Diskuse
HbA1c je nejčastěji se vyskytující frakce hemoglobinu A1. V procesu glykace reaguje glukóza v červených krvinkách s N-koncovým valinem obou beta
řetězců za vzniku aldiminové vazby, která podléhá přeskupení za vzniku stabilnější ketoaminové vazby . Směrnice Americké diabetologické asociace ji nejen považují za primární cíl kontroly glykémie, ale zahrnují ji i jako diagnostické kritérium. Původně se mělo za to, že HbA1c se mění pouze v závislosti na hladině glukózy ; některé studie však zaznamenaly jeho zvýšení u jiných stavů než u diabetu, jako jsou hemoglobinopatie, chronická onemocnění ledvin, těhotenství a nutriční anémie .
Anémie z nedostatku železa je jednou z nejčastějších anémií mezi nutričními anémiemi v Indii. První studie provedené Brooksem a kol , Gram-Hansenem a kol a Cobanem a kol ukázaly účinky terapie železem na glykovaný hemoglobin a zjistily významné snížení hladiny HbA1c po terapii železem u nediabetické populace . Podle vysvětlení Sluitera et al. je glykace hemoglobinu nevratný proces. Proto se hladina HbA1 v erytrocytech bude zvyšovat s věkem buněk. Při nedostatku železa klesá tvorba červených krvinek, v důsledku čehož zvýšený průměrný věk cirkulujících červených krvinek vede v konečném důsledku ke zvýšení hladiny HbA1 . Podle některých pracovníků byly změny hladin HbA1c způsobeny různými laboratorními metodami používanými k jeho analýze. Goldstein a kol. prokázali, že HbA1c měřený metodou HPLC se zvýšil dvě hodiny po standardní snídani a inkubace červených krvinek v 0,9% fyziologickém roztoku při 37 °C po dobu pěti hodin tento nárůst eliminovala , což vysvětlili přítomností labilního HbA1c. Tento efekt byl eliminován činidly používanými v novějších enzymatických soupravách. Rai a Pattabiraman provedli studii hodnotící různé metody používané k analýze HbA1c a nezjistili mezi nimi žádný významný rozdíl . Ve studii Tarima a kol. však byly výsledky neprůkazné, u některých subjektů došlo ke zvýšení A1C, zatímco u některých k žádnému zvýšení nedošlo. Ve studii provedené Hashimotem a kol. byly hladiny A1C zvýšené u těhotných diabetiček. Těhotenství je dalším stavem, který může způsobit falešné zvýšení A1C. Těhotenství je většinou spojeno s anémií z nedostatku železa. Studie ukázala, že to byla anémie z nedostatku železa, která způsobila zvýšení A1C, a ne samotné těhotenství. Proto Hashimoto a spolupracovníci dospěli k závěru, že by se neměl používat jako marker kontroly glykémie, zejména v pozdější polovině těhotenství. Podobně ve studii provedené na pacientkách s chronickým onemocněním ledvin a diabetem Jenem a spol. nebylo možné určit stav glykemické kontroly kvůli přítomnosti anémie z nedostatku železa. Anémie z nedostatku železa tedy nejenže zvyšuje hladinu A1C u nediabetiků, ale může také narušit jeho schopnost určit stav glykémie u diabetiků.
Různé studie byly provedeny jak u diabetiků, tak u nediabetiků; jeho distribuce u dobře kontrolovaných diabetiků, kteří jsou na pravidelné léčbě, však není dostatečně prozkoumána. Ačkoli samotný diabetes může zvyšovat hladinu A1C, bylo prokázáno, že kontrolovaná hladina plazmatické glukózy po dobu 3 měsíců velmi dobře koreluje s kontrolovaným HbA1c. Proto se očekává, že pacienti s kontrolovanou hladinou plazmatické glukózy budou mít A1C pod 6,5 % .
Z výsledků vyplývá, že u anemických jedinců s nedostatkem železa a FPG nižší než 126 došlo k významnému zvýšení hladiny A1C. Proto jsme studovali distribuci HbA1c po rozdělení jedinců do různých skupin podle jejich věku, pohlaví a hladiny glukózy v plazmě.
