Pacienti s tímto klinickým obrazem byli považováni za nejvíce podobné jiným podskupinám pacientů s nespecifickým označením „chronická borelióza“, a proto se předpokládalo, že nemají důkaz aktivní, neléčené infekce B. burgdorferi. V důsledku toho zůstává etiologie jejich příznaků a případná doporučení pro léčbu kontroverzní. Tato úzce vymezená skupina pacientů s přetrvávajícími příznaky a pozitivní imunosérologií IgG by však splňovala kritéria sledování CDC pro „pravděpodobnou“ boreliózu. V klinickém kontextu měsíců trvajících příznaků, absence alternativní diagnózy, absence předchozí antibiotické terapie a pozitivní imunoblotové sérologie IgG navrhujeme, aby tato skupina pacientů měla neléčenou, pravděpodobnou pozdní boreliózu.
Srovnání pravděpodobné pozdní boreliózy a potvrzené pozdní boreliózy u pacientů z našeho vzorku ukazuje některé podobnosti. Pacienti v obou skupinách mají významnou imunoblotovou reaktivitu při imunoblotové analýze IgG, která překračuje vysoce specifické kritérium CDC 5 band cut-off pro pozitivitu. Tento vzorec silně podporuje expozici obou skupin B. burgdorferi a odpovídá diagnóze pozdní, neléčené infekce. Nález pozitivní sérologie sám o sobě není diagnostický pro aktivní, neléčenou infekci u pravděpodobné pozdní lymeské boreliózy, protože se vyskytuje i v rekonvalescentní fázi vyřešené lymeské boreliózy u odhadovaných 40 % jedinců, kteří nejsou v akutní fázi nikdy léčeni a nikdy se u nich nevyvinou pozdní projevy lymeské boreliózy. V kontextu jinak nevysvětlitelných příznaků je však opodstatněná hypotéza, že příznaky pacientů jsou důsledkem dříve neléčené infekce B. burgdorferi. Podle definice je pravděpodobná pozdní borelióza charakterizována spíše příznaky udávanými pacientem než objektivními příznaky onemocnění při fyzikálním vyšetření, což tuto skupinu odlišuje od osob s neléčenou pozdní boreliovou artritidou nebo neurologickým onemocněním. Typ a chronicita příznaků u pravděpodobné skupiny jsou však velmi podobné podskupině těchto pacientů popsané v časné observační sérii neléčené boreliózy, ve které se u 18 % pacientů objevily periartikulární nebo muskuloskeletální bolesti po dobu až 6 let, ale nikdy se u nich neobjevily objektivní kloubní abnormality . Ve stejné studii byly kromě objektivních příznaků boreliózy zjištěny i další příznaky hlášené pacienty, včetně únavy (41 %), bolesti hlavy (16 %), myalgie (9 %) a bolesti břicha (9 %).
Tyto rané popisy naznačují, že rozdíl mezi subjektivními, pacienty hlášenými příznaky a objektivními příznaky pozdní boreliózy nemusí být absolutní. Například pacientem hlášené příznaky muskuloskeletální bolesti mohou předcházet vzniku objektivní synovitidy. Navíc fyzikální nález otoku kloubů může být intermitentní, takže při jakémkoli hodnocení lékařem může být jediným důkazem pozdní boreliózy pacientovo hlášení příznaků .
Dále, u pravděpodobné pozdní boreliózy není absence lékařem dokumentovaných příznaků časného onemocnění, včetně EM, neočekávaná a nemusí nutně vylučovat možnost rozvoje pozdní infekce. Je známo, že během akutní fáze infekce se EM nemusí vyskytnout, nemusí být pozorována nebo může být chybně diagnostikována, což umožňuje pacientům přejít do pozdějších stadií onemocnění . Série pacientů s pozdní lymeskou artritidou uvádějí výskyt EM u 23 % pacientů a „chřipce podobné onemocnění samotné“ u 16 % pacientů, které předcházelo diagnóze pozdní lymeské artritidy . Zajímavé je, že přibližně třetina pacientů v naší sérii s pravděpodobnou pozdní boreliózou uvedla v anamnéze vyrážku na počátku onemocnění, která nebyla nikdy lékařem zdokumentována ani léčena.
