Alai

Před třemi lety bylo Crystal Collumové 37 let, doma měla tři děti a „tak nějak se protloukala životem“ v Columbii v USA, když si při sprchování nahmatala na prsu bulku. Neváhala – před lety viděla, jak její nejlepší kamarádka prodělala rakovinu prsu, a věděla, co má dělat. Do tří týdnů začala s chemoterapií.

Brzy poté však byla postavena před volbu, na kterou ani ona nebyla připravena: buď podstoupí lumpektomii, cílenou operaci, při níž se odstraní pouze nádor, nebo dvojitou mastektomii – operaci, při níž se zcela odstraní oba prsy. Rozhodnutí bylo mučivé.

„Opravdu jsem nedokázala myslet na nic jiného. Opravdu jsem nemohla. Pohltilo mě to,“ vzpomíná Collumová. „Během tohoto procesu je tolik věcí, které nemáte pod kontrolou, a pak vám to největší rozhodnutí z celé věci tak nějak spadne do klína a vy si říkáte, ne, nemám pocit, že bych měla dělat tohle rozhodnutí.“

reklama

Po týdnech pátrání v duši, shánění informací, rozhovorů s přáteli a rodinou a konzultací s léčebným týmem Collumová konečně věděla, co chce: dvojitou mastektomii s následnou rekonstrukcí. Operaci podstoupila, rakovinu porazila a od té doby se neohlíží zpět.

Collumová není ve svém rozhodnutí sama. V posledních dvou desetiletích, i když se léčba rakoviny stává stále cílenější a dokonalejší, se stále více žen s rakovinou jednoho prsu rozhoduje pro tradičnější přístup – mastektomii. Podle nedávné analýzy se od roku 2002 do roku 2012 počet amerických žen s invazivní rakovinou v jednom prsu, které se rozhodly pro dvojitou mastektomii, ztrojnásobil.

reklama

A za touto změnou nestojí pouze nebo dokonce především takzvaný „efekt Angeliny Jolie“. Preventivní odstranění obou prsů této herečky bylo zveřejněno až v roce 2013.

Vědci i chirurgové se proto živě zajímají o to, proč ženy volí při léčbě rakoviny jiný postup. A jejich první odpovědi ukazují na složitou souhru finančních, emocionálních a praktických důvodů, které jsou hnací silou dramatické změny ve způsobu léčby rakoviny prsu.

Trend léčby

Ve světě chirurgie je odklon od lumpektomie a příklon k dvojité mastektomii neobvyklý. Technologie většinou vedly k tomu, že chirurgické zákroky jsou kratší, méně invazivní a přesnější – například nemocný žlučník, který se kdysi vytahoval jedním velkým břišním řezem, se nyní propašuje ven čtyřmi malými řezy pomocí laparoskopické kamery a specializovaných nástrojů.

Chirurgové zabývající se rakovinou prsu však pozorují opačný trend. Dr. Kevin Hughes, chirurg zabývající se rakovinou prsu v Massachusettské všeobecné nemocnici, vzpomíná, že jako chirurgický rezident v 80. letech 20. století prováděl pouze mastektomie, než v 80. a 90. letech přešel na lumpektomie. Nyní se opět vrací k provádění více mastektomií.

„V posledních 10 nebo 15 letech i ženy, které mají nárok na lumpektomii, žádají místo ní o oboustrannou mastektomii,“ řekl. „A to je trend, který skutečně narůstá.“

Vědecké údaje potvrzují jeho zkušenosti. Podle analýzy z roku 2016 si nyní přibližně 1 z 8 žen s invazivním karcinomem v jednom prsu nechá odstranit oba prsy, přičemž tento počet se zvýší na téměř 1 ze 4 žen, pokud se podíváme pouze na ženy mladší 55 let. (Přibližně polovina žen mladších 55 let podstoupí lumpektomii a zbývajících 29 % se rozhodne pro odstranění jednoho prsu.“

Sarah Hawleyová, výzkumnice zdravotních výsledků na Michiganské univerzitě, v nedávné práci rozebrala demografické údaje o dvojité mastektomii ještě podrobněji. „Jedná se spíše o zákrok, který je spojován s ženami mladšími, bělošského původu a s vyšším vzděláním ve srovnání s jejich protějšky,“ uvedla Hawleyová.

