V komentáři Dr. Wohlgemuta „The ‚direct‘ dilemma. Perorální antikoagulancia a parametry veřejné preskripce“, uveřejněném v listopadovém čísle časopisu Canadian Family Physician, je dobře vystižena jeho myšlenka o rozpočtové odpovědnosti a uznání odpovědnosti lékařů za pomoc politikům být dobrými správci veřejných financí1; my jako lékaři i jako společnost však musíme být velmi opatrní, abychom nebyli penny-wise and pound-foolish. Zpráva kanadské agentury pro léčiva a technologie ve zdravotnictví citovaná ve Wohlgemutově článku ukázala, že ambulantní léčba fibrilace síní warfarinem je levnější než používání přímých perorálních antikoagulancií (DOAC).2 To není překvapivé vzhledem k tomu, že DOAC jsou mnohonásobně dražší. Musíme si však uvědomit, že efektivní primární péče, stejně jako intervence, které potenciálně zlepšují výsledky u chronických onemocnění, jako je fibrilace síní, v konečném důsledku ušetří zdravotnickému systému peníze tím, že sníží využívání akutní péče. Kanadský institut pro zdravotnické informace uvedl, že v roce 2019 bude 26,6 % výdajů na zdravotnictví směřovat do nemocnic, což je také jediný největší náklad.3 Ve skutečnosti tvoří kombinované náklady na lékaře a léky 30,4 % výdajů na zdravotnictví, zatímco na samotné nemocnice připadá 26,6 %. Za zmínku také stojí, že náklady na služby lékařů se zvyšují u hospitalizovaných pacientů ve srovnání s pacienty, kteří jsou ošetřováni ambulantně. Je to složitý scénář, ale na tuto otázku se nedávno pokusili odpovědět jiní ve vztahu k DOACs: Ortiz-Cartagena a kolegové4 provedli studii pacientů zařazených do antikoagulačních klinik, kteří byli hospitalizováni v souvislosti s antikoagulační léčbou. Jejich závěry odrážely závěry dříve zmíněného přehledu Kanadského institutu pro zdravotnické informace3 v tom smyslu, že pouze v případě ambulantní péče byly náklady na warfarin nižší, ale pokud byla zohledněna i hospitalizace, byl warfarin ve skutečnosti méně nákladově efektivní, protože délka pobytu pacientů s warfarinem byla podstatně delší.
Přestože výsledky jedné studie nejsou v žádném případě přesvědčivým důkazem vyšší nákladové efektivity v kanadském systému, stojí za to tyto výsledky zaznamenat. Nakonec to vyvolává i další problém těchto diskusí: náš systém zdravotní péče má v Kanadě tendenci být „oddělený“. Mluvíme o nákladech na primární péči nebo o nákladech na akutní péči, ale ne vždy se na tyto systémy díváme společně a na to, jak se vzájemně ovlivňují. Abychom mohli našim pacientům poskytovat co nejlepší péči a být co nejlepším správcem zdravotnických zdrojů, nemůžeme v tom nadále pokračovat.