Abstrakt
Vitamin B12 je nezbytný pro neurologické funkce a jeho nedostatek je spojen s mnoha neuropsychiatrickými poruchami. Uvádíme případ dříve zdravého 53letého muže, u kterého se objevilo delirium a mnohočetné neurologické nálezy. Kompletní krevní analýza prokázala megaloblastickou anémii. Všechny infekční příčiny byly vyloučeny vzhledem k negativním kultivačním nálezům (krev a moč). Testy na virus lidského imunodeficitu, syfilis a toxoplasmu byly rovněž negativní. Metabolické vyšetření prokázalo závažný nedostatek vitaminu B12, snížený počet retikulocytů a zvýšený přímý bilirubin a laktátdehydrogenázu. Byla zahájena intramuskulární injekce kobalaminu a u pacienta došlo k výraznému zlepšení.
1. Úvod
Deficit vitaminu B12 je v rozvojových zemích běžný. Může vyústit v neuropsychiatrické projevy, jako je periferní neuropatie, myeloneuropatie, mozečková ataxie, atrofie optiku, delirium, demence, psychóza nebo poruchy nálady . Zprávy o pacientech, kteří se původně dostavili do psychiatrických zařízení bez přidružených hematologických projevů, jsou vzácné. Zde uvádíme případ nedostatku vitaminu B12 s dvouměsíční anamnézou příznaků deliria bez anémie. Pacient dramaticky reagoval na parenterální suplementaci kobalaminem.
2. Popis případu
Pacient ve věku 53 let, u kterého nebylo známo žádné zdravotní onemocnění, byl přiveden na pohotovost manželkou a dcerou kvůli sníženému příjmu potravy od tří dnů. Snížený perorální příjem byl spojen se zvracením. Pacient měl normální zdravotní stav až do doby 2 měsíců před návštěvou, kdy se u něj začaly objevovat změny v chování. Podle manželky se pacient stal agresivnějším, zhoršil se mu spánek, přestal chodit do práce a izoloval se. Měl také halucinace a epizody ztráty krátkodobé paměti. Výše uvedené příznaky doprovázela generalizovaná tělesná slabost, především v dolních končetinách. Tělesná slabost byla spojena s bolestí; pacient se upoutal na invalidní vozík. Během posledních dvou měsíců pacient navštívil mnoho lékařů, ale žádná definitivní diagnóza nebyla stanovena. Byl vyšetřen psychiatrem a byla mu diagnostikována organická porucha nálady. Byl mu předepsán quetiapin (antipsychotikum), mirtazapin (antidepresivum) a lamotrigin (stabilizátor nálady). Podle jeho manželky však po užívání léků nevykazoval žádné zlepšení.
Tři měsíce před návštěvou byl pacient přijat gastroenterologickým týmem kvůli obstrukci žlučových cest a byla provedena endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP); byla zjištěna biliární striktura a byl mu zaveden stent. V této době u něj byla také zjištěna ložisková jaterní léze. V minulosti neměl žádnou psychiatrickou anamnézu, anamnézu svědčící pro diabetes mellitus, autoimunitní onemocnění ani prodělané operace žaludku nebo ilea. V anamnéze měl krátkou konzumaci alkoholu, ale přestal pít před 20 lety. Nebyl vegetarián. Jeho denní strava byla převážně bohatá na sacharidy a obsahovala přiměřené množství živočišných bílkovin.
Počáteční vyšetření ukázalo bledé sliznice, ale žádnou žloutenku. Pacient byl při vědomí, ale dezorientovaný na místo, čas a osoby. Říkal irelevantní slova, nebyl schopen porozumět ostatním a měl záchvaty pláče. Při neurologickém vyšetření se nebyl schopen udržet ve stoje. Všechny lebeční nervy byly neporušené. Na obou rukou byl pozorován jemný klidový třes. Horní končetiny měly normální velikost svalů, hodnocení síly 5/5, normální reflexy a hypertonii. Senzorickou úroveň horních končetin nebylo možné posoudit. Dolní končetiny měly sílu 3-4/5 symetrickou, zvýšené reflexy a hypertonii. Při pasivním pohybu byla zjištěna bolest dolních končetin a pozitivní Babinského příznak. Vibrační smysly a propriocepci nebylo možné posoudit. Cerebelární vyšetření ukázalo abnormální test prst-nos a abnormální test holeň-pata s dysdiadochokinezí. V Mini Mental State Examination dosáhl pacient skóre 8/30 bodů. Ostatní vyšetření byla bez pozoruhodností.
