V této studii jsme identifikovali rizikové faktory prodloužené mechanické ventilace u pacientů, kteří přežili sepsi a septický šok. Patřila k nim anamnéza cévní mozkové příhody a údaje získané 7. den (trombocytopenie, acidóza a vyšší frakce inspirovaného kyslíku). Skóre rizika závislosti na ventilátoru může pomoci snadno předpovědět prodloužení mechanické ventilace. Do našeho skóre jsme vybrali biochemické a fyziologické proměnné ze 7. dne, na rozdíl od 1. nebo 21. dne, které by měly každá své výhody a nevýhody. Například na předpověď závislosti na ventilaci pomocí údajů z 21. dne je příliš pozdě. Na druhou stranu, vzhledem k více faktorům a rozdílné odpovědi na léčbu je obtížné předpovídat závislost na ventilátoru z údajů z 1. dne. Při agresivní léčbě v prvním týdnu mohou údaje ze 7. dne pomoci určit, u kterých pacientů hrozí značné riziko, že budou dlouhodobě závislí na ventilátoru.
Pacienti, kteří v minulosti prodělali cévní mozkovou příhodu, mají často poruchy dýchání způsobené poruchou dechového pohonu. Podle předchozí studie závisí respirační funkce na četných neurologických strukturách, které sahají od mozkové kůry až po dřeň; komplikace po poranění respiračního centra by mohly vést k dlouhodobé mechanické ventilaci20,21 . Proto je předchozí cévní mozková příhoda nezávislým rizikovým faktorem předpovídajícím prodloužené používání ventilátoru.
Sepse je život ohrožující orgánová dysfunkce způsobená nepřiměřenou odpovědí hostitele na infekci a zahrnuje komplexní mechanismy22. Během sepse dochází ke snížení počtu krevních destiček v důsledku jejich zvýšené destrukce. Sepse může vést k hyperkoagulaci v důsledku ukládání fibrinu a aktivace destiček. To vede k tvorbě mikrotrombů jako obranného mechanismu hostitele proti patogenům, v němž hrají trombocyty klíčovou roli. V extrémních situacích může dojít až k diseminované intravaskulární koagulaci (DIC) s těžkou trombocytopenií a postižením koagulačního systému23,24,25 . Dysfunkce krevních destiček během sepse koreluje s horší prognózou. Morfologie, počet a funkce krevních destiček tak mohou být využity jako biomarkery pro stratifikaci rizika pacientů se sepsí25. Přestože jsme vyloučili velmi nemocné pacienty se sníženým počtem trombocytů, kteří vypršeli do 21 dnů (v naší sérii průměr 152*103/μl), počet trombocytů 7. den mohl 21. den odlišit skupiny závislé na ventilátoru a nezávislé. Relativně nízký počet trombocytů v den přijetí 7 naznačuje, že septický pacient se ještě zcela nezotavil a může mít větší riziko závislosti na ventilátoru. Přestože ve skupině závislé na ventilátoru byla výrazně nižší hladina hemoglobinu, lze jen těžko předpokládat, že krvácení způsobené trombocytopenií je příčinou selhání weaningu. Hladina hemoglobinu v obou skupinách byla vyšší než 10 g/dl.
Acidóza je zvýšená kyselost (koncentrace vodíkových iontů) v krvi a dalších tělesných tkáních. Dochází k ní, když arteriální pH klesne pod 7,35. Sepse může způsobit hypoperfuzi tkání a hromadění laktátu, který způsobuje metabolickou acidózu26. Řešení acidózy u přeživších bylo způsobeno snížením silné iontové mezery a hladiny laktátu26. Kromě toho může být respirační acidóza způsobena hromaděním oxidu uhličitého v plicích, což svědčí o špatné funkci plic27. Naše údaje odhalily, že acidóza arteriálních krevních plynů 7. den byla jedním z nezávislých rizikových faktorů předpovídajících závislost na ventilaci. Nezjistili jsme statistické rozdíly mezi skupinami týkající se vyšších hladin laktátu nebo trendů užívání vazopresorů u pacientů závislých na ventilaci. Acidóza mohla být non gap metabolickou acidózou z hyperchlorémie a přetížení tekutinami. Kromě toho mohla výslednou acidózu způsobit buď progrese sepse, nebo špatná funkce plic. Frakce vdechovaného kyslíku (FiO2) je frakce nebo procento kyslíku v měřeném objemu. Používá se k vyjádření procenta kyslíku, které se podílí na výměně plynů. Podle studie Dinize a kol. hladiny FiO2 dostatečné k zajištění SpO2 ≥ 92 % nemění dýchací vzorce ani nevyvolávají klinické změny u pacientů po odvykání28. Úroveň FiO2 byla dostatečná k tomu, aby reprezentovala stav kyslíku u ventilovaného pacienta. Naše údaje ukázaly, že vyšší frakce potřeby inspirovaného kyslíku byla spojena s vyšším rizikem závislosti na ventilátoru u pacientů se sepsí nebo septickým šokem.
