Alai

Suprakondylární femur a koleno

Na druhém konci femuru, v suprakondylární oblasti, se nachází značné množství anulární kosti. Gastrocnemius táhne distální fragment směrem dozadu. Nervy a cévy se nacházejí v blízkosti zadního okraje kosti a mohou být při poranění poškozeny. Léčba suprakondylických zlomenin femuru vyžaduje při špatném kostním fondu redukci ve dvou rovinách.

Mezi implantáty, které lze u této zlomeniny použít, patří antegrádní i retrográdní hřeby. Byla použita řada destiček, včetně čepelových destiček, dynamických kompresních destiček, periartikulárních destiček, uzamčených periartikulárních destiček a duálních destiček. Bez ohledu na použitý implantát je fixace těchto zlomenin obtížná a technicky náročná. Lze použít zevní fixaci, a to buď jako počáteční rozpínací fixaci, nebo dlouhodobou fixaci.

Intertrochanterické a kominutivní suprakondylické zlomeniny s kloubní extenzí lze ošetřit s pacientem v trakci. Intertrochanterická část zlomeniny je provizorně fixována a hřeb je zaveden až do úrovně distální části zlomeniny femuru. Ve vystružování se pokračuje až do úrovně suprakondylické zlomeniny. Vlastní kondyly se pak fixují kanylovanými šrouby s co nejmenší disekcí. Hřeb je umístěn co nejblíže centrálnímu bodu femorálních kondylů a zlomenina je redukována pomocí „joysticků“. Udržení redukce může vyžadovat dva přední blokovací šrouby a jeden zadní blokovací šroub při postupu hřebu. Pokud je věnována pečlivá pozornost délce hřebu, lze jej posunout přímo do podkoží kloubu. U každé zlomeniny se před vyvrtáním nebo posunutím hřebu provede zkušební redukce.

Blokující šrouby se používají k vyrovnání hřebů u zlomenin dlouhých kostí, pokud normální kortikální kanál nepomáhá při centralizaci hřebu (obr. (obr. 5).5). Blokovací nebo Pollerovy šrouby poprvé popsali Krettek a kol. v roce 1999.29 Biewener a kol.30 popsali „palisádovou metodu“ s použitím Kirschnerových drátů podobným způsobem. My dáváme přednost použití šroubů před dráty, protože pozdní migrace hřebu je při ponechání šroubů méně pravděpodobná. Cílem blokovacích šroubů je dosáhnout tříbodové fixace vytvořením úzkého, tuhého kanálu pro centralizaci hřebu v předozadním a v případě potřeby i v bočním rozměru.

U femuru lze blokovací šrouby použít v distálním femuru v předozadní i boční rovině. Byly zaznamenány dokonce i v proximálním femuru, aby zabránily výstupu hřebu inferiorně v dříku. V holenní kosti se používají k nasměrování hřebu dolů do dříku umístěním v laterální rovině v blízkosti zaváděcího otvoru. Distálně v holenní kosti se používají v předozadní a laterální rovině k centralizaci hřebu v distální holenní kosti.31

Použití blokovacích šroubů vyžaduje pečlivé sledování redukce s umístěním hřebu. Pokud hřeb začne migrovat ze strany na stranu, lze anteroposteriorní blokovací šrouby umístit buď tak, že se nejprve použije vodicí kolík se závitem a poté se převede na běžný blokovací šroub, nebo se použije samotný blokovací šroub. Hřeb by pak měl být posunut dopředu, zatímco redukce je udržována šroubem. Blokovací šrouby by se neměly používat po zavedení hřebu, protože korekce deformity je pak mnohem obtížnější. Proto by se případné ztrátě redukce mělo čelit vhodným blokovacím šroubem po odstranění malalignovaného hřebu z daného fragmentu.

Po rozhodnutí o použití blokovaného intramedulárního zařízení je volba implantátu určena množstvím kosti dostupné pro fixaci (obr. (obr. 6).6). Antegrádní hřeby a retrográdní hřeby vyžadují pro fixaci alespoň 3-5 cm laterální stěny připojené k distálnímu kloubu. Mezi další indikace patří mírná kominuce s minimální přední nebo zadní kominucí v distálním segmentu. Může být přítomno postižení femorálních kondylů v sagitální nebo koronální rovině, pokud fixace kondylů šrouby nezasahuje do hřebu nebo zajišťovacích šroubů. Uzamčené intramedulární hřeby se upřednostňují u pacientů, u nichž je žádoucí menší ztráta krve a kde jsou preferovány malé řezy. Uzamčené intramedulární hřeby lze použít i k překlenutí mezer, kde je značná ztráta kosti.