Dokud se nepodaří patologicky prokázat kauzální vztah příznaků k infekci u pravděpodobné pozdní boreliózy, musí praktický lékař zvážit relativní riziko a přínos antibiotické léčby u této skupiny pacientů. Zjištění, že 8/12 pacientů s pravděpodobnou pozdní boreliózou nakonec dostalo antibiotickou léčbu boreliózy před jejich následným odesláním k vyšetření, ukazuje, že současná komunitní praxe často tyto pacienty léčí. Přístup k léčbě této skupiny pacientů není v lékařské literatuře jasně nastíněn, přičemž jeden nedávný přehled naznačuje, že jakýkoli přínos léčby by byl nepravděpodobný . Výsledek, že 75 % pravděpodobných pacientů s pozdní boreliózou zaznamenalo klinicky významné zlepšení při vhodné léčbě boreliózy, je v souladu s výsledky léčby u potvrzené pozdní boreliózy, kdy 90 % pacientů reaguje na jeden nebo více cyklů antibiotické léčby. 10 % pacientů s potvrzenou pozdní boreliózou zcela nereaguje na antibiotika a jsou popisováni jako pacienti s antibioticky refrakterní pozdní boreliózní artritidou. Patofyziologie tohoto syndromu není dobře známa, ačkoli se navrhuje, že jde o proces založený na autoimunitním principu , role probíhající bakteriální infekce v tomto procesu zůstává předmětem zkoumání. Dlouhodobé výsledky pacientů s přetrvávajícími příznaky po antibiotické léčbě pravděpodobné pozdní boreliózy jsou nejasné. V naší malé sérii případů došlo u 4/9 (44 %) pacientů k recidivě příznaků po počáteční antibiotické léčbě, což naznačuje, že u části pacientů s pravděpodobnou pozdní boreliózou dojde k rozvoji PTLDS. Je třeba provést budoucí studie, které by kontrolovaně vyhodnotily účinné způsoby léčby.
Náš vzorek pravděpodobné pozdní boreliózy také vykazoval některé rozdíly a některé podobnosti ve srovnání s pacienty s PTLDS. Pacienti s pravděpodobnou pozdní boreliózou měli podobnou míru pacientem hlášených příznaků bolesti, únavy a kognitivních obtíží jako pacienti s PTLDS. Na rozdíl od pacientů s PTLDS nebyla u naší skupiny pacientů s pravděpodobnou pozdní boreliózou dříve diagnostikována borelióza ani nebyli dříve léčeni antibiotiky na boreliózu. Vyšší míra sérové reaktivity IgG u pacientů s pravděpodobnou pozdní boreliózou je také v kontrastu s pacienty s PTLDS, kteří mají všichni v anamnéze lékařem dokumentovanou časnou boreliózu a variabilní sérologickou reaktivitu. Nižší míru sérové reaktivity u pacientů s PTLDS lze pravděpodobně vysvětlit expozicí časným účinným antibiotikům během akutní infekce, o které je známo, že potenciálně otupuje sérologickou odpověď na infekci B. burgdorferi . Je to také na rozdíl od pacientů s jinými, nelymeskými diagnózami a pacientů s lékařsky nevysvětlitelnými příznaky, u nichž všech chyběla séropozitivita IgG imunoblotu na úrovni, která by splňovala kritéria sledování CDC pro boreliózu. Dokud nebude k dispozici zlatý standard s vysokou citlivostí na expozici B. burgdorferi, zůstane procento pacientů s lékařsky nevysvětlitelnými příznaky, které jsou způsobeny expozicí infekci B. burgdorferi, neznámé. Vzhledem k omezením sérologie při dokumentování předchozí expozice B. burgdorferi při časné antibiotické léčbě boreliózy je definice případu PTLDS založena na klinickém vyšetření. Ve snaze zvýšit specifičnost může definice ztratit citlivost vyloučením pacientů s nástupem příznaků delším než 6 měsíců po léčbě antibiotiky nebo vyloučením pacientů s běžnými preexistujícími stavy, jako je mírná deprese. Vzhledem k tomu, že mnoho pacientů bez specifické diagnózy a s lékařsky nevysvětlitelnými příznaky mělo špatně zdokumentovanou anamnézu, nemůžeme vyloučit, že někteří z nich mohli mít nerozpoznanou nebo nedokumentovanou časnou boreliózu, která byla léčena, což vedlo k nerozpoznané PTLDS.