Použití skóre rizika závislosti na ventilátoru k předpovědi dlouhodobé závislosti na ventilátoru nám může pomoci při komunikaci s rodinou, umožnit rychlou úpravu léčebné strategie a zajistit efektivnější přidělování zdravotnických prostředků. Kromě toho je klinicky použitelné. Skóre zahrnuje dvě složky. Jedna složka je nekorigovatelná, například předchozí anamnéza cévní mozkové příhody; druhá složka je korigovatelná v případě úspěšné léčby, například trombocytopenie, acidóza a frakce vdechovaného kyslíku. Trombocytopenii a acidózu nedoporučujeme korigovat transfuzí krve a použitím bikarbonátu, protože s transfuzí trombocytů a infuzí bikarbonátu jsou spojena rizika. Klinický lékař by však měl vyvinout maximální úsilí při korekci základní progredující sepse, aby se předešlo dlouhodobému používání ventilátoru. Subkutánní heparin k profylaxi hluboké žilní trombózy nebo plicní embolie na Tchaj-wanu rutinně nepoužíváme. Proto se u nás pacienti s heparinem indukovanou trombocytopenií vyskytují jen zřídka. V našem studijním souboru jsme neměli žádné pacienty se sepsí a plicní embolií současně. Tuto možnost bychom však měli mít na paměti.
Jelikož některé složky našeho skóre rizika závislosti na ventilátoru jsou podobné hodnotám SOFA, testovali jsme skóre SOFA pro predikci závislosti na ventilátoru. Zjistili jsme, že plocha pod křivkou (AUC) skóre rizika závislosti na ventilátoru (0,725) byla lepší než skóre SOFA v den přijetí 1 a 7. den. Nicméně 2 složky skóre SOFA (plicní subskóre: PaO2/FiO2 a subskóre GCS) v den přijetí 7 byly významné pro predikci závislosti na ventilátoru v univariační analýze (p < 0,001). Navzdory těmto zjištěním nebyla AUC PaO2/FiO2 a GCS lepší než AUC skóre rizika závislosti na ventilátoru (obr. 3). Ve skutečnosti jsme již dříve popsali skórovací systém imunitní dysfunkce pro predikci 28denní mortality u septických pacientů, který měl lepší diskriminaci než skóre SOFA; tento systém byl validní a reprodukovatelný. Výše uvedené případy pocházely z části současné kohorty pacientů se sepsí, kteří souhlasili s hodnocením imunitních funkcí29. V této studii se však zaměřujeme na závislost na ventilátoru u pacientů, kteří přežívají sepsi déle než 21 dní. Kombinací těchto 2 nástrojů můžeme předpovědět dlouhodobou závislost na ventilátoru a předpovědět přežití.
Plocha pod křivkou (AUC) skóre rizika závislosti na ventilátoru byla v naší studijní skupině 0,725 a AUC skóre rizika závislosti na ventilátoru byla 0,658 ve validační skupině. Po další analýze validační skupiny jsme zjistili, že AUC skóre rizika závislosti na ventilátoru byla 0,745 pro skupinu sepse s rakovinou a AUC byla 0,723 pro skupinu sepse s chronickým onemocněním ledvin. Aktivně zkoumáme vliv komorbidity na výsledky pacientů se sepsí, ačkoli je to mimo rozsah této studie. Naše předchozí studie odhalila, že mezi pacienty přijatými na jednotku intenzivní péče se sepsí měli pacienti se základním aktivním nádorovým onemocněním vyšší výchozí hladiny IL-10 v plazmě, vyšší trend G-CSF a vyšší úmrtnost než pacienti bez aktivního nádorového onemocnění30. Naše skóre rizika závislosti na ventilátoru by mohlo pomoci předpovědět, kdo bude potřebovat prodlouženou mechanickou ventilaci. Nevyloučili jsme pacienty s tuberkulózou nebo těžkou imunosupresí (virus lidské imunodeficience (HIV), onkologická transplantace, transplantace solidních orgánů nebo kostní dřeně). