Alai

Postvazektomická bolest v šourku a hematospermie, možná předzvěst selhání vazektomie a rekanalizace:

Tyler Kern, MD1; Daniel Artenstein, MD1; Charles Shapiro, MD1

Perm J 2020;24:19.068

https://doi.org/10.7812/TPP/19.068

E-pub:

Úvod: 11/08/2019

ABSTRACT

Úvod: Vasektomie je nejběžnější a nejúčinnější metodou dosažení trvalé mužské sterility. Existuje však nízké riziko selhání vazektomie. Pokud je nám známo, nebyl identifikován a popsán žádný komplex příznaků, který by předpovídal časnou rekanalizaci a selhání vazektomie.
Prezentace případu: Čtyřiačtyřicetiletý muž podstoupil rutinní oboustrannou vazektomii bez komplikací. Dva měsíce po zákroku se u pacienta objevil akutní nástup skrotální bolesti a hematospermie. Během následujících měsíců bylo provedeno několik analýz spermatu, jejichž výsledky prokázaly postupně se zvyšující počet pohyblivých spermií a svědčily pro vaskulární rekanalizaci. Pacient podstoupil opakovanou vazektomii, při níž byla zjištěna pravostranná vaskulární rekanalizace vedoucí k selhání vazektomie.
Diskuse: Opožděná postvazektomická skrotální bolest spojená s hematospermií může být známkou vaskulární rekanalizace. Navrhujeme, aby tento komplex příznaků vedl k vyšetření vaskulární rekanalizace, během něhož by měl být pacient poučen, aby se zdržel pohlavního styku bez použití další antikoncepční metody.

ÚVOD

Vasektomie je nejběžnější a nejúčinnější metodou dosažení trvalé mužské sterility. V roce 2002 bylo v USA provedeno odhadem 526 501 vasektomií.1 V roce 2004 podstoupilo vasektomii téměř 43 milionů mužů na celém světě.2 Vasektomie se běžně provádí ambulantně v lokální anestezii. Vasektomii obvykle provádějí urologové, ale mohou ji provádět i lékaři rodinného lékařství nebo všeobecní chirurgové. Ačkoli existují různé techniky vasektomie, zůstává tento zákrok vysoce účinný bez ohledu na provedenou techniku, s mírou otěhotnění 0,10 % až 0,15 % během prvního roku po vasektomii.3 Komplikace vasektomie jsou poměrně vzácné a zahrnují infekci, epididymitidu, krvácení a granulom spermií. Každá z těchto komplikací se vyskytuje v méně než 5 % případů.2,4

Vasektomie nemá za následek okamžitou sterilitu, protože zbytkové spermie se nacházejí v celém chámovodu a semenných váčcích. Pacienti jsou poučeni, aby při pohlavním styku používali další antikoncepční metodu, dokud analýza spermatu po vazektomii neprokáže nepřítomnost pohyblivých spermií. Muži jsou obvykle poučeni, aby předložili analýzu spermatu 3 měsíce po operaci. Pokud jsou spermie v analýze spermatu přítomny, provede se série opakovaných vyšetření, aby se zjistil trend počtu spermií.

) Klíčová slova: hematospermie, povazektomie, povazektomie, povazektomická bolest šourku, povazektomická bolest šourku, vaskulární rekanalizace, vazektomie, selhání vazektomie “ width=“364″ height=“340″ align=“left“>Lékaři by měli informovat pacienty, kteří mají zájem o vazektomii, že ačkoli zákrok obvykle vede k trvalé sterilizaci, existuje riziko selhání vazektomie. Selhání vazektomie může být důsledkem selhání oboustranného rozdělení chámovodů (tj. rozdělení nesprávné struktury, neúplné transekce chámovodu), rekanalizace chámovodu nebo anatomických změn, které nejsou v době vazektomie rozpoznány (tj. duplikace chámovodu). Selhání může být definováno přítomností pohyblivých spermií při analýze spermatu po vazektomii nebo neočekávaným těhotenstvím po vazektomii. K časnému selhání nebo rekanalizaci chámovodů po vazektomii dochází přibližně v 0,3 % až 0,6 % případů.5 K tomuto selhání dochází, pokud je nejméně 4 měsíce po vazektomii identifikován značný počet spermií nebo jakékoli pohyblivé spermie. Pokud je nám známo, nebyl identifikován ani popsán žádný komplex příznaků, který by předpovídal časnou rekanalizaci po vazektomii. We report a case of vasectomy failure in which the patient exhibited possible early signs of vasal recanalization.

