Alai

Obrázek : „Medical appointment“ by
DarkoStojanovic. Licence: CC0

Všeobecné pozorování pacienta

1. Vypadá pacient systematicky špatně? Má horečku?
2. Jaká je úroveň pacientova vědomí?
3. Má pacient v klidu potíže s dýcháním? Hledejte následující:
   • Normální dechové vzorce
   • Používání akcesorních svalů
   • Dýchání se sevřenými rty
   • Interkostální recese
4. Jsou viditelné nějaké abnormality hrudní stěny/celkové abnormality?

Některé abnormální typy dechových vzorů

Prodloužená výdechová fáze: ukazuje na obstrukci dýchacích cest

Cheyne-Stokesovo dýchání: střídání pomalé/rychlé dechové frekvence se vyskytuje u plicního edému a lézí mozkového kmene

Kussmaulovo dýchání: rychlé vzdychavé dýchání způsobené metabolickou acidózou

Nepravidelný dechový vzorec: svědčící o hrozící kardiorespirační zástavě

Slyšitelný stridor: inspirační pískot naznačující významnou obstrukci hlavních dýchacích cest

Nadměrné pohyby břicha při vdechu: Vyskytuje se u chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN)

Paradoxní pohyby břicha: nevýrazné stažení břicha při vdechu, svědčí o slabosti bránice

Některé viditelné abnormality celkové/hrudní stěny

Kachexie: vyskytuje se u nádorových onemocnění, těžké CHOPN a chronických infekcí

Obezita: zvýšené riziko astmatu, obstrukční spánkové apnoe, obezity a hypoventilace

Shrunková plíce: viditelně menší hemithorax a zploštění horní přední části hrudníku

Chirurgické jizvy: torakotomie, pleurální drény, mediastinoskopie a sternotomie

Hyperexpanze hrudníku – závažná obstrukce dýchacích cest: zvětšený přední/zadní průměr a horizontální žebra

Kyfoskolióza: přední a boční zakřivení páteře, ovlivňuje mechaniku ventilace

Masáže hrudní stěny: lipomy jsou časté; nádory mohou příležitostně erodovat

Inspekce

Prostým pohledem na pacienta lze vyšetřit následující:

• Tachypnoe (> 20/min), stridor, kašel, chrapot a dušnost
• Dýchací vzor: Kussmaulovo dýchání, Cheyne-Stokesovo dýchání a Biotovo dýchání
• Přídatné dýchací svaly a stažení
• Symetrie hrudníku
• Tvar hrudníku: soudkovitý hrudník, kyfoskolióza, gibbus, pectus excavatum a pectus carinatum

Obraz: Respirační abnormality: abnormální dechové vzorce, které mohou pomoci diagnostikovat nebo odhalit základní příčinu patologického dýchání. Savem by vas. Lic: CC BY-SA 3.0.

Palpace

• Umístění průdušnice (uprostřed)
• Páteřní sloupec/žebra: bolest při perkusi, zlomenina, Tietzeho syndrom a rachitida
• Emfyzém kůže
• Symetrická exkurze
• Bolest při kompresi

Co že to bylo…?

Vokální fremitus: Položte ruce laterálně na pacientův hrudník a požádejte pacienta, aby vyslovil číslo „99“ (hlasitě a zvučně). Hmatné vibrace při infiltraci plic (pneumonie, bronchiektázie a plicní kongesce) jsou patologicky zesílené. Zeslabený fremitus lze cítit v případech, kdy je v pleurální dutině zachycen vzduch nebo tekutiny (pneumotorax, pleurální výpotek).

