Prezentace případu
Dvaceti sedmiletý muž s anamnézou klasického Hodgkinova lymfomu se dostavil na pracoviště intervenční radiologie k dalšímu vyšetření dlouhodobého žilního přístupu po obtížích s umístěním levého periferně zavedeného centrálního katétru (PICC) (obrázek 1).
Klíčový(é) obrazový(é) nález(y)
Zvětšení levé horní mezižeberní žíly (LSIV)
Známá velká mediastinální masa
Obstrukce horní duté žíly (SVC)
Diferenciální diagnóza
SVC syndrom
Kongestivní srdce selhání (CHF)
Vrozené cévní anomálie
Potenciální mimikry rozšíření LSIV (jiné vrozené cévní anomálie)
Diskuse
Žilní drenáž v hrudníku může být poměrně složitá s více přítoky, které nakonec ústí do SVC. Ačkoli jsou běžné varianty, LSIV dostává krev z levého 1-4 mezižeberního prostoru a přechází před aortální oblouk, aby komunikovala s levou brachiocefalickou žílou. Přídatná véna hemiazygos je zásobována krví z vény hemiazygos a levé horní mezižeberní žíly a komunikuje s vénou hemiazygos inferiorně.1 Véna hemiazygos je zásobována krví z levé vzestupné bederní žíly a levé podžeberní žíly, jakož i z levé ledvinné a gonadální žíly; kříží střední čáru dorzálně a komunikuje s vénou azygos na úrovni T8-T9. Žíla azygos nejčastěji odtéká do SVC v úrovni T5-T6.2 Počet spojení mezi žilou azygos a hemiazygos se může pohybovat mezi 1 a 5.3
V jedné publikované sérii hodnotící normální anatomické struktury zahrnující 1000 rentgenogramů hrudníku byla zvětšená LSIV neboli „aortální bradavka“ pozorována jako normální struktura v 0,9 % případů.4 Abnormálně zvětšený LSIV byl prokázán až u 7 % dospělých se známou nebo předpokládanou obstrukcí SVC sekundárně způsobenou mediastinálními tumory nebo lymfadenopatií.5 Obecně se průměr LSIV > 4,5 mm na vzpřímeném zadně-předním (PA) rentgenovém snímku hrudníku považuje za abnormální a měl by být podnětem k pečlivému zkoumání jemné mediastinální patologie. U pacientů, kteří leží nebo během snímkování provádějí Valsalvův manévr, se může průměr LSIV zvětšit o 1 až 2 mm.6
Diferenciální diagnóza zvětšené LSIV zahrnuje obstrukci horní duté žíly, městnavé srdeční selhání a vrozené cévní anomálie.1 I když je důležité znát diferenciální diagnózu zvětšené levé horní mezižeberní žíly, je třeba si uvědomit i další vrozené anomálie, které mohou na rentgenovém snímku vyvolat dojem paraaortální neprůchodnosti.2
Syndrom SVC
Syndrom SVC vzniká v důsledku obstrukce průtoku z SVC do pravé síně, jak se může projevit při trombu, mediastinální fibróze z předchozí radioterapie nebo mediastinálním tumoru způsobujícím kompresi SVC. Jednou z cest, která existuje pro uvolnění obstrukce, je cesta vertebrální-azygos-hemiazygos.7 V případě obstrukce SVC umožňuje drenáž přes existující kolaterální síť žil návrat krve z levé brachiocefalické žíly do IVC. K tomu dochází proto, že LSIV je napojena na levou brachiocefalickou žílu superiorně a na akcesorní hemiazygosní žílu inferiorně. Přídatná hemiazygosní žíla pokračuje jako hemiazygosní žíla inferiorně. Žíla hemiazygos pak komunikuje s žilou azygos (přibližně v úrovni T9) a žíla azygos komunikuje s IVC prostřednictvím bederních žil, protože není schopna odtékat do SVC přes oblouk azygos.1
Kongestivní srdeční selhání
Kongestivní srdeční selhání může vést ke zvětšení LSIV v důsledku hypertenze pravé síně; tento zvýšený tlak se může přenášet na dráhu azygos-hemiazygos a potenciálně zvětšovat LSIV.3
Vrozené cévní anomálie
Vrozená absence žíly azygos, ačkoli je vzácná, vede k rozšíření levé horní mezižeberní žíly, žíly hemiazygos a přídatné žíly hemiazygos v důsledku zvýšené žilní cirkulace přes tyto žilní úseky.2 Kromě toho může absence dolní duté žíly vést k rozšíření LSIV, protože krev je odváděna cestou azygos-hemiazygos a nakonec odtéká do SVC. Podobně v případě hypoplazie levé brachiocefalické žíly může dojít ke zvětšení LSIV v důsledku odvádění krve z oblasti hypoplazie směrem k azygos-hemiazygos dráze.6
Potenciální mimikry zvětšení LSIV
Další vrozené cévní anomálie mohou vést ke vzniku paraaortálního zákalu na rentgenografii hrudníku. Například vrozenou cévní anomálií, která může způsobit fokální rozšíření mediastina přiléhajícího k aortálnímu uzlu na bočním rentgenogramu, je zdvojená SVC; u této anomálie bude SVC pravděpodobně ústit do koronárního sinu nebo levé síně a často je diagnostikována v důsledku chybného umístění katétru. Další okolnost, kdy vrozená cévní anomálie může způsobit paraaortální zákal na rentgenogramu, lze pozorovat v případě částečného anomálního plicního žilního návratu, kdy anomální céva odvodňující levý horní lalok bude odtékat do levé brachiocefalické žíly.2
Diagnostika
SVC syndrom se zvětšenou LSIV
Shrnutí
Znalost normálních struktur hrudníku je pro vyhodnocení rentgenového snímku hrudníku zásadní, protože nenápadné abnormality, jako je například ložisková hustota měkkých tkání laterálně od aortálního uzlu, mohou naznačovat přítomnost zvětšené LSIV. Zvětšení LSIV může být důsledkem základní obstrukce SVC, CHF nebo vrozené cévní anomálie. V prezentovaném případě bylo zvětšení LSIV způsobeno obstrukcí SVC způsobenou Hodgkinovým lymfomem.
- Berk RN. Dilatace levé horní mezižeberní žíly při prosté diagnostice chronické obstrukce horní duté žíly. Radiology 1964;83(3):419-423.
- Demos TC, Posniak HV, Pierce KL, et al. Venous anomalies of the thorax. Am J Roentgenol 2004; 182(5):1139-1150.
- Dudiak CM, Olson MC, Posniak HV. CT hodnocení vrozených a získaných abnormalit azygosního systému. Radiographics 1991;11(2):233-246.
- Abiru H, Ashizawa K, Hashmi R, et al. Normal radiographic anatomy of thoracic structures: analysis of 1000 chest radiographs in Japanese population. Br J Radiol 2005;78(929):398-404.
- Mcdonald CJ, Castellino RA, Blank N. The aortic „nipple“. Radiology 1970;96(3):533-536.
- Friedman A, Chambers E, Sprayregen S. The normal and abnormal left superior intercostal vein. Am J Roentgenol 1978;131(4):599-602.
- Piciucchi S, Barone D, Sanna S, et al. The azygos vein pathway: an overview from anatomical variations to pathological changes. Insights Imaging 2014;5(5):619-628.
Zpět nahoru