PREZENTACE PŘÍPADU

Presenting Concerns

Čtyřiačtyřicetiletý muž bez pozoruhodné anamnézy se rozhodl podstoupit oboustrannou vazektomii u urologického chirurga s velkou praxí, který provedl přibližně 5000 vazektomií. Rutinní klinický zákrok byl proveden následujícím způsobem: Oboustranný příčný řez šourkem, excize části každé cévy, kauterizace sliznice všech 4 konců cév a podvázání nylonovým stehem bez fasciální interpozice. Dva excidované vzorky byly odeslány k patologické analýze a výsledky odhalily kompletně transekované segmenty oboustranných chámovodů. Nebyly zjištěny žádné významné histopatologické abnormality a délka excidovaných chámovodů vlevo byla 0,5 cm a vpravo 0,6 cm.

Dva měsíce po zákroku se pacient dostavil s 6denní anamnézou akutní pravostranné skrotální bolesti a hematospermie. Pacient uvedl, že bolest byla nejvýraznější nad pravým varletem a v pravostranné tříselné oblasti. Popřel předchozí příhody hematospermie, hematurie a dysurie. Při vyšetření pacient vykazoval citlivost nad místem pravé vazektomie, která při palpaci kopírovala jím popisovanou bolest. Výsledky analýzy spermatu 13 dní po epizodě bolesti a hematospermie odhalily 4 až 20 nemotilních spermií na jedno pole velké síly (tabulka 1). O dva měsíce později výsledek opakované analýzy spermatu odhalil více než 20 pohyblivých spermií na silové pole, což svědčí o selhání vazektomie (tabulka 1).

Výsledky 2 následných analýz spermatu jsou rovněž zdokumentovány v tabulce 1. Normalizace parametrů spermatu (tabulka 1) svědčila o vaskulární rekanalizaci.

Terapeutický zákrok a léčba

Bylo rozhodnuto provést opakovanou vazektomii, protože výsledky analýzy spermatu svědčily o vaskulární rekanalizaci a pacient si stále přál trvalou sterilizaci. Opakovaná vazektomie byla provedena na operačním sále 8 měsíců po první vazektomii (6 měsíců po epizodě bolesti a hematospermie). Během operace byla identifikována a pečlivě vyříznuta místa předchozí vaskulární excize spolu s částí proximálního a distálního vas deferens. Intraoperační kontrola excidovaného pravostranného vzorku odhalila patentní lumen, kterým bylo možné projít sondou do slzného kanálku 3-0 (obrázek 1). Excidovaný levostranný vzorek byl sondován, ale byl patentní pouze po 2 mm na obou stranách, což naznačuje, že zde není patentní lumen.

Patologické nálezy vzorků z místa opakované vazektomie odhalily oboustranný kompletní průřez chámovodů s granulomem spermií a lymfohistiocytární reakcí.

Pokračování a výsledky

Po opakované oboustranné vazektomii se nevyskytly žádné komplikace. Pacient absolvoval několik analýz spermatu, jejichž výsledky potvrdily, že nejsou přítomny žádné pohyblivé spermie (tabulka 2). Sedm měsíců po opakované vazektomii byl pacient považován za sterilního. Časový průběh případu je uveden v tabulce 3.

DISKUSE

U našeho pacienta došlo k selhání vazektomie z důvodu časné rekanalizace pravého chámovodu. K selhání jeho vazektomie nedošlo z důvodu anatomické odchylky nebo neúplného protnutí každého z vas deferentů v době původní vazektomie. Časné selhání vazektomie u tohoto pacienta bylo definováno postupně se zvyšujícím počtem pohyblivých spermií přítomných při analýze spermatu 4 měsíce po vazektomii. Předpokládá se, že časná rekanalizace je důsledkem proliferace epitelových mikrotubulů přes granulom v místě vasektomie, což vede ke vzniku píštěle, která usnadňuje průchod spermií.6 V našem případě jsme předpokládali, že pacient měl granulom spermií, který vedl k rekanalizaci. Konečný patologický nález pravého chámovodu excidovaného během opakované vazektomie potvrdil přítomnost granulomu spermií.

