Publikováno v květnovém čísle časopisu Today’s Hospitalist z roku 2013
POKUD VŠICHNI FYZIKOVÉ trpí únavou z elektronických výstrah, nezabránilo to nemocnici University of Colorado v Denveru vytvořit novou – a důležitou – výstrahu na ochranu těžce neklidných pacientů s deliriem.
Související článek:
Od loňského roku se v nemocničním počítačovém systému zadávání objednávek objevuje kritické upozornění, když lékaři objednají intravenózní haloperidol (Haldol) u pacientů, u nichž nedávný elektrokardiogram (EKG) vykazuje QTc nejméně 500 msec. (EKG muselo být zachyceno a vypočteno elektronickým zdravotnickým záznamem nemocnice v předchozích 14 dnech.)
Upozornění varuje, že IV haloperidol je u těchto pacientů kontraindikován z důvodu rizika prodloužení QT intervalu. Vyzývá lékaře, aby přehodnotili výběr léku nebo způsob jeho podání.
Jak je výstraha úspěšná? Podle předběžné analýzy se zdá, že ho lékaři zhruba v polovině případů ignorují a nenabízejí žádný důvod pro toto rozhodnutí. Ve druhé polovině případů si však lékaři použití léku rozmyslí, sníží nařízenou dávku nebo změní způsob jeho podání z intravenózní na intravenózní injekci.
Nebo přehodnotí doporučení k přehodnocení, ale uvedou závažný důvod, proč v podávání léku pokračovat. Pacient může být na konci života a přínosy léku převažují nad jeho kardiologickými riziky, například. Nebo mohou lékaři poznamenat, že QTc pacienta je falešně prodlouženo kvůli tomu, že QRS je prodlouženo.
A 50% míra přijetí je považována za docela dobrou. „Asi 95 % našich upozornění projde,“ říká doktor Jonathan Pell, nemocniční lékař, který pracuje jako lékařská spojka pro zdravotnické IT a který pracoval na projektu zlepšování kvality intravenózního haloperidolu.
„Problém s algoritmy je, že nic v medicíně není stoprocentní,“ říká doktor Pell. „Musíme se ujistit, že u lékařů nevyvoláváme únavu z upozornění do té míry, že se na toto upozornění prostě vykašlou, protože se objevuje příliš často.“
Upozornění na černé skříňce
Upozornění na IV haloperidol je ve vývoji, říká Dr. Pell, a všechny údaje jsou předběžné. Podotýká, že pomáhá, že se výstraha objevuje pouze pětkrát až devětkrát za měsíc.
Ale odborníci pečující o hospitalizované seniory se domnívají, že řešení nesprávného používání intravenózního haloperidolu stojí za to, aby bylo správné. Dr. Pell dodává, že jedním z krátkodobých cílů je rozšířit upozornění i na další objednávky léků prodlužujících QT interval.
Snaha Coloradské univerzity začala před pěti lety poté, co FDA vydala varování na černé skříňce, které souviselo s prodloužením QT intervalu a torsades de pointes (TdP). Toto varování následovalo po tom, co agentura uvedla, že „v lékařské literatuře bylo zaznamenáno nejméně 28 případů prodloužení QT intervalu a TdP, z nichž některé měly fatální následky.“
Varování obsahovalo doporučení používat monitorování EKG u pacientů, kteří dostávají lék intravenózně. Toto varování bylo doplněno o skutečnost, že intravenózní podání haloperidolu při deliriu v jakémkoli okamžiku je off-label použitím. Lék se nicméně běžně používá, pokud pacienti s deliriem trpí silnou agitovaností.
Po vydání varování na černé skříňce si doktor Ethan Cumbler, hospitalizovaný lékař a ředitel služby akutní péče o seniory (ACE) v nemocnici University of Colorado, začal všímat, že se lék stále používá v celé nemocnici, někdy dokonce i na oddělení ACE. Spolu s několika kolegy začal zjišťovat, jak často je haloperidol intravenózně ordinován „a zda jsou tyto ordinace v souladu s odbornými doporučeními pro monitorování EKG. Jejich výsledky byly publikovány v lednovém čísle 2013 časopisu Journal of the American Geriatrics Society.