Tento trend se zdá být také v USA.specifický – Dr. Mehra Golshan, chirurg zabývající se rakovinou prsu v nemocnici Brigham and Women’s Hospital, nedávno provedl celosvětovou studii týkající se trojitě negativního karcinomu prsu, která zjistila, že u amerických žen je čtyřikrát vyšší pravděpodobnost, že podstoupí dvojitou mastektomii, než u žen v Berlíně nebo jihokorejském Soulu.

A přesto provedení dvojité mastektomie namísto lumpektomie neznamená, že žena zemře na rakovinu prsu s menší pravděpodobností. „Z lékařského hlediska neexistují žádné údaje o tom, že by odstranění druhého prsu zlepšilo přežití,“ uvedla doktorka Judy Bougheyová, lékařka zabývající se rakovinou prsu na klinice Mayo a jedna z Collumových operatérů. „Pacientkám vždy jasně říkám, že z lékařského hlediska nedoporučuji, aby si nechaly odstranit druhý prs.“

A samozřejmě, že dvojitá mastektomie je náročnější operace. Při lumpektomii chirurg odstraní rakovinnou část jednoho prsu, což podle Hughese trvá přibližně hodinu. Pacientka často odchází domů ještě týž den.

Dvojitá mastektomie s rekonstrukcí – a většina žen se pro rekonstrukci skutečně rozhodne – naproti tomu trvá čtyři až sedm hodin operace a vyžaduje minimálně ještě jednu pozdější rekonstrukční operaci. Rekonvalescence může trvat čtyři až šest týdnů.

Protože se jedná o větší operaci, která nezvyšuje přežití, mnoho chirurgů nepovažuje tento trend nutně za pozitivní. „Není to absolutně špatně, takže je to absolutně na výběr, ale myslím si, že se to ve Spojených státech dělá až příliš často,“ řekl Golshan. „Mým zájmem číslo jedna je, aby žily, a pokud nemohu říct, že žijí déle, tak proč bych říkal, že by to měly dělat?“

Ve skutečnosti byl Boughey prvním autorem dvou konsenzuálních prohlášení Americké společnosti prsních chirurgů z roku 2016, která dospěla k podobnému závěru. „Americká společnost prsních chirurgů v podstatě jako společnost dospěla k názoru, že u průměrně rizikových žen bychom neměli rutinně provádět kontralaterální profylaktickou mastektomii,“ uvedl Boughey. Jeden z dokumentů obsahoval seznam faktů o dvojité mastektomii, které by měli všichni chirurgové sdělit pacientkám zvažujícím tento zákrok.

Chirurgové se však stále liší v tom, jak o možnostech operace se svými pacientkami hovoří. Například Boughey uvádí výhody a nevýhody všech možných variant, zatímco Hughes má tendenci hovořit o dvojité mastektomii jako o možnosti pouze tehdy, pokud ji pacientka nadhodí. Oba se však při rozhovorech zaměřují na to, aby pochopili, co pacientka chce a proč, a poskytli jí přesné informace, které ji podpoří při rozhodování.

Proč se rozhodnout pro dvojitou mastektomii?

Pokud dvojitá mastektomie nezlepšuje přežití a zahrnuje rozsáhlejší operaci, jak tedy tento trend vůbec vznikl? Existuje řada faktorů, které pravděpodobně připravily půdu.