Perkusní

1. Špatná technika (např, zvednutý prst hrudní stěny)
2. Pleurální výpotek: klasicky velmi tupý a popisovaný jako „kamenný tupý“
3. Lobární/celkový plicní kolaps
4. Předchozí pneumonektomie nebo lobektomie
5. Rozsáhlá konsolidace v důsledku pneumonie
6. Pleurální ztluštění/mezoteliom
7. Obezita (relat, falešně tupá)
8. Zvýšená hemidiafragma (v důsledku ztráty objemu plic nebo frenické obrny)
9. Normálně nad játry a srdcem

Kvalita perkusního zvuku:

Auskultace

• Dýchací zvuky: tracheální, bronchiální, bronchovezikulární a vezikulární (normální nálezy jsou známy z mnoha klinických zpráv: vezikulární dechové zvuky)
• Slabé/chybějící dechové zvuky: emfyzém, status asthmaticus, pneumotorax, výpotek, pleurální fibróza a nádor
• Bronchiální dechové zvuky: Konsolidace (v případě pneumonie, krvácení a edému)
• Pleurální rub (pleuritida)
• Adventní dechové zvuky:
  • Kontinuální sípání a hučení
  • Přerušované: Drobné bublavé chrůpky mají obvykle vysokou frekvenci a vznikají v důsledku otevření malých dýchacích cest, což svědčí o plicní fibróze nebo začínajícím plicním edému. Hrubé bublavé rally mají obvykle nízkou frekvenci a objevují se v důsledku zachycené tekutiny v malých dýchacích cestách, což svědčí o bronchitidě nebo edému plic.
• Bronchofonie: Vyšetření přednesu vyšších tónů. Požádejte pacienta, aby vysokým (mírně sykavým) hlasem vyslovil číslo „66“. Číslo je lépe slyšet přes infiltrované oblasti (pneumonie) díky lepšímu předávání. V případě pneumotoraxu nebo pleurálního výpotku může být slyšet málo nebo nic.

Inspirační/expirační dechové zvuky

• Vypočítejte poměr nádechu a výdechu při dýchání.
• Normálně je nádech o něco delší než výdech.

Dýchací zvuky: přidané zvuky a jejich časté příčiny

Systémové vyšetření

Plíce nejsou jediným orgánem, který může svědčit pro plicní onemocnění

Ruce: Typickými příznaky chronické hypoxie jsou Hippokratovy prsty a Hippokratovy nehty. Věnujte pozornost žilní náplni a srdeční frekvenci!“

Obrázek: Příklad paličkovitosti sekundární plicní hypertenze u pacienta s Eisenmengerovým syndromem. Autor: Ann McGrathová. Lic:

Hlava: Barva prozrazuje mnohé: Je přítomna anémie, žloutenka nebo cyanóza rtů? Jak vypadají žilky na spodině jazyka a na bukální sliznici?

Končetiny: Jak vypadají žilky na spodině jazyka a na bukální sliznici? Sarkoidóza nebo hypertrofická osteoartropatie jsou příklady onemocnění, která se mohou projevovat častými plicními příznaky v jiných částech těla. Jsou na dolní končetině příznaky trombózy? Může být přítomna plicní embolie. Otok by byl známkou insuficience pravé komory se zpětným nahromaděním krve a dalších problémů s plícemi.

Kůže:

• Erythema multiforme: Mycoplasma pneumoniae
• Erythema nodosum: tuberkulóza, sarkoidóza a histoplazmóza
• Purpura: vaskulitida
• Lupus pernio: sarkoidóza
• Lupus vulgaris: tuberkulóza

Pro kapsu v lékařském plášti: Vše důležité na jednom místě

Fixní obstrukce dýchacích cest: CHOPN

Pozorování

• Zvýšená dechová frekvence
• Používání akcesorních svalů: sternocleidomastoidy, trapézy atd.
• Nadměrný pohyb břicha při nádechu
• Dýchání se staženými rty

Auskultace v celém rozsahu obou plic

• Tiché dechové zvuky
• Prodloužená výdechová fáze
• +/-. výdechové sípání

Hyperexpanze plic (hyperexpanze)

• Horizontální úhel k žebrům
• „Soudkovitý hrudník“: zvětšený předozadní průměr
• Tracheální plíce
• Bilaterální snížená expanze hrudníku
• Trachea centrální

Perkusní poznámka: rezonanční nad játry a srdcem a pod T10

Těžké onemocnění: centrální cyanóza, známky cor pulmonale