Doktorka Dolores Malaspina se hlásila na lékařskou fakultu s jediným cílem – porozumět nemoci, schizofrenii, kterou trpí její mladší sestra. Její výzkum zjistil, že asi čtvrtina všech lidí žijících se schizofrenií může za své příznaky vděčit spontánním mutacím v otcově spermatu – a čím je otec starší, tím je pravděpodobnější, že jeho sperma takové mutace nese.
Doktorka Malaspina, praktická lékařka s bohatými zkušenostmi, byla členkou týmu, který se podílel na revizi 5. vydání Diagnostického &statistického manuálu (DSM-V) používaného pro diagnostiku psychických poruch a poruch chování. Spolu s kolegy nyní testuje vztah bakterií ve střevech – mikrobiomu – k zánětům v mozku, které mohou způsobovat psychiatrické poruchy nebo k nim přispívat.
Vaše sestra, když byla v prvním ročníku střední školy, zažila příznaky psychózy, předehru k tomu, co bylo nakonec diagnostikováno jako schizofrenie. Můžete se s námi podělit o to, jaká byla tato zkušenost, které jste byl vy a vaše rodina svědkem?“
Moje sestra, která je o dva roky mladší než já, měla od malička v plánu stát se lékařkou, zatímco já jsem chtěl být kosmonautem. Ona byla intelektuálka, ale také taneční přebornice v dospívání. Vždycky byla úžasná. V určitém okamžiku během prvního ročníku se její chování začalo měnit. Začala být podivně uzavřená a zabývala se zvuky. Domnívala se, že o ní možná mluví sousedé, a pak, krátce před maturitou, že nad jejími hlavami létají vrtulníky a monitorují její myšlenky. Odmaturovala téměř na vrcholu třídy s plným vysokoškolským stipendiem. Ale šla rovnou do psychiatrické léčebny.
Jaké byly některé z jemnějších příznaků v období předcházejícím pádu vaší sestry do nemoci? Některým rodičům by mohlo pomoci, kdyby slyšeli, čeho konkrétně byla vaše rodina svědkem.
Možná se v průběhu devíti měsíců objevovaly jemné příznaky – uzavírání se do sebe, sociální úzkost, zhoršení známek, snížený zájem o přátele – to jsou skutečně věci, které se často objevují během toho, čemu my lékaři říkáme „prodrom“.
Končí prodrom vždy nástupem psychózy? Jsou prodromální příznaky jistým znamením, že psychóza bude následovat?“
Ne, a měl bych upřesnit, že prodrom není období specifické pro psychózu. Ve skutečnosti se psychóza nakonec vyvine pouze u třetiny mladých lidí s prodromálním syndromem, u nichž dochází ke změně chování, která ovlivňuje jejich přátelství, zájmy a školní výsledky. Ve všech případech se však jedná o období, kdy lidé s časnými příznaky schizofrenie, kteří tyto příznaky zažívají, potřebují určitou léčbu. Někdy prodrom vede k psychóze, jindy může znamenat nástup jiné poruchy a někdy příznaky samy odezní a člověk neonemocní.
Prodrom může tedy předznamenat mnoho věcí. Proto nás zajímá, jak rodiče rozlišují mezi normálním dospíváním, které může být vzpurné a chaotické, a skutečným a vážným problémem?“
Dospívající chování může zahrnovat spoustu jednání, hodně smlouvání a potíže s rodiči. Je to období přípravy na mladou dospělost. Myslím si však, že mladý člověk, který má i nadále dobré známky a aktivní sociální skupinu, by měl být pro rodiče uklidňující.
Myslím si, že obavy vzbuzuje, když dojde k poklesu zájmu o kamarády a studium nebo když má mladý člověk bludy, například slyší hlasy. Mladí lidé nemusí mít bludy, například že jejich myšlenky sledují mimozemšťané nebo že jsou Spasitelé. Mohou však mít velmi neobvyklé představy. Další změnou, které si lze všimnout, je nadměrný zájem o filozofii nebo náboženství a zároveň ztráta zájmu o školní práci a přátele.
Většina dětí tyto problémy mít nebude. chceme, aby lidé pochopili patologii, ale aby na ni nereagovali přehnaně a nevnucovali vyvíjejícímu se mladému člověku příliš mnoho starostí. Vnímání poklesu fungování oproti předchozímu období je to, co by mělo skutečně upoutat pozornost rodičů.
Pokud si rodiče všimnou těchto typů chování, co by měli dělat?