Nikdy se nestalo?“
Tato studie zjistila, že v letech 2008 až 2010 více než polovina (58 %) pacientů starších 65 let dostala intravenózní haloperidol způsobem, který „nebyl v souladu“ s odbornými doporučeními.
Konkrétně 20 % pacientů nemělo před první dávkou základní EKG. Dalších 16 % dostalo lék, přestože jejich EKG vykazovalo QTc nejméně 500 msec. A mezi pacienty, jejichž EKG vykazovalo
„středně prodloužené“ QTc (450-499 msec), bylo pouze u 21 % provedeno opakované EKG do 24 hodin.
Dr. Cumbler také uvádí, že medián první dávky intravenózního haloperidolu podané těmto starším hospitalizovaným pacientům byl 2 mg, zatímco jeden z pěti dostal první dávku 5 mg nebo více. Podle názoru odborníků by se první dávka u starších pacientů, „pokud se vůbec intravenózní haloperidol používá“, měla pohybovat mezi 0,5 mg a 1 mg.
Dobrá zpráva? Retrospektivní studie nenašla žádného pacienta, který by dostával intravenózně haloperidol a u kterého by byla přímá souvislost s „náhlou srdeční smrtí, Torsadesovou arytmií, komorovou fibrilací nebo komorovou tachykardií,“ říká Dr. Cumbler.
Tuto preventivní snahu však přirovnává k prevenci nesprávně provedené operace. „Vytváříte ochranu proti amputaci špatné nohy ne proto, že se to děje pořád,“ říká, „ale proto, že by se to nikdy nemělo stát.“
Nalézt alternativy
Dr. Cumbler dodává, že alternativní léčba agitovanosti související s deliriem by měla být léčbou první volby. Ty zahrnují především prevenci deliria nebo „léčbu či odstranění precipitujícího faktoru“, jako je nová infekce, nová elektrolytová nebo metabolická abnormalita nebo obtěžující úvaz či invazivní linka. Pokud je antipsychotikum přesto nutné, může být podle doktora Cumblera lepší volbou perorální dávka nebo IM injekce.
„Hospitalizovaní lékaři by si měli být vědomi varování FDA na černé skříňce a měli by vědět, jaké je QTc pacienta, než ho předepíší,“ říká doktor Cumbler. Dodává, že dalším zřejmým zásahem je takové upozornění, které pomohl zavést Dr. Pell.
„Lékaři mohou uprostřed noci, často v situaci časové naléhavosti, objednat intravenózní haloperidol u pacienta s křížovým krytím, kterého neznají,“ říká Dr. Cumbler. „Ve dvě hodiny ráno, kdy vám pacienti vytahují všechny linky, si na edukační iniciativu nevzpomenete. Místo toho musíte do systému zabudovat bezpečnost.“
Vybudování správné výstrahy
Podle doktora Pella je zavedení výstrahy jistě dobrým začátkem. Existuje však několik otázek, které v tuto chvíli nemají definitivní odpovědi.
Například lékaři ve výboru pro podporu klinického rozhodování, který na projektu pracuje, stále diskutují o tom, zda musí být výstraha tvrdou stopkou, nebo zda by lékaři měli mít možnost pokračovat v klikání při objednávání kapačky haloperidolu.
Dalším sporným bodem je, jak daleko zpět v pacientově záznamu by měl počítač hledat EKG. Nyní počítač prohledává předchozích 14 dní, ale někteří členové výboru se domnívají, že je to příliš daleko do minulosti. Dr. Pell zároveň poznamenává, že nechcete, aby počítač prohledával pouze poslední den nebo dva a vynechal mnoho relevantních EKG.
„Chceme se podívat dostatečně daleko, abychom zachytili, zda bylo u pacienta provedeno EKG, ale pokud se podíváte více dní zpět, nemáme k dispozici funkce, které by pořídily pouze poslední EKG,“ říká. „To souvisí s omezeními výstražného systému.“
Deborah Gesenswayová je nezávislá autorka, která se věnuje americkému zdravotnictví z Toronta.