Ve studii provedené Davidsonem a kol. vykazoval HbA1c velmi malou pozitivní korelaci s věkem . Tento výsledek lze vysvětlit tím, že studie neprokázala žádnou změnu v přežití erytrocytů u starších osob ve srovnání s mladými lidmi . Naše studie ukázala vyšší průměrnou hodnotu A1C u osob starších 50 let . Pravděpodobnost vyššího A1C u diabetiků však byla statisticky nevýznamná a věk nevykazoval žádnou významnou korelaci s HbA1c. Naše zjištění tedy ruší roli vyššího věku při zvyšování A1C u osob s nedostatkem železa. Koga et al. zjistili, že počet červených krvinek a A1C spolu souvisí pozitivně, zatímco A1C a ukazatele červených krvinek i hemoglobin spolu souvisí negativně u nediabetických premenopauzálních žen. U žen po menopauze navíc nevykazovaly žádnou významnou asociaci . Tato studie ukazuje vyšší hladiny A1C u žen jak v premenopauzální, tak postmenopauzální skupině, ale pravděpodobnost výskytu A1C nad 6,5 byla nízká a statisticky nevýznamná. A1C byl vyšší u postmenopauzálních žen ve srovnání s premenopauzálními. Ve studii Dasgupta et al. nebyl zaznamenán žádný významný rozdíl v hladinách HbA1c u postmenopauzálních a premenopauzálních žen bez ohledu na anémii. Naše zjištění naznačují, že anémie má převažující úlohu při zvyšování A1C u postmenopauzálních žen ve srovnání s premenopauzálními, zejména v přítomnosti diabetu i při kontrolované hladině glukózy v plazmě. Zvýšené hladiny A1C byly zjištěny také u mužů, ale poměr šancí opět nebyl významný. Byly provedeny různé studie u diabetiků k posouzení spolehlivosti A1C jako prognostického markeru a u nediabetiků k posouzení jeho spolehlivosti pro diagnostiku diabetes mellitus . Cílem diabetických pacientů, kteří jsou na léčbě, je snížit hladinu A1C na 6 %, protože koreluje s náhodnou hladinou plazmatické glukózy 126 mg/dl. Tohoto cíle často není dosaženo a léčebný režim se často mění . Naše pozorování ukázalo, že stavy, jako je anémie z nedostatku železa, mohou falešně zvýšit hladinu A1C; proto je třeba před změnou léčebného režimu dbát zvýšené opatrnosti. Naše pozorování také ukázalo významně vyšší hladiny A1C u anemických pacientů, kteří měli FPG mezi 100-126 mg/dl. V důsledku toho může anémie u této skupiny pacientů přehánět obraz glykemického stavu. Naše studie ukázala průměrnou hodnotu A1C kolem 6,4 % u pacientů s hladinou FPG <100 mg/dl, která byla vyšší než u kontrol. Anémie z nedostatku železa tedy hraje roli ve zvýšení A1C u obou skupin.
Ferritin je zásobní forma železa a odráží skutečný stav železa . Proto byla v této studii hodnocena jeho korelace s HbA1c, ale nebyla zjištěna žádná významná korelace. Jak již bylo vysvětleno dříve, u anémie z nedostatku železa se feritin snižuje s prodloužením životnosti červených krvinek a prodloužení životnosti červených krvinek je spojeno se zvýšením HbA1c. Jedna ze studií však neprokázala žádnou významnou korelaci sérových hladin feritinu a délky života červených krvinek , což naznačuje, že v naší studii nebyla zjištěna významná korelace mezi feritinem a HbA1c. Různé studie prokázaly zvýšený feritin u diabetické populace, i když jeho mechanismus je stále diskutabilní. Ve studii Raje a Rajana , vykazoval feritin pozitivní korelaci s HbA1c u diabetiků. Canturk et al. navíc zjistili, že sérový feritin je zvýšený, dokud není dosaženo glykemického stavu, tedy zjistili normální hladiny feritinu u diabetických jedinců. Sharifi a Sazandeh nezjistili žádnou významnou korelaci mezi HbA1c a feritinem u diabetické populace. Nedostatek korelace sérových hladin feritinu s HbA1c jsme v této studii nedokázali vysvětlit. Naše studie neprokázala žádnou významnou korelaci mezi hemoglobinem a HbA1c (r = 0,202, P = 0,064). Při studiu korelace pro ukazatele červených krvinek a HbA1c u anemických osob nebyla zjištěna významná korelace mezi HbA1c a MCV (r = -0,23, P = 0,06) a hraničně významný vztah byl zjištěn mezi HbA1c a MCH (r = -0,58, P = 0,05). Ačkoli asociace zvýšeného A1C se závažností anémie z nedostatku železa zůstává nevysvětlena, jeho hraniční asociace s erytrocytárními ukazateli dokazuje roli morfologie erytrocytů a délky života při zvyšování A1C.
Přestože jsme se snažili shromáždit co nejvíce údajů pro zařazení a vyřazení subjektů v naší studii, některé údaje mohly být opomenuty. Kvůli nedostatku údajů jsme nemohli vyvodit žádný vliv BMI na hladinu HbA1c. Nepodařilo se nám získat údaje o sledování pacientů po léčbě železem, což by mohlo dát naší studii nový rozměr.
Anémie z nedostatku železa zvyšuje hladinu HbA1c u diabetiků s kontrolovanou hladinou glukózy v plazmě. Zvýšení je větší u pacientů, kteří mají hladinu plazmatické glukózy mezi 100 a 126 mg/dl. Proto by se před změnou léčebného režimu diabetu měla zvážit anémie z nedostatku železa.