Počáteční laboratorní vyšetření pacienta ukázala normální počet bílých krvinek, mírně snížený hemoglobin (12,4 g/dl), zvýšený střední tělní objem (MCV) (102 fL) a normální počet krevních destiček ( U/L). Byly zjištěny nedetekovatelné hladiny vitaminu B12 (méně než 83 pg/ml). Hladiny aspartátaminotransferázy (AST) a alaninaminotransferázy (ALT) byly mírně zvýšené a dosahovaly 36 U/L, resp. 44 U/L. V případě, že se pacient ocitl v bezvědomí, byl jeho krevní obraz mírně zvýšený. Pacient měl hladinu laktátdehydrogenázy (LDH) 264 U/l, celkový bilirubin 1,6 mg/dl a přímý bilirubin 0,48 mg/dl. Hladina sérového železa byla 6 μmol/l a počet retikulocytů byl 0,2 %. Hladiny kreatininu, sérových elektrolytů a ceruloplazminu a funkční vyšetření štítné žlázy byly v normě. Tabulka 1 uvádí výsledky všech laboratorních vyšetření v době prezentace pacienta. Testy na virus lidského imunodeficitu a syfilis a screeningové testy na drogy byly negativní. Byla provedena magnetická rezonance (MRI) celé páteře, která prokázala osteofytické léze v úrovních C3-C4, C5-C6 a C6-C7. Jinak byla magnetická rezonance páteře normální. MRI mozku s kontrastem prokázala difuzní involuční změny mozku a chronickou ischemii bílé hmoty. Byla provedena horní endoskopie, která byla normální. Biopsie navíc neprokázala žádné známky atrofie ani malignity.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Při přijetí pacienta byl konzultován neurologický tým, který zpočátku doporučil vysadit veškerou medikaci. Vyžádali si také počítačovou tomografii mozku (CT) a magnetickou rezonanci celé páteře. Později, když byla stanovena diagnóza nedostatku vitaminu B12, neurologický tým doporučil, že další neurologická vyšetření nejsou nutná. Pro další zhodnocení ložiskové jaterní léze bylo provedeno CT břicha a pánve s kontrastem, které prokázalo mnohočetné ložiskové jaterní cystické léze s normálními jaterními enzymy. Pacientka je sledována gastroenterologickým týmem.
Pacientce byla zahájena intravenózní léčba metykobalaminem v dávce 1 mg (1 000 mcg) každý den po dobu dvou týdnů. Poté bylo dávkování změněno na 1 mg jednou týdně intramuskulární injekcí po dobu dalšího měsíce po propuštění. Poté byl pacient doživotně převeden na perorální kobalamin 500 mcg třikrát denně. Po třech měsících se vrátil na kontrolu.
Dva měsíce po zahájení léčby se pacient vrátil na kontrolu. V jeho chování došlo k výrazné změně. Byl plně orientovaný a došlo k výraznému zlepšení paměti, ale nepamatoval si, kdy byl přijat. Síla v dolních končetinách byla 3/5 a měl nejistou chůzi. Pět měsíců po zahájení léčby se pacient vrátil na druhou kontrolu a zaznamenal výrazné zlepšení chůze, svalové síly a kognitivních funkcí. Po šesti měsících od zahájení léčby byl pacient schopen samostatné chůze, řízení auta a síla dolních končetin byla 5/5. Mini mentální skóre bylo znovu vyhodnoceno a činilo 30/30. Pacient poskytl informovaný souhlas s tím, aby byl jeho případ popsán.
3. Diskuse
Prezentujeme případ muže středního věku, bez předchozí anamnézy psychiatrického onemocnění, u kterého se od dvou měsíců vyskytovala akutní demence a paraparéza s normální hladinou hemoglobinu. Během této doby navštívil mnoho lékařů a byla u něj diagnostikována organická porucha nálady. Pacientovi byla předepsána antipsychotika, ale nedošlo k žádnému zlepšení. Akutní projev deliria a hluboké neuropsychózy u pacienta byl hlavní překážkou pro včasné stanovení diagnózy. Další diagnostické vyšetření ukázalo nedostatek vitaminu B12 s průkazem neefektivní erytropoézy. Pacient měl pozoruhodnou odpověď na substituci vitaminu B12 a všechny antipsychotické léky byly vysazeny.