V první řadě je důležité, aby dítě mělo kompletní lékařské vyšetření. Pediatr by měl dítě prohlédnout a ujistit se, že jeho vývoj je normální a že nemá endokrinní poruchu nebo infekční onemocnění, které by mohlo vysvětlit změnu chování. Rád bych také upozornil na důležitost odpovídající výživy a vitamínů, zejména hladiny zinku, pro malé děti a dospívající, kteří jsou ohroženi duševní poruchou. Prvními kroky je tedy ujištění, že je dítě fyzicky zdravé, a poté dobré psychologické posouzení psychiatrem nebo psychologem. Často nemusí být příznaky vyhodnoceny jako počátek psychózy, ale přesto mohou vyžadovat intervenci.
Mohou existovat i jiné důvody nebo rizikové faktory, proč mají dospívající obtíže, jako jsou rodinné faktory, šikana, úrazy hlavy atd. I na takové rizikové faktory je třeba se zaměřit. To může stačit k tomu, aby se dítě nebo mladý dospělý vrátil na správnou cestu.
Kam by se měli rodiče obrátit, když se pokoušejí o první krok?
Rodiče by měli začít u svého pediatra. Lékař obvykle zná v okolí dobrá dětská studijní centra nebo dobré dětské a dorostové psychiatry či psychology. Užitečná jsou samozřejmě i velká lékařská centra, která mají oddělení psychiatrie. Pediatr však často může rodičům napovědět, zda si nedělají příliš velké starosti.
A co léky?
Antipsychotické léky jsou podle mého názoru mladým lidem předepisovány velmi nadměrně. Jsou to velmi závažné léky, které mohou pomoci léčit bludy a halucinace u lidí s psychózou, ale obvykle nemoc nevyléčí. Jejich použití za správných okolností může být zásadní, ale příliš často lékaři podávají mladým lidem antipsychotika bez příznaků psychózy.
Mohou praktičtí lékaři nebo pediatři doporučovat antipsychotika?
Absolutně. A praktičtí lékaři je možná častěji předepisují nadměrně. Ale i někteří psychiatři jsou toho názoru, že antipsychotika mohou pomoci zabránit psychóze u mladého člověka s vysokým rizikem. Ale zatím neexistují žádné dobré důkazy o tom, že antipsychotika zabraňují jejímu vzniku, pokud nejsou přítomny jasné psychotické příznaky. Někdy by při absenci psychotických příznaků byla mnohem lepší kognitivně-behaviorální terapie , nebo léčba zaměřená na některé příznaky deprese. Také antipsychotika s sebou přinášejí rizika, jako jsou pohybové poruchy a obezita pro vyvíjející se mladé lidi.
Jaké jsou některé rizikové faktory schizofrenie, která se v některých případech rozvíjí po první psychotické epizodě?
Jedním z nejznámějších rizikových faktorů schizofrenie je výskyt v rodině. Ve skutečnosti však 80 % lidí se schizofrenií nebo bipolární poruchou, zejména s psychózou, nemá vůbec žádnou rodinnou anamnézu. Některé z důležitých rizikových faktorů byly vysledovány v různých individuálních genech, ačkoli zatím neexistuje žádný genetický test na schizofrenii.
Jsou však expozice, které jsou u lidí, u nichž se vyvine závažné duševní onemocnění, mnohem častější. Jedním z příkladů je preeklampsie nebo jiné závažné těhotenské události u matky. Dalším je traumatické poranění mozku, ke kterému mohlo dojít v dětství. Dalším důležitým rizikovým faktorem je trauma z raného dětství, které zdvojnásobí nebo ztrojnásobí riziko pozdějšího psychiatrického onemocnění.
Trauma z raného dětství má mnoho podob, například odloučení od rodičů, zneužívání, zanedbávání a šikana. Navíc zneužívání konopí v raném dospívání ztrojnásobí riziko pozdější psychózy. To je velmi významné. Viděl jsem řadu rodičů, kteří svým dětem řekli, že mohou kouřit konopí, pokud nebudou pít alkohol. Konopí má zvláštní působení v obvodech, které spojují „myslící“ část mozku a „emocionální“ část. Proto by se podle mého názoru mělo od konzumace konopí odrazovat. Rád bych však, aby lidé pochopili, že většina lidí s těmito expozicemi je odolná. I když se riziko schizofrenie ztrojnásobí, 97 procent lidí bude v pořádku.
Jaké jsou způsoby, jak riziko snížit?