Pozorované demografické rozdíly zjištěné napříč skupinami onemocnění v našem vzorku rovněž vyžadují další výzkum. Mladší, ženská převaha v lékařsky nevysvětlené skupině může odrážet zařazení pacientů se syndromy, jako je fibromyalgie a chronický únavový syndrom, o nichž je známo, že u nich převažují ženy. Zůstává však neprozkoumaná možnost, že určitá kritéria pro zařazení nebo vyloučení ze skupiny nebo jiné faktory, jako jsou vzorce interakce se systémem zdravotní péče, mohou souviset se specifickými demografickými charakteristikami.
Předchozí doporučení uváděla, že pravděpodobnost před testováním na boreliózu u pacientů bez objektivních projevů v anamnéze je příliš nízká na to, aby ospravedlnila testování a léčbu . Doporučení pro testování na boreliózu u pacientů bez objektivních fyzikálních projevů vycházela z předpokladů, že výskyt onemocnění v této populaci je nízký a není významně vyšší než v běžné populaci nízko-středně endemického regionu (odhady předtestové pravděpodobnosti 0,1-0,01 %). Naše výsledky naznačují, že předtestová pravděpodobnost může být u pacientů se symptomy hodnocenými v boreliové endemické oblasti výrazně vyšší než tyto odhady; blíže k předpokladu 6 %, který byl použit u pacientů se symptomy podobnými fibromyalgii z oblasti s velmi vysokým výskytem. Tento předpoklad vyšší prevalence onemocnění vede k pravděpodobnosti po testu přibližně 25 %, což je více než dvojnásobek toho, co bylo uvedeno v předchozích analýzách . Mezi pacienty s pravděpodobnou pozdní boreliózou může být podle pacientem uváděné anamnézy vyrážky pravděpodobnost boreliózy před testem (a tedy i prediktivní hodnota pozitivního sérologického výsledku u některých vybraných pacientů s velmi významnou anamnézou) ještě vyšší. Domníváme se, že u pacientů z endemických oblastí výskytu boreliózy je v případě nevysvětlitelného onemocnění a anamnézy vysoce nasvědčující expozici borelióze vhodné zvážit možnou diagnózu pravděpodobné pozdní boreliózy. Tito pacienti mohou mít prospěch z vyšetření protilátek IgG, které by potvrdilo expozici B. burgdorferi a naznačilo možnost pozdní neléčené infekce.
Tato studie má několik důležitých omezení a budoucí výzkum je opodstatněný. Zaprvé, retrospektivní povaha údajů se z velké části opírala o vlastní hlášení pacientů a také o výsledky sérologických vyšetření z několika komerčních laboratoří a lékařské záznamy z minulosti z několika lékařských ordinací. Z tohoto důvodu nebyly výsledky testování na další klíšťaty přenášené infekce, jako je babesióza, anaplazmóza, ehrlichióza, bartonelóza a ricketsióza, obecně k dispozici a nebyly do této zprávy zahrnuty. Necitlivost sérologie pro včasnou diagnostiku boreliózy a pro dokumentaci vzdálené expozice infekci B. burgdorferi mohla vést k neúmyslné chybné klasifikaci neznámého počtu případů, které jsou v současné době definovány jako lékařsky nevysvětlené, a vedla k podhodnocení skutečného počtu případů boreliózy nebo PTLDS. Extrapolace našich zjištění u pacientů bude pravděpodobně pozdní borelióza na mnohem větší počet pacientů s diagnózou „syndromu“, jako je fibromyalgie, chronický únavový syndrom a lékařsky nevysvětlitelné příznaky, se zaměří na budoucí zkoumání, až budou k dispozici lepší biomarkery boreliózy a expozice B. burgdorferi.
Kromě toho může možnost rozdílů ve výkonu sérologických testů na boreliózu na základě pohlaví dále komplikovat schopnost stanovit expozici B. burgdorferi a stanovit přesnou diagnózu boreliózy. Existuje možnost vzpomínek nebo jiných zkreslení, zejména u pacientů, kteří chtějí označit dříve nevysvětlitelné příznaky. I když retrospektivní povaha údajů není ideální, dovolujeme si tvrdit, že příležitost pro prospektivní studie zachycující tuto podskupinu pacientů je náročná. A konečně, vzhledem k malé velikosti vzorku v naší sérii případů je třeba provést další studie s větším vzorkem, abychom zjistili, zda jsou naše zjištění opakovatelná.
.