ÚVOD
Inguinální, břišní a pánevní defekty způsobují bolest u mnoha pacientů, mužů i žen. Projevy bolesti jsou velmi specifické podle lokalizace a typu kýly. Ženy jsou však vystaveny opožděné diagnostice a léčbě, protože se mohou dostavit ke svým gynekologům s chronickou pánevní bolestí způsobenou stavem, který byl dříve odsouván do oboru všeobecné chirurgie. Lékaři ošetřující pacientky s chronickou pánevní bolestí by měli mít znalosti o diagnostice a chirurgické léčbě těchto žen.
Kýla je abnormální otvor nebo defekt, kterým mohou vyčnívat orgány nebo tkáně. Skutečný mechanismus, kterým tyto defekty vyvolávají bolest, je sporný. Nehledě na inkarceraci a ischemii, většina bolestivých kýl vyvolává bolest mechanickým narušením převedeným na elektrochemický impuls přenášený periferními nervy do centrálního nervového systému, kde je vnímán.1 Příznaky vyvolané kýlou jsou obvykle bolestivé, ostré, vystřelující a vyzařující. Lokalizace bolesti je specifická pro místo herniálního defektu a jeho neuralgie. Ne všechny kýly jsou symptomatické. V jedné studii 4 z 54 (7 %) tříselných kýl u žen diagnostikovaných laparoskopicky nevyvolávaly žádné příznaky.2
Tříselné kýly se dělí podle anatomické lokalizace: ventrální, tříselné a pánevní. Ventrální hernie mohou být spontánní nebo incizní. Středočárové, epigastrické a pupeční kýly jsou obvykle snadno zjistitelné. Spigelská kýla je vrozená a vyskytuje se na laterálním okraji přímého svalu břišního a těsně pod semilunární linií zadní fascie přímého svalu. Bolest a citlivost v této oblasti může být doprovázena hmatnou hmotou. Pacienti se symptomatickou ventrální hernií si stěžují na ostrou přerušovanou bolest, která se zhoršuje při aktivitě a snižuje se vleže. Citlivost při vyšetření se zhorší, pokud pacientka zvedne hlavu. Incizní kýla je obvykle způsobena středočárovými řezy, ale může být způsobena i Pfannenstielovou kýlou. Diagnostika těchto příčných řezných kýl může být obtížnější. Ilioinguinální neuralgie z entrapmentu poskytne podobnou anamnézu a fyzikální nález.3
Inguinální kýly se mnohem obtížněji diagnostikují u žen než u mužů. Pro ženy je typické, že mají nehmatné nebo okultní tříselné kýly. Ty lze adekvátně zhodnotit pouze laparoskopicky.4,5 Diagnóza je podezřelá podle distribuce bolesti a citlivosti nad vnitřním prstencem. Příznaky zahrnují bolest v podbřišku nebo tříslech při zvedání, kašli a kýchání s vyzařováním do velkých stydkých pysků a přední části stehna. Neurologické nociceptory zahrnují genitální větev genitofemorálního nervu, ilioinguinální nerv, femorální nerv nebo všechny tyto nervy. Pacienti mohou mít nepřímou, přímou, femorální kýlu nebo kombinaci kterékoli z těchto tří kýl.
Přímá tříselná kýla je nejčastější kýlou u žen. Je vrozená a je způsobena neuzavřením processus vaginalis. Tkáň vystupuje přes vnitřní prstenec a prochází tříselným kanálem v různé vzdálenosti s kulatým vazem. Přímá tříselná kýla je získaná a je druhou nejčastější tříselnou kýlou u žen. Femorální kýly se vyskytují častěji u žen než u mužů. Vznikají výhřezem preperitoneálního tuku nebo viskózy přes slabou transverzální fascii do femorálního prstence a femorálního kanálu.6
K herniím pánevního dna patří sedací, obturátorová, paravezikální a perineální. Všechny kýly pánevního dna se častěji vyskytují u žen v důsledku širšího pánevního vchodu a zátěže způsobené těhotenstvím, porodem a porodem. Sedací kýla vzniká v důsledku výhřezu pobřišnicového vaku skrze větší nebo menší sedací otvor. Tito pacienti budou mít typický ischias s negativní magnetickou rezonancí na herniaci disku. Nález při laparoskopii je vak v laterální pánvi, který vychyluje močovod mediálně směrem k uterosakrálnímu vazu nebo na něj. U těchto defektů může dojít k inkarceraci vaječníku.7
Obturátorová hernie vzniká v důsledku prorůstání preperitoneálního tuku nebo střevní kličky obturátorovým otvorem podél obturátorových cév a nervu. Je považována za vzácnou (0,07 % všech kýl), ale může být nejčastější v oblasti pánevního dna. Tito pacienti se projevují bolestí v dolní části pánve a na vnitřní straně stehna, která vyzařuje do kyčle a za koleno. Bolest se zvyšuje při stání, zvedání a křížení nohou. Na základě přítomného anatomického defektu jsou popsány tři typy obturátorových hernií. Typ I vzniká, když se preperitoneální tuk a pojivová tkáň (pilotní štítek) dostanou do pánevního ústí kanálu. U typu II dochází k promáčknutí peritonea nad kanálem, což vede k vytvoření prázdného peritoneálního vaku. Typ III se vyskytuje na vstupu orgánu (střeva, vaječníku nebo močového měchýře), který se nakonec spontánně nezmenší. Částečná nebo úplná obstrukce tenkého střeva byla v minulosti příčinou diagnózy většiny obturátorových hernií (88 %). Výskyt těchto kýl je výrazně vyšší u žen (6:1) a může být způsoben jejich větším foraminálním průměrem. Střevní obstrukce způsobené obturátorovou hernií se obvykle vyskytují u starších (průměrný věk 70 let), hubených pacientů. S příchodem CT a MRI může dojít k diagnostice těchto hernií typu III ještě před vznikem střevní obstrukce. U malé části pacientů se může vyskytnout pouze chronická pánevní bolest a neuralgie vnitřní strany stehen. Diagnóza se provádí vaginálním palpováním obturátorového otvoru reprodukujícího příznaky v důsledku komprese obturátorového nervu v jeho tunelu (Howshipův-Rombergův příznak).6
Paravezikální kýla může procházet přes supravesikální jamku přední břišní stěny nebo do prostor kolem močového měchýře. Jediným příznakem může být zvýšený tlak v dolní části pánve. Tyto kýly lze snadno diagnostikovat laparoskopicky.6
Perineální kýly jsou velmi vzácné a mohou být buď přední, nebo zadní od povrchového příčného perineálního svalu. Mohou být spontánní nebo vzniknout po abdominoperineální resekci.6
Léčba chronické pánevní bolesti způsobené kýlou je chirurgická. Může být provedena otevřenou nebo laparoskopickou technikou. Laparoskopický přístup je buď transabdominální, nebo extraperitoneální. Rozhodně upřednostňujeme laparoskopický přístup vzhledem k jeho minimálně invazivní povaze a diagnostickým možnostem. U většiny pacientů s chronickou pánevní bolestí zvyšuje chirurgické trauma míšní regulaci a potencuje jejich přidružené neuropatie a reflexní myalgie. Mnoho pacientů bude mít více generátorů bolesti a transabdominální přístup umožňuje současnou diagnostiku a chirurgickou léčbu. Nicméně technická snadnost a lepší viditelnost extraperitoneálního přístupu do obturatorního prostoru činí tuto techniku vhodnější pro reparaci obturatorní kýly.
Nedávno byla naše preference laparoskopické léčby tříselných kýl u žen zpochybněna velkou randomizovanou, kontrolovanou studií u mužských pacientů.8 Srovnáním míry recidiv a komplikací u otevřených a laparoskopických reparací byl učiněn závěr, že otevřená technika poskytuje lepší výsledky. Studie však zdůraznila, že výsledky jsou závislé na zkušenostech. Poté, co chirurg provedl velký počet laparoskopických operací, nebyl zjištěn významný rozdíl v počtu recidiv ani komplikací.
Otázkou, kterou se tato studie nezabývala, byl rozdíl u pacientů s akutní bolestí oproti chronické bolesti. Chronická bolest způsobuje komplexní neuroplasticitu, centralizaci a neuroregulaci, které se u běžného pacienta s kýlou nemusí projevit. Většina našich pacientů má kromě kýly i více generátorů viscerální bolesti. Patří mezi ně endometrióza nebo patologie vaječníků a vejcovodů, které vyžadují léčbu spolu s jejich kýlami. Proto může mít tato čistě mužská studie omezenou hodnotu pro ty, kteří léčí chronickou pánevní bolest u žen.
Abychom ověřili naši hypotézu, že bolest z kýly lze účinně léčit laparoskopickou operací u žen s chronickou pánevní bolestí, provedli jsme tuto retrospektivní studii. Snažili jsme se předoperačně identifikovat všechny generátory bolesti, viscerální i somatické, a specificky zhodnotit výsledky operační léčby na základě té části symptomů pacientky, které vyvolává herniální defekt. Konečným bodem úspěšné chirurgické léčby bylo zmírnění bolestí specifických pro danou lokalitu v oblasti třísel, sedacího nervu, břicha a obturátoru. Úleva od souběžné dysmenorey, dyspareunie, myalgie z napětí pánevního dna, syndromu dráždivého tračníku, vulvární vestibulitidy, bolestivého močového měchýře, spasmu iliopsoas a quadratus lumborum muscle, trigger pointů a řady dalších patologií byla hodnocena a léčena nezávisle podle indikací.