ÚVOD
Diabetes je významným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění. Pacienti s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) a diabetem mají vyšší mortalitu a morbiditu než pacienti bez diabetu. Údaje ze studií, jako je UK Prospective Diabetes Study, naznačují, že velmi dobrá kontrola glykémie je spojena s menším počtem kardiovaskulárních příhod. Přísná kontrola glykémie však může zvyšovat riziko hypoglykémie.
Hypoglykémie je velmi častým vedlejším účinkem léčby inzulinem a v menší míře i léčby sulfonylureou. Mezi rizikové faktory závažné hypoglykémie patří věk, délka trvání diabetu, přísná kontrola glykémie, spánek, zhoršené povědomí o hypoglykémii, porucha funkce ledvin, negativita C-peptidu a předchozí závažná hypoglykémie v anamnéze.
Akutní hypoglykémie vyvolává výrazné fyziologické reakce, jejichž důležitými důsledky jsou udržení dodávky glukózy do mozku a podpora jaterní produkce glukózy. Zvyšuje se průtok krve myokardem, splanchnickým oběhem a mozkem. Bylo prokázáno, že hypoglykémie a rychlé změny glukózy v krvi zvyšují kontraregulační hormony, jako je epinefrin a nor-epinefrin, které mohou vyvolat vazokonstrikci a agregaci krevních destiček, a tím urychlit ischemii myokardu. Autonomní aktivace, hlavně sympatikoadrenálního systému, vede ke stimulaci koncových orgánů a hojnému uvolňování adrenalinu, což urychluje hemodynamické změny, jako je tachykardie, zvýšení periferního systolického krevního tlaku, snížení centrálního krevního tlaku a zvýšení kontraktility myokardu se zvýšením ejekční frakce. Zvýšená aktivita sympatického nervového systému a sekrece dalších hormonů a peptidů, jako je silný vazokonstriktor endotelin, mají výrazný vliv na intravaskulární srážlivost a viskozitu. Ke zvýšení viskozity plazmy dochází při hypoglykémii v důsledku zvýšení koncentrace erytrocytů, zatímco koagulaci podporuje aktivace destiček a zvýšení faktoru VIII a von-Willebrandova faktoru. Endoteliální funkce mohou být během hypoglykémie ohroženy v důsledku zvýšení C-reaktivního proteinu, mobilizace a aktivace neutrofilů a aktivace destiček.
Katecholaminy navozená zvýšená kontraktilita myokardu může u pacientů s CAD vyvolat ischemii myokardu. Větší potřeba kyslíku není uspokojena nejen kvůli tuhým cévám, ale také kvůli endoteliální dysfunkci s neschopností vazodilatace.
Několik studií prokázalo, že hypoglykémie je spojena s významným prodloužením korigovaného QT intervalu (QTC) u osob s diabetem i bez něj. Tyto změny jsou pravděpodobně pozorovány v důsledku zvýšeného uvolňování katecholaminů během hypoglykémie a zejména prodloužení QTC by mohlo vést k vysokému riziku komorové tachykardie a náhlé smrti. Hyperinzulinémie a zvýšená sekrece katecholaminů mohou během hypoglykémie vést k hypokalémii, a tím potencovat srdeční repolarizační abnormality. Tyto účinky lze zvrátit β-blokádou a náhradou draslíku.
Kardiovaskulární autonomní neuropatie nebo její porucha je spojena se zvýšenou mortalitou. Účinky antecedentní hypoglykémie na srdeční autonomní regulaci mohou přispívat k výskytu nežádoucích srdečních příhod. Abnormality vysokofrekvenční a nízkofrekvenční variability srdeční frekvence byly spojeny s hypoglykémií a zvýšeným uvolňováním katecholaminů. Jiné studie však nezjistily žádné souvislosti mezi variabilitou srdeční frekvence, hypoglykémií a zvýšeným uvolňováním katecholaminů.
Zánět je spojen s kardiovaskulárním onemocněním a diabetem. Bylo zjištěno, že epizody hypoglykémie jsou spojeny se zvýšením zánětlivých cytokinů, včetně interleukinu (IL)-6, IL-8, tumor nekrotizujícího faktoru (TNF)-α, C-reaktivního proteinu a endotelinu-1. Tyto zánětlivé cytokiny mají za následek poškození endotelu a poruchy koagulace, což vede k nárůstu kardiovaskulárních příhod. Bylo také prokázáno, že zánětlivé cytokiny, jako je IL-1, zvyšují závažnost hypoglykémie, čímž udržují cyklus pozitivní zpětné vazby. Studie naznačují, že během akutní hypoglykémie může být narušena funkce endotelu. Bylo zjištěno, že tuhost cévní stěny se během hypoglykémie zvyšuje u pacientů s déle trvajícím diabetem 1. typu než u pacientů s kratší dobou trvání diabetu. Hypoglykémie tedy může zvyšovat riziko kardiovaskulárních příhod, zejména u podskupin pacientů s delším trváním diabetu. Zánět a endoteliální dysfunkce by mohly být potenciálně zhoršujícími faktory, které přispívají ke zvýšení kardiovaskulárního rizika při těžké hypoglykémii, zejména u podskupiny pacientů s již existujícím kardiovaskulárním onemocněním, diabetem a těžkou autonomní neuropatií.
Přímý vztah mezi hypoglykémií a fatální kardiovaskulární příhodou je obtížné prokázat, protože monitorování glykémie a srdeční činnosti se zřídka provádí současně. Ve studii ACCORD byl zaznamenán nadměrný počet úmrtí v rameni s intenzivní léčbou, což vedlo k přerušení studie. V menší studii veteránů s diabetem 2. typu, Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), bylo zjištěno, že závažná hypoglykémie zvyšuje riziko nežádoucích příhod a úmrtí. Bylo zaznamenáno několik kazuistik spojujících anginu pectoris s hypoglykémií. V případech nízké hladiny glukózy v plazmě byly hlášeny změny EKG, včetně ektopické aktivity, zploštění vlny T, deprese ST, komorové tachykardie a fibrilace síní.
U pacientů s diabetem 1. typu byla popsána náhlá smrt během spánku, přičemž mechanismem byla významná srdeční arytmie vyvolaná noční hypoglykémií. U mnoha z těchto pacientů nebylo při pitvě prokázáno závažné poškození neuronů způsobené hypoglykémií, což naznačuje, že hypoglykémií byla vyvolána srdeční arytmie, která vedla k náhlé smrti. Navzdory vysoké frekvenci noční hypoglykémie u mladých pacientů s diabetem 1. typu je náhlá noční smrt (syndrom „mrtvého v posteli“) vzácná.
Hromadí se důkazy, že závažná hypoglykémie může vyvolat nepříznivé kardiovaskulární následky, jako je ischemie myokardu nebo srdeční arytmie. Epizody těžké hypoglykémie jsou běžné během intenzivní léčby diabetu 1. a 2. typu v ambulantním i lůžkovém prostředí. Ke konkrétnímu zkoumání souvislosti mezi hypoglykémií a kardiovaskulárními příhodami a k dalšímu určení mechanismu jsou zapotřebí rozsáhlejší klinické studie. Výzvou pro lékaře je snížit glykémii na normální hodnoty, aby se snížilo riziko dlouhodobých komplikací a zároveň se minimalizovala hypoglykémie a morbidita a mortalita spojená s hypoglykémií.
.