 pacientů mělo jednostranný ischias. (U 14 pacientů se však intenzita bolestí v ischiasu v průběhu onemocnění snížila). Existovalo spektrum symptomů souvisejících s postižením svěračů.

20 mělo močovou retenci a bylo katetrizováno v odesílající nemocnici, 6 mělo urgence, 4 váhavost a 3 měli také stresovou inkontinenci. Střeva byla inkontinentní u 8, zácpa u 18, normální u 4 pacientů. Všichni pacienti mužského pohlaví měli poruchu penilní erekce, i když přesná sexuální anamnéza nebyla u tohoto bolestivého stavu možná. Doba trvání postižení svěračů se pohybovala od 2 do 3 měsíců.

Všichni pacienti měli klinické příznaky výhřezu bederní ploténky, tj. paraspinální spasmus a snížené zvedání rovné nohy. Motorická slabost dolních končetin byla oboustranná, přičemž na jedné straně byla větší než na druhé. Slabost extenzorů kolenního kloubu byla u 8, extenzorů hallucis longus a dorziflexorů kotníku u 15 a plantárních flexorů u 10 pacientů. Jeden pacient měl úplnou paraplegii.

Všichni pacienti měli určité perineální senzorické postižení, které bylo částečné u 8 a úplné u 22 pacientů. Senzorické postižení dolních končetin bylo variabilní a nacházelo se v dermatomu L4 a níže u 8, L5 a níže u 15 a S1 v 6 případech. V jednom případě byla pod L1 oboustranně. Oboustranné záškuby kotníků chyběly u 22, záškuby kolen u 3 a jednostranné záškuby kotníků u 3 a záškuby kolen u 2 pacientů. Klinicky významným reflexem vztahujícím se k dysfunkci svěračů byl povrchový anální reflex, který byl ztracen u 20 pacientů a snížen u 6 pacientů. Bulbokavernózní reflex se nepodařilo spolehlivě vyvolat u 12 pacientů a chyběl u 8 pacientů.

22 pacientů se dostavilo k lékaři do 24 hodin od vzniku příznaků sfinkterové dysfunkce, 4 do 48 hodin, 2 do 2 dnů a 2 po měsíci. V průměru absolvovali dvě a více konzultací, než se dostali do našeho centra. Časový odstup mezi dysfunkcí svěračů a nahlášením do našeho centra byl různý. Do 48 hodin se hlásili 2 pacienti, 2 do 7 dnů, 17 mezi 8 a 14 dny, 6 mezi 15 a 30 dny a 3 po 1 měsíci a jeden dorazil po 3 měsících od postižení svěračů.

Prostá rentgenografie bederní páteře prokázala zmenšení prostoru mezi disky u 8 pacientů (27 %), což znamenalo rozsáhlou herniaci disku. U 27 našich pacientů byla provedena myelografie, která odhalila částečný extradurální blok v 6 případech (obr. 2), intradurální blok v 1 případě (obr. 3). A totální blok ve 20 případech (obr. 4). Stenóza bederního kanálu byla zaznamenána v 5 případech. Současně byla u 12 pacientů provedena počítačová tomografie (CT Myelo) (obr. 5), která prokázala nezobrazení kontrastu v úrovni herniace. Ve skutečnosti nepřispěla k informacím, které poskytla lumbální myelografie. Magnetická rezonance (MRI) byla provedena ve 3 případech a poskytla přesnější informace o výhřezu disku (obr. 6). Nejčastější úrovní herniace byla L4/5 v 15 případech, následovala L3/L4 v 8 případech, L5/S1 v 6 případech a L1/2 v 1 případě (Tabulka-1).

Náhlá operace byla provedena ve 24 případech a polonáhlá nebo časně plánovaná operace v 6 případech, což znamená operaci následující operační den a jednalo se o pacienty s minimální dysfunkcí svěrače nebo o velmi pozdní případy. U všech pacientů byla provedena laminektomie a diskektomie. Velký vytlačený fragment byl zjištěn ve 23 případech a malá hernie v 7 případech. V 17 případech byla zjištěna posterolaterální hernie disku, ve 13 případech centromediální. Ve všech případech byl extrudovaný fragment odstraněn a prostor disku vyčištěn od volných intradiskálních fragmentů. Odstranění disku bylo extradurálně-laterální ve 27 případech a transdurální ve 3 případech. Pooperační období bylo komplikováno sepsí rány u 1 pacienta a infekcí močových cest u 3 pacientů. Po počátečním období katetrizace močového měchýře byli pacienti převedeni na intermitentní samokatetrizaci. Úleva od bolesti po operaci byla zjištěna ve všech případech, ale časné neurologické obnovení funkce svěrače bylo pozorováno pouze u 6 pacientů.

Všichni pacienti byli sledováni po 3 měsících, 24 pacientů po 6 měsících a 18 po 1 roce. Ultrazvuková studie neprokázala žádný vliv zpětného tlaku na horní cesty, ale u pacientů s poruchou funkce svěračů bylo zjištěno variabilní množství postvoidní reziduální moči. Renální biochemie zůstala ve všech případech normální. Urodynamické vyšetření bylo možné provést v 5 případech po 6 měsících. U 2 byl zjištěn areflexní detruzor, u 3 hyporeflexní detruzor, všichni měli ztrátu pocitu plnění močového měchýře, u 3 byl zjištěn nízký uretrální tlak a u 2 vysoký, pacienti s vysokým uretrálním tlakem měli více než 50 ml reziduální moči a ti s nízkým méně než 50 ml.

6 pacientů se do 3 měsíců plně zotavilo. U 4 se jednalo o částečné postižení svěrače a u 2 o úplné. U 7 došlo k částečnému zotavení a u 17 nedošlo k významnému zotavení. V 6. měsíci se plně zotavilo dalších 6 pacientů a 4 byli ve skupině s částečným zotavením, 14 pacientů zůstalo beze změny. Do jednoho roku se částečně zotavili další 3 pacienti, 11 pacientů však zůstalo ve skupině s nedostatečným zotavením. Na konci jednoho roku se tedy plně zotavilo pouze 12 pacientů, 7 částečně a 11 pacientů se nezotavilo, motorický a senzorický deficit dolních končetin se rovněž nezlepšil u 6 z nich. U 4 z těchto pacientů byla provedena opakovaná myelografie, která prokázala blokádu. Chirurgická explorace však neodhalila žádnou herniaci disku, provedená durotomie odhalila arachnoiditidu, která byla prokázána při histopatologickém vyšetření.