Ochranné je velmi pečující rodinné prostředí. Mozek má plasticitu – schopnost měnit se v reakci na zkušenosti. To platí pro pozitivní zkušenosti stejně jako pro ty negativní. V průběhu dětství, pozdějšího dětství a dokonce až do poloviny dvacátých let a později se neustále vytvářejí mozkové buňky. A toho chcete prostřednictvím výchovy využít, abyste mladým lidem pomohli lépe zvládat stres. Neděláme to dostatečně. Příliš mnoho rodičů má představu, že když někdo dosáhne 18 let, už výchovu nepotřebuje. Možná to platilo před 40 lety, ale dnes jsou naše mozky úplně jiné. Mladí lidé potřebují delší období vysoké výchovy, podpory a povzbuzení, aby nezneužívali návykové látky. Měli byste se snažit o to, abyste měli domov, který nezahrnuje spoustu křiku a hádek.“
Kdysi se věřilo, že špatná výchova způsobuje schizofrenii.
Smutné je, že tomu tak bylo, a samozřejmě je to zcela nepravdivé. Možná tato myšlenka vznikla na základě poznání, že většina lidí se schizofrenií neměla žádnou rodinnou anamnézu, takže to byl způsob, jak vysvětlit, co se stalo. To ale vedlo k velmi smutnému období v americké psychiatrii, kdy se obviňovaly matky. A já sama jsem tuto perspektivu zažila, když onemocněla moje sestra a moje rodina musela chodit na rodinnou terapii, která byla vůči mámě obzvlášť konfrontační.
Jako někdo, kdo si tím prošel, nám povězte o zkušenostech vaší rodiny v období, kdy se u vaší sestry začaly projevovat příznaky psychózy.
Moje zkušenosti a zkušenosti mých rodičů byly především popírání. Prostě nemůžete uvěřit tomu, co vidíte, a nevěnujete tomu pozornost, nebo někomu řeknete, ať si s tím poradí. Často se u rodinných příslušníků vyskytuje posttraumatická stresová porucha (PTSD) a je zde neustálá snaha vidět těžké období, například obzvlášť těžkou fázi nebo poruchu, jako „za sebou“. A to vede k tomu, že se mnoho rodin ocitá na horské dráze. Zatímco lepší by bylo pochopit, že stejně jako u všech ostatních stavů může docházet k přílivu a odlivu. A to by rodinám pomohlo.
Jak by měly rodiny reagovat na blízkou osobu s diagnózou?
Víme, že jedním z faktorů, které ovlivňují průběh a výsledek těchto onemocnění, je způsob, jakým se v rodině projevují emoce. V této oblasti jsme byli průkopníky před 30 lety a tehdy jsme viděli, že rodiny, které měly vůči diagnostikovaným mnoho negativních poznámek, nepřátelských komentářů a jiných negativních interakcí, měly mnohem horší výsledky. Na základě těchto negativních emočních projevů rodiny se dokonce dalo předpovědět, jak rychle bude někdo znovu hospitalizován nebo jak se mu bude dařit. Proto se nyní v rámci léčby pracuje s rodinou, aby jí pomohla pochopit podstatu nemoci a pomohla jí pochopit jiné způsoby komunikace a nekritizování. Omezení nepřátelské komunikace skutečně může vést k velkému zlepšení u diagnostikované osoby.
A způsob, jak dosáhnout tohoto porozumění, je, že rodina jako celek chodí na terapii?“
Existuje celodružinová intervence, která se nazývá psychoedukace, často za účasti sociálních pracovníků, kteří jsou odborníky na pomoc rodinám při zvládání emočních projevů. Může existovat rodinná terapie, která doprovází vznik poruchy. Samozřejmě, že u některých lidí se psychóza rozvine a pozoruhodně se uzdraví, ale u jiných rodin může dojít k truchlení: někdo s poruchou může mít úspěšný život, ale ne takový, jaký jste si představovali. A pomáhat rodinám, aby se s tím vyrovnaly, jim především dává naději pro jejich blízké, ale také vědomí, že i jejich život musí pokračovat; že tato diagnóza by neměla ukončit štěstí celé rodiny.
Jakákoli závěrečná slova naděje a moudrosti pro rodiče, kteří procházejí tímto těžkým obdobím?
Pro rodiče je cílem milovat dítě, tam kde je, a pochopit jeho jedinečnost. To není snadné. Vaše dítě je drahá a celistvá lidská bytost. A přijmout a znovu investovat do člověka, kterým se stává, kromě vašich vlastních očekávání, je to, co rodině vrací radost.
Dolores Malaspina, M.D., M.S., MSPH
Ředitelka, Psychosis Program
Icahn School of Medicine at Mount Sinai
2007 Distinguished Investigator Grant
2001 Independent Investigator Grant
1995, 1993 Young Investigator Grant
.