Deficit vitaminu B12 je obvykle důsledkem nedostatečného vstřebávání, jako v případech perniciózní anémie, onemocnění žaludku nebo nedostatečného příjmu . Je všeobecně známý svými hematologickými a neurologickými projevy, ale obvykle se neprojevuje převážně psychiatrickými projevy, jako v tomto případě. Neuropsychiatrické projevy nedostatku vitaminu B12 zahrnují demenci, delirium, mozečkovou ataxii, psychózu, neuropatii a poruchy nálady. Akutní delirium je zřídka jediným příznakem. V našem případě akutní delirium předcházelo typickým hematologickým a neurologickým nálezům pozorovaným při nedostatku vitaminu B12. Pacienti s neuropsychiatrickými příznaky v důsledku nedostatku vitaminu B12 mají méně závažný průběh megaloblastické anémie . Těžká megaloblastická anémie je zřídka doprovázena jakýmikoli neurologickými příznaky nebo projevy. Základní příčina tohoto inverzního vztahu zůstává nejasná. Vitamin B12 působí jako koenzym pro L-methylmalonyl-koenzym A mutázu a methionin syntetázu. Enzymatické defekty vyplývající z nedostatku vitaminu B12 tak vedou k hromadění kyseliny methylmalonové a homocysteinu, které zřejmě úměrně souvisí se závažností souvisejících neurologických a psychiatrických abnormalit .
Existuje více faktorů, které vedou k nesprávné diagnóze nedostatku vitaminu B12. Většina lékařů si neuvědomuje, že psychiatrické příznaky mohou být někdy jedinými projevujícími se příznaky nedostatku vitaminu B12. Většina lékařů je při diagnostice nedostatku vitaminu B12 závislá na hodnotách MCV a MCH. Poruchy MCV a MCH jsou však pozdními příznaky nedostatku vitaminu B12. Kromě toho není vyšetření vitaminu B12 v séru příliš citlivé ani specifické. Zároveň sérové hladiny vitaminu B12 nemusí být velmi nízké, aby vyvolaly psychiatrické příznaky . Bylo prokázáno, že hladina vitaminu B12 se stává nedostatečnou v neuronální tkáni dříve, než se nedostatek projeví v séru . V takových případech zvyšují vyšetření homocysteinu a kyseliny methylmalonové specifičnost diagnózy nedostatku B12 . Protože však tyto laboratorní testy nejsou v naší nemocnici k dispozici, potvrdili jsme diagnózu pomocí odpovědi na léčbu. U pacienta došlo k dramatickému klinickému zlepšení a MCV klesl na 79 fL.
Je nezbytné, aby lékaři přistupovali ke každému pacientovi se smyslem pro klinickou argumentaci . V literatuře se rozvíjí diskuse o teorii dvojího procesu klinického uvažování. Teorie duálního procesu se skládá ze dvou složek: intuice a analytického myšlení . Tento případ zdůvodňuje použití intuice a „rychlého myšlení“ . Nejenže nás přiměl k nestandardnímu myšlení, ale také k přehodnocení původní diagnózy pacienta. Na druhou stranu nám použití analytického myšlení neboli „pomalého myšlení“ umožnilo shromáždit informace týkající se všech znaků pacienta a stanovit diferenciální diagnózu. Náš pacient byl vyšetřen mnoha lékaři mnoha specializací, kteří se všichni zaměřili na jednu diagnózu, aniž by zvážili alternativy, přestože na léčbu nereagoval. Je snadné označit pacienta určitou diagnózou, ale náročné je tuto diagnózu zdůvodnit a potvrdit. Toho lze dosáhnout dodržováním přísného modelu v klinickém uvažování.
Ačkoli je nedostatek vitaminu B12 běžný, může být někdy přehlížen. Nejčastějším známým projevem nedostatku vitaminu B12 je megaloblastická anémie. Cílem této kazuistiky je ukázat, že pokud nedostatek vitaminu B12 zůstane nediagnostikován, může dojít k závažným následkům. Vyhodnocení hladiny vitaminu B12 by mělo být zařazeno mezi standardní vyšetření u pacientů, u kterých se nově objeví depresivní poruchy, akutní delirium, demence nebo psychóza. Proto má prevence, včasné odhalení a léčba tohoto reverzibilního stavu hluboký význam.
Konkurenční zájmy
Autoři prohlašují, že v souvislosti s publikací tohoto článku nedošlo ke střetu zájmů.