Jedním z nich jsou náklady: Podle Bougheyho musela od 80. let 20. století většina amerických pojišťoven hradit všechny „symetrizační operace“ u žen s rakovinou prsu, což je kategorie, do které patří i dvojitá mastektomie. Poté v roce 1998 začal zákon o zdraví žen a právech na léčbu rakoviny vyžadovat, aby většina zdravotních pojišťoven, které hradí mastektomii, hradila i rekonstrukci prsu. Stručně řečeno, u většiny žen s rakovinou jednoho prsu je dvojitá mastektomie a rekonstrukce hrazena pojišťovnou.

Prsy jsou jedinečným orgánem také proto, že slouží ke kojení, ale jinak nehrají zásadní roli při udržování ženy při životě. V důsledku toho je možné odstranit ženě zdravý prs, aniž by to mělo škodlivý vliv na její zdraví.

A i když je dvojitá mastektomie větší operací, která nezvyšuje přežití, podle Hughese také přežití nesnižuje a je spojena s „velmi přijatelným“ operačním rizikem pro zdravé ženy. To znamená, že chirurgové, dokonce i ti, kteří si myslí, že se tento zákrok provádí příliš často, jsou ochotni ho provést, pokud si to pacientka přeje.

Došlo také k technologickému pokroku jak v mastektomii, tak v rekonstrukci prsu. Dnes mohou chirurgové často zachovat kůži prsu a dokonce i bradavky, což ženám umožňuje mít přirozeněji vypadající rekonstruované prsy. A první fáze rekonstrukce může být nyní provedena při stejné operaci jako dvojitá mastektomie.

V konečném důsledku je toto rozhodnutí velmi osobní a pro mnoho pacientek je rozhodující emocionální pohoda. Nedávná studie uvádí, že více než polovina žen s časným stadiem rakoviny v jednom prsu uvažuje o dvojité mastektomii, ale to, jak silně ji žena zvažuje, závisí na jejím stylu rozhodování a individuálních hodnotách. Například ženy, které se samy označují za logické, o dvojité mastektomii uvažují méně často, zatímco ženy, které chtějí mít větší kontrolu nad vlastním rozhodováním o léčbě, o ní uvažují častěji.

Chirurgové uvádějí, že mnoho žen také velmi zvažuje zkušenosti blízkých přátel nebo členů rodiny, kteří prodělali rakovinu prsu, a jejich spokojenost s léčbou. Některé ženy se také nechtějí zabývat pokračujícím sledováním, jako je každoroční mamografické vyšetření, nebo se chtějí vyhnout léčbě ozařováním, která je po lumpektomii často nutná.

A pak je tu pohodlí, že se nemusí obávat vzniku rakoviny v druhém prsu, i když je to nepravděpodobné – a vědomí, že už nikdy nebudou muset projít rakovinou prsu.

„Většina z nich říká, že už to nikdy nechtějí zažít. A to je jediná možnost, jak to už nikdy nezažít,“ řekl Hughes. „Mohu je pravděpodobně vyšetřit, je vysoká pravděpodobnost, že už rakovinu mít nebudou, pokud rakovinu mají, je extrémně vysoká pravděpodobnost, že je vyléčíme z další rakoviny, ale není to stoprocentní a ony chtějí stoprocentní.“

Pro Collumovou byl poslední důvod nejdůležitější.

„Jakmile jsem se dozvěděla tu diagnózu, můj prs přestal být mou součástí. Měla jsem pocit, že bojují proti mně, a cítila jsem se s tou částí svého těla téměř odpojená a potřebovala jsem, aby prostě zmizela,“ vzpomíná. „Chtěla jsem pokračovat v životě a vím, že jsem to mohla dokázat lumpektomií, ale jak se znám, tak bych si říkala, jestli mi nějaká buňka neunikla, jestli tam někde ještě něco plave. Potřebovala jsem, aby to bylo pryč.“

„Jakmile jsem se rozhodla, že to budu muset udělat, bez ohledu na to, protože vnitřně cítím, že je to pro mě a pro mou rodinu to nejlepší, cítila jsem absolutní klid,“ vzpomínala. „Jakmile jsem si nahlas řekla, že tohle je to, co udělám, už jsem nikdy nezaváhala.“