Je zvláštní, že více než 100 let od prvního popisu léčby hypotyreózy a současné dostupnosti zdokonalených diagnostických testů pokračují diskuse o její diagnostice a léčbě. Příznaky selhání štítné žlázy jsou často nespecifické, například přibývání na váze, špatná nálada a únava. Někteří pacienti, kteří hledají vysvětlení pro pocit „pod úrovní“, jsou zklamáni, když jsou testy funkce štítné žlázy normální. Neschopni přijmout, že za jejich příznaky mohou být psychosociální důvody, se hlasitá menšina domnívá, že hypotyreóza může existovat i při normálních sérových koncentracích tyroxinu (T4) i tyreostimulačního hormonu (TSH).
Její hypotéza spočívá v tom, že lékař nemůže vědět, zda koncentrace volného T4 nebo TSH v širokém referenčním rozmezí je pro daného jedince normální. Takový argument, který podporují někteří zavádějící lékaři, aby ospravedlnili předepisování různých kombinací hormonů štítné žlázy, nedoceňuje citlivost hypofyzárního tyreotrofu, který mění syntézu a sekreci TSH v reakci na malé změny koncentrací hormonů štítné žlázy v jejich referenčních rozmezích. Například snížení volného T4 z 20 pmol/l na 15 pmol/l pravděpodobně způsobí vzestup TSH v séru nad horní hranici referenčního rozmezí a podobný přírůstek volného T4 potlačí sekreci tyreotrofu, přičemž výsledná koncentrace TSH v séru je nižší než 0,05 mU/l.1 V podstatě jakákoli významná odchylka od stanovené hodnoty sérových koncentrací tyreoidálních hormonů, která je u zdravých lidí ze dne na den pozoruhodně konstantní, vyvolá změny sérového TSH.
Nález zvýšeného nebo nedetekovatelného TSH v séru při koncentracích tyreoidálních hormonů v jejich referenčním rozmezí není obvykle spojen s příznaky, a proto je základem neuspokojivých termínů subklinická hypotyreóza a hypertyreóza. Je lepší je považovat za nejmírnější formy selhání štítné žlázy, respektive tyreotoxikózy, zejména proto, že různá část pacientů se subklinickou hypotyreózou má prospěch ze substituční léčby tyroxinem2 a endogenní subklinická hypertyreóza je uznávaným rizikovým faktorem fibrilace síní a osteoporózy.3
Naproti tomu pacienti s nespecifickými příznaky hypotyreózy a jednoznačně normálními koncentracemi T4 a TSH z léčby tyroxinem neprofitují.4 V článku Meiera et al v tomto čísle je připomenuto, že u těžké primární hypotyreózy se sérovým TSH vyšším než 20 mU/l je korelace mezi koncentracemi TSH a reakcemi ostatních koncových orgánů na nízký sérový T4 špatná (s. 311).5 To nelze interpretovat jako necitlivost tyreotrofů, ale jako vyčerpání po dlouhodobé stimulaci6; k analogické zdánlivé ztrátě citlivosti dochází po léčbě hypertyreózy, protože potlačený tyreotrof potřebuje několik týdnů k obnovení své reaktivity na klesající sérové koncentrace tyreoidálních hormonů.
Je to právě výjimečná citlivost tyreotrofu, která vedla k používání měření TSH v séru jako testu první linie funkce štítné žlázy; normální TSH indikuje eutyreózu, zatímco pouze zvýšená nebo potlačená koncentrace podněcuje k měření T3 nebo T4 nebo obou, k posouzení stupně hypotyreózy nebo hypertyreózy.7 Tento přístup některé laboratoře důrazně prosazují, aby omezily náklady, ale mohou poskytovat zavádějící informace. Například normální TSH může být zaznamenán u pacientů s hlubokou hypotyreózou sekundárně způsobenou onemocněním hypofýzy nebo hypotalamu,8 což je napravitelný stav, který může mít vážné následky, pokud není rozpoznán; a vzácně může být hypertyreóza spojena s normálním TSH v důsledku nádoru hypofýzy, rezistence na hormony štítné žlázy nebo interference testu.9
Také je obtížné interpretovat sérovou koncentraci TSH izolovaně. Koncentrace na horní hranici referenčního rozmezí nebo blízko ní, zejména pokud je spojena s normální hodnotou volného T4, může ukazovat na základní autoimunitní onemocnění štítné žlázy. Existuje konsenzus pro včasnou léčbu takových pacientů tyroxinem, pokud jsou v séru přítomny protilátky proti tyreoidální peroxidáze, ne proto, že lze očekávat nějaký okamžitý přínos, ale proto, že riziko zjevného selhání štítné žlázy v budoucích letech je vysoké10 a má smysl spíše předvídat nemocnost než riskovat ztrátu následného sledování.
Dalším problémem při interpretaci sérových koncentrací TSH je rozhodnutí, na jakou hodnotu se zaměřit u pacientů užívajících substituci tyroxinem. Nestačí vyhovět doporučením Americké asociace pro štítnou žlázu11 pouhým obnovením sérových koncentrací T4 i TSH na normální hodnoty, protože podle našich zkušeností se většina pacientů cítí dobře pouze s dávkou, která vede k vysoké normální hodnotě volného T4 a nízké normální koncentraci TSH, a ti pacienti, u nichž přetrvávají symptomy navzdory „přiměřeným“ dávkám tyroxinu12 , mohou být mírně poddimenzováni. Někteří pacienti dosahují dobrého pocitu pouze tehdy, je-li volný T4 mírně zvýšený a TSH nízký nebo nedetekovatelný13. Důkazů, že tato exogenní forma subklinické hypertyreózy je škodlivá, je ve srovnání s endogenní variantou spojenou s nodulární strunou nedostatek3 a není nerozumné umožnit těmto pacientům užívat vyšší dávky, pokud je T3 jednoznačně v normě.
Ačkoli je potenciální zlepšení pohody pacientů s hypotyreózou při užívání kombinace T3 a T4 velmi zajímavé,14 největší výhodou bude jistota normálního TSH při užívání fyziologické substituce, čímž se odstraní obavy, zda trochu příliš mnoho samotného tyroxinu není škodlivé. Samozřejmě jsme možná naivní, když si myslíme, že u pacientů s autoimunitním onemocněním štítné žlázy, kteří si i přes obnovení normálních koncentrací TSH a T4 nadále stěžují na nespecifické příznaky, lze dosáhnout zlepšení tím, že si pohrajeme s dávkou a formou hormonu štítné žlázy používaného k léčbě. Je prostě možné, že tyto příznaky vznikají na chronickém zánětlivém podkladě základního onemocnění štítné žlázy, ale tento příběh je z velké části nepopsaný.
.