Podle našich znalostí nebyl komplex příznaků opožděné postvazektomické bolesti šourku a hematospermie popsán jako předzvěst rekanalizace chámovodu. Počáteční skrotální bolest je uznávaným nežádoucím účinkem zákroku, ale obvykle je samovolně omezená a nepovažuje se za potenciální rizikový faktor rekanalizace nebo selhání vazektomie. Počáteční hematospermie, ačkoli je méně častá než skrotální bolest, je během prvních dvou měsíců po vazektomii považována za samoohraničenou a klinicky nevýznamnou.7 V našem případě se zdá, že pacientova epizoda akutní skrotální bolesti a hematospermie svědčila pro rekanalizaci. Kromě toho je pravděpodobné, že během měsíců po této epizodě došlo k dozrání píštěle, o čemž svědčí zvyšující se počet pohyblivých spermií při analýze spermatu. Protože se však jedná o první popsaný případ vaskulární rekanalizace po skrotální bolesti a hematospermii, je také možné, že tyto události byly náhodné. Budoucí zprávy o podobných případech by mohly tuto navrhovanou souvislost posílit.

ZÁVĚR

Opožděná postvazektomická hematospermie s bolestí šourku může být známkou vaskulární rekanalizace. Navrhujeme, aby byl tento komplex příznaků podnětem k vyšetření vaskulární rekanalizace, během něhož by měl být pacient poučen, aby se zdržel pohlavního styku bez použití další antikoncepční metody.

Potvrzení o zveřejnění informací

Autoři nemají žádný střet zájmů, který by museli zveřejnit.

Poděkování

Kathleen Louden, ELS, ze společnosti Louden Health Communications provedla primární úpravu kopií.

Jak citovat tento článek

Kern T, Artenstein D, Shapiro C. Postvazektomická skrotální bolest a hematospermie, možná předzvěst selhání vazektomie a rekanalizace: Případová zpráva. Perm J 2020;24:19.068. DOI: https://doi.org/10.7812/TPP/19.068

Autor afilace

1 Urologické oddělení, Kaiser Permanente Los Angeles Medical Center, CA

Odpovídající autor

Tyler Kern, MD ()

1. Barone MA, Hutchinson PL, Johnson CH, Hsia J, Wheeler J. Vasektomie ve Spojených státech, 2002. J Urol 2006 Jul;176(1):232-6. DOI: https://doi.org/10.1016/S0022-5347(06)00507-6.
2. Peterson HB, Curtis KM. Klinická praxe. Dlouhodobě působící metody antikoncepce. N Engl J Med 2005 Nov 17;353(20):2169-75. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMcp044148.
3. Trussell J. Contraceptive failure in the United States. Contraception 2004 Aug;70(2):89-96. DOI: https://doi.org/10.1016/j.contraception.2004.03.009.
4. Alderman PM. Komplikace v sérii 1224 vasektomií. J Fam Pract 1991 Dec;33(6):579-84.
5. Schwingl PJ, Guess HA. Bezpečnost a účinnost vazektomie. Fertil Steril 2000 May;73(5):923-36. DOI: https://doi.org/10.1016/s0015-0282(00)00482-9.
6. Labrecque M, Hays M, Chen-Mok M, Barone MA, Sokal D; American Urological Association. Frekvence a vzorce časné rekanalizace po vazektomii. BMC Urol 2006 Sep 19;6:25. DOI: https://doi.org/10.1186/1471-2490-6-25.
7. Sharlip ID, Belker AM, Honig S, et al. Vasectomy: AUA guideline. J Urol 2012 Dec;188(6 Suppl):2482-91. DOI: https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.09.080.

Klíčová slova: hematospermie, postvazektomie, postvazektomie, postvazektomická bolest šourku, postvazektomická bolest šourku, vaskulární rekanalizace, vazektomie, selhání vazektomie

.