Alai

Jedná se o případ 59leté ženy, která se do naší nemocnice dostavila s pětiletou anamnézou progresivní ostré bolesti a silné citlivosti na špičce pravého prostředníku. V minulosti opakovaně navštívila různé nemocnice s mnoha různými diagnózami, včetně neuromatu, neuritidy, Raynaudovy choroby a menopauzálního syndromu. Byla léčena nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID), morfinem a anxiolytiky, přičemž u žádného z nich nebylo dosaženo odpovědi. Dokonce jí byla doporučena amputace postižené prstu. Bolest byla horší v noci nebo při těžké fyzické aktivitě. Kvůli zhoršující se bolesti nemohla v noci spát. Někdy se nutila dát si prst pod tělo a spát na bolestivém prstu. V anamnéze neměla žádný úraz ani předchozí operaci. V distálním interfalangeálním kloubu (DIP) postiženého prstu byl pozorován otok a bolest s omezenou hybností. Kořen distálního nehtu se jevil hustě fialově zbarvený v důsledku dlouhého namáčení v roztoku povidon lodinu (obr. 1). V kořeni nehtu byla patrná částečná nekróza kůže. Fyzikální vyšetření odhalilo následující nálezy: Distální a střední část prstu byla zarudlá, horká, oteklá a bolestivá. Na prostředníčku byl patrný erytém, otok a teplo kůže. Pozitivní Loveho test, který určil přesné místo citlivosti zatlačením hlavičkou špendlíku nebo kancelářské sponky. V tomto konkrétním případě byl Loveův test atypický. Celý prst byl citlivý,přičemž radiální subunguální část prostředníčku byla bolestivější. Pozitivní Hildrethův test, který ukázal, že bolest ustoupila po přiložení škrtidla na bázi prstu. Pozitivní test citlivosti na chlad, který prokázal zvýšení lokalizované bolesti při vystavení prostředníčku studené vodě, a to především na základě anamnézy. Laboratorní vyšetření ukázala, že počet neutrálních granulárních buněk byl zvýšený, ale rychlost sedimentace erytrocytů (ESR) a vysoce citlivý C-reaktivní protein (CRP) byly v mezích normy. Prosté rentgenové snímky dokumentovaly určitou konkavitu distální falangy s otokem měkkých tkání (obr. 2). Magnetická rezonance (MRI) odhalila, že kostní kůra distální falangy pravého prostředníku je hrubá, ohraničení nejasné, měkké tkáně v okolí oteklé. Přibližně solidní, dobře ohraničený subunguální uzlík s hyperintenzitou na T2 váženém obraze. Měkké tkáně distálního prostředníku byly zduřelé s hyperintenzitou na T2 váženém obraze. (Obr. 3). Podle vzhledu MRI a palpace byl proveden laterální, radiální a dorzální řez . Odstranili jsme nehet prstu. Kůžička byla částečně odumřelá. Nehtové lůžko a matrix byly naříznuty podélně, falangeta byla obnažena. Nalezli jsme prasklý glomus tumor, seropurulentní hnis a zánětlivou granulační tkáň a provedli jsme debridement v subunguální dutině. Byl patrný otisk distální falangy. Nehtové lůžko a kůžička byly sešity, rána byla primárně uzavřena. (Obr. 4). Chirurgický zákrok byl proveden pomocí chirurgické lupy. U pacienta s podezřením na glomus tumor lze klinickou diagnózu potvrdit pomocí MRI a klinického vyšetření (jako Loveho test, turniketový test atd.). V tomto atypickém případě doufáme, že k určení definitivní diagnózy bude nařízena biopsie tkáně. Od biopsie jsme upustili s ohledem na pin-track infekce. Patologický nález ukázal subunguální glomus tumor s glomusovými buňkami a chronickými zánětlivými buněčnými infiltráty. Výsledky imunohistochemie byly SMA (+),desmin (-),CD34 (+),caldesmon (+),vimentin (+) (obr. 5). Glomusové buňky jsou normálně imunoreaktivní s SMA a vimentinem. Endoteliální markery, jako je CD31, pak pomohou odlišit glomusový tumor od hemangiomů, které jsou vystlány jedinečnými cévními endoteliálními buňkami.

Po operaci byla pacientka bez bolesti a poprvé po 5 letech uváděla nepřerušovaný spánek. Užívala 200 mg přípravku Celebrex, dvakrát denně po dobu 1 týdne. Pacientka užívala Cefuroxim (Glaxo Wellcome Operations, Velká Británie; 0,5 g dvakrát denně) po dobu 1 týdne po operaci. Dosáhla výrazného zotavení a za 3 roky po operaci nedošlo k recidivě nádoru (obr. 6 a 7). Tyto protokoly studie byly schváleny lékařskou etickou komisí První přidružené nemocnice, College of Medicine, Zhejiang University.

.