DISKUZE
Akutní průjem je častým nežádoucím účinkem pozorovaným během léčby antibiotiky nebo krátce po ní. Existují studie o AAHC bez C. difficile, což je zvláštní forma kolitidy spojené s antibiotiky (AAC). V těchto studiích byla jako příčinný faktor zjištěna K. oxytoca . Klinické příznaky AAHC se od AAC liší. Hemoragické průjmy způsobené K. oxytoca byly pozorovány především u mladých a ambulantních pacientů po krátké léčbě antibiotiky, jako je amoxicilin-klavulanát, amoxicilin, peniciliny a ampicilin. Průjem spojený s C. difficile se však vyskytoval hlavně u starších, hospitalizovaných pacientů.
AAHC lze diagnostikovat na základě klinické anamnézy užívání antibiotik a endoskopického nálezu segmentální hemoragické kolitidy. AAHC je charakterizována náhlým nástupem krvavého průjmu po 2 až 7 dnech léčby perorálními antibiotiky, jako jsou amoxicilin-klavulanát, amoxicilin, peniciliny a ampicilin . Projevuje se také jako pravostranná hemoragická kolitida při kolonoskopii a je doprovázena křečemi v břiše .
Ve většině případů bolesti břicha a endoskopické změny související s AAHC spontánně odezní během 2 až 3 dnů po vysazení vyvolávajícího antibiotika . Jedná se o samovolně probíhající onemocnění, které se řeší pouze intravenózní hydratací bez speciální léčby. Kolonoskopické nálezy u pacientů s AAHC zahrnují segmentální kolitidu, jako je edém sliznice a slizniční krvácení s erozí nebo podélnou ulcerací. Histologické nálezy zahrnují zánět sliznice, především s infiltrací lamina propria neutrofily, a poškození epitelu . Nejdůležitějším bodem je však identifikace K. oxytoca ve vzorku krvavé průjmové stolice, která se objevuje náhle během léčby antibiotiky .
Nedávno byly identifikovány mechanismy, kterými K. oxytoca vyvolává kolitidu. Dosud byly jako původci AAHC identifikovány kmeny K. oxytoca, které produkují cytotoxin zvaný tilivalin . Cytotoxický účinek lze hodnotit mikroskopicky a je založen na zakulacení buněk a jejich smrti. Proto jsou pro diferenciální diagnostiku AAHC v souvislosti s K. oxytoca kromě endoskopie důležitá mikrobiologická vyšetření . Další mechanismus byl navržen pro slizniční alergickou reakci, slizniční ischemii a infekci způsobenou K. oxytoca .
Dosud existuje několik studií AAHC způsobené K. oxytoca u dospělých, ale u dětí je tento stav vzácný. Obvykle, když se u dítěte objeví krvavý průjem, máme zpočátku podezření na gastroenteritidu způsobenou bakteriemi, jako jsou nejčastěji Salmonella, Shigella, Campylobacter nebo Enterobacter. Pokud dítě v minulosti užívalo antibiotika, máme podezření na psedomembranózní kolitidu způsobenou C. difficile. Pokud však dítě přichází s velkým množstvím krvavých průjmů, měli bychom mít podezření na bakteriální enteritidu i na ostatní příčiny . Proto je nutné provést zobrazovací vyšetření, jako je CT břicha, USG břicha atd. , a měli bychom také vyslovit podezření na AAHC způsobenou K. oxytoca.
V případě 1 byl pacient, který užíval amoxicilin-klavulanát, přijat se silnými bolestmi břicha a 6 až 7krát čerstvým krvavým průjmem během dvou hodin a byl vyšetřen pomocí CT břicha a kolonoskopie. Při kolonoskopii byla v kultivaci střevní tekutiny identifikována K. oxytoca. Kultivace stolice a tkáně tlustého střeva byly negativní. V té době byla provedena pouze rutinní kultivace stolice a o potvrzení infekce K. oxytoca jsme neusilovali. V případě 2 se jednalo o pacienta, který byl přijat se stížnostmi na krvavé průjmy vyskytující se více než desetkrát po cca 100 g najednou. V případě 2 byly kultivace střevní tekutiny a tkáně normální. Měli jsme však předchozí zkušenost, kdy byla K. oxytoca vykultivována ve střevní tekutině u případu 1 s podobnými příznaky. Na zvláštní žádost jsme tedy mohli detekovat K. oxytoca v kultivaci stolice. Oba případy byly přijaty s velkým množstvím krvavých průjmů, ale nevykazovaly hypotenzi ani anémii. Předpokládáme, že to bylo způsobeno relativně krátkým trváním krvavého průjmu do přijetí nebo rychlým zlepšením příznaků po vysazení vyvolávajícího antibiotika. Je také možné, že dehydratace v důsledku přetrvávajícího průjmu mohla vést k vyšším hodnotám hemoglobinu, než byly skutečné hodnoty. Nedávné studie uvádějí, že u pacientů s akutním průjmem jsou kromě kultivace stolice důležité i vzorky biopsie a střevní tekutiny při kolonoskopii . Proto by měly být během kolonoskopie k identifikaci K. oxytoca prováděny kultivace stolice, bioptické vzorky a kultivace střevní tekutiny.
V současné době není K. oxytoca zahrnuta do rutinní kultivační analýzy stolice . Amoxicilin-klavulanát, amoxicilin, peniciliny a ampicilin, které jsou příčinou AAHC, se nejčastěji používají při léčbě různých dětských infekčních onemocnění. Proto pokud má dítě velké množství krvavých průjmů, měli bychom se ptát na anamnézu užívání těchto antibiotik. Nedávná studie ukazuje, že v Jižní Koreji je poměrně vysoká míra užívání antibiotik . Vzhledem k vysoké míře užívání antibiotik v Jižní Koreji bychom se proto měli na zvláštní žádost pokusit identifikovat infekci K. oxytoca ve vzorcích stolice nebo kulturách tkáně tlustého střeva a střevní tekutiny. Doufáme také, že v budoucnu bude proveden test na identifikaci cytotoxinu produkovaného K. oxytoca
.