Kontraindikacemi antegrádního hřebování jsou pacienti, kteří jsou tak nemocní, že nemohou podstoupit 2-3hodinový zákrok, závažná kominuce zasahující 5 cm nad femorální zářez, koronární zlomeniny a zlomeniny v linii zajišťovacích nebo blokovacích šroubů.

Moed a Watson32 ve svém přehledu z roku 1999 uvedli indikace a kontraindikace retrográdního femorálního hřebu. Tyto indikace se od té doby nezměnily. Uvedli, že mezi nejlepší použití této techniky patří periprotetické zlomeniny u pacientů s totální endoprotézou kolenního kloubu (za předpokladu, že hřeb projde protetickým zařízením) a fixace proximálními kompresními kyčelními šrouby. Další důležitou oblastí pro použití těchto hřebů jsou plovoucí poranění kolene. To platí zejména u pacientů ve špatném zdravotním stavu, protože umožňuje potenciálně rychlou redukci a fixaci femuru i tibie přes stejný řez. Tento hřeb používáme u pacientů s acetabulárními nebo Pipkinovými zlomeninami, které vyžadují pozdější zadní přístup, aby se zabránilo riziku infekce z předchozí rány pro antegrádní umístění hřebu. Zjistili jsme, že je užitečný také u zlomenin s ipsilaterálním cévním poraněním, protože zákrok lze provést buď před, nebo po cévní reparaci bez významného rizika poškození cévní reparace. Je také užitečný u těhotných žen, kdy je třeba omezit radiační expozici dítěte na absolutní minimum.

Dalšími speciálními situacemi pro použití retrográdního femorálního hřebu jsou obezita, periprotetické zlomeniny a ztráta kosti, kdy lze retrográdní hřeb použít k překlenutí velkých mezer při přípravě na interkalární alograft (obr. (obr. 77).33

Kontraindikací retrográdního hřebu je výrazná distální kominuce, do vzdálenosti 4-5 cm od kloubu, zlomeniny proximálního femuru ve vzdálenosti 5 cm nebo méně od menšího trochanteru, nezralost skeletu, sepse kolene nebo výrazná kontaminace z otevřené rány a flexe kolene menší než 45°, která ztěžuje umístění přes koleno. Hřeb potřebuje k umístění nejméně dva šrouby, které vyžadují nejméně 4 cm laterální kostní stěny nad femorálním zářezem. Blokovací šrouby jsou užitečné, aby se zabránilo posteriorní angulaci distálního fragmentu. Další blokovací šrouby lze také použít k vyrovnání hřebu při jeho umístění, aby se zabránilo varóznímu nebo valgoznímu sklonu, ale k udržení šroubů je zapotřebí dostatečné množství přední a zadní kosti.

Mezi hlášené komplikace retrográdního hřebování patří 16% nebo vyšší míra malunion. Nejčastějším typem malunion je zkrácení u zlomenin typu C podle AO. Míra nonunionace je 5-14 % a ztuhlost kolene je hlášena u 0-10 % pacientů. Penetrace kloubu (obr. (obr. 8)8) je problém, kterému se lze technicky vyhnout. Poranění nervů a cév, hluboká žilní trombóza, plicní embolie a infekce byly rovněž hlášeny v nižší míře a pravděpodobně nesouvisejí s implantáty.

Tento postup by se pravděpodobně neměl provádět, pokud nelze dosáhnout adekvátní fixace umožňující časný kontinuální pasivní pohyb. Během zákroku existuje možnost poranění nervů a cév. Samotné hřeby mohou proniknout do kolena usazením nebo pokud pacient nese váhu, což může mít za následek rýhování na patellu nebo dokonce zablokování pately, jakmile koleno dosáhne 110° flexe.32

Zpětnou techniku lze provádět s pacientem v trakci nebo mimo ni. Vždy, když pacient není v trakci, je třeba dbát opatrnosti a získat další pomoc k udržení délky a rotace. Podle našich zkušeností je po zavedení retrográdního hřebu nemožné vytáhnout nohu na délku; místo toho je třeba hřeb vytáhnout, udržet zlomeninu na délku a hřeb znovu zavést.

Protože se zavedení hřebu provádí u pacienta v poloze na zádech, je dalším problémem rotační malalignita, které je třeba pečlivě předcházet. Stejně tak může vzniknout varózní a valgozní malalignita z důvodu nesprávného umístění hřebu. Všem těmto potenciálním problémům lze předejít, pokud se věnuje pozornost detailům. Tento postup se nejlépe provádí nad trojúhelníkem nebo s pacientem v trakci nad horizontální tyčí (obr. (obr. 9).9). U zlomenin typu AO C dáváme přednost použití tibiální trakce skeletu nad příčnou tyčí. To umožňuje zkontrolovat vyrovnání a redukci ještě před rouškováním. Při takto držené redukci zlomeniny se minimalizuje otevřená část zákroku. To také usnadňuje proximální uzamčení, protože noha je fixovaná. Pokud se zjistí, že hřeb nelze zavést, lze snadno přejít na uzamčenou laterální destičku, aniž by se měnila poloha pacienta nebo rouška.

Komplikacím při antegrádní nebo retrográdní fixaci lze předejít použitím skeletální trakce femuru nebo tibie pomocí femorálního distraktoru nebo zevního fixátoru k udržení délky femuru, minimalizací řezu, aby se zabránilo krvácení a tvorbě jizev, umístěním nohy tak, aby umožňovala co nejsnazší redukci s co nejmenším počtem osob, a použitím radiačních tyčí sestávajících z vodicích drátů se závitem nebo šroubů, které pomáhají při redukci fragmentů.

T-kondylické zlomeniny vyžadují nejprve redukci kloubu pomocí kanylovaných šroubů. Byly popsány mediální, laterální a transpatelární přístupy. Dávám přednost transpatelárnímu šlachovému přístupu před mediálním nebo laterálním přístupem (obr. (obr. 10),10), protože jej lze provést s menším řezem a k udržení centrálního zarovnání hřebu je zapotřebí menší síly. Volba přístupu pro femorální i tibiální hřeby je kontroverzní. Nedávný článek Toivanena a kol.34 srovnávající obě metody u zlomenin tibie nenaznačil žádný rozdíl v bolesti kolene při použití obou technik.

Vstupní otvor se provádí na rozhraní femorálních kondylů a femorálního zářezu. Tím je otvor umístěn v místě, které by mělo ovlivnit čéšku pouze při 100°-120° flexi. Po zavedení hřebu do kosti se otvor překryje vazivovou tkání. Problém nastává pouze v případě, že hřeb zůstane hrdý. To se projeví bolestí a zablokováním kolene při flexi větší než 120°. Pacient může dokonce poznamenat, že musí do kolena „udeřit“, aby ho uvolnil.

Zamykací šrouby lze použít, pokud je nutný mediální nebo laterální přístup, který pomůže vyrovnat hřeb při zavádění. Hřeb by měl být posunut do úrovně menšího trochanteru a v této oblasti by měl být umístěn zajišťovací šroub. Riina a kol. prokázali, že tato poloha je nejbezpečnější, aby nedošlo k axiálnímu poškození femorálních nebo sedacích nervů a femorální tepny.35 Při proximální nebo distální poloze je riziko poškození těchto struktur vyšší. Při zavádění proximálního zajišťovacího šroubu dáváme přednost úplnému obnažení femuru před použitím perkutánní techniky kvůli riziku omotání větví femorálního nervu vrtákem v době zajišťování.

Stejně jako u všech femorálních hřebů kontrolujeme na konci zákroku zarovnání, primárně délku a rotaci. Pořídíme rentgenový snímek v celé délce, abychom se ujistili, že zlomenina byla zcela redukována a že jsme se nenechali oklamat malým zobrazením. Poté kyčelní kloub zevně otočíme a pořídíme buď standardní filmový snímek, nebo snímek krčku stehenní kosti se zesilovačem obrazu za živé rotace, abychom zkontrolovali, zda nedošlo k okultním zlomeninám. Koleno zatížíme, abychom zkontrolovali, zda nedošlo k poškození vazů. Pro kontrolu zvýšení kompartmentového tlaku se prohmatá nebo změří napětí svalu. Stejný protokol se dodržuje při všech zákrocích s hřeby tibie.

Markmiller a spol.36 porovnávali výsledky suprakondylických zlomenin ošetřených deskami LISS a retrográdními femorálními hřeby a nezjistili žádný významný rozdíl. Jednalo se o prospektivní studii více pacientů s traumatem, z nichž 20 bylo léčeno pomocí LISS desek a 19 pomocí hřebů. Nebyly zjištěny žádné významné rozdíly ve výsledcích, pokud jde o rozsah pohybu, nespojení, malunion, dobu do spojení nebo Lysholm-Gillquistovo skóre kolene po 12 měsících. Vzhledem k tomu, že tato studie byla omezena na 1 rok, nebyla zaznamenána míra odstranění hardwaru a nebyl zaznamenán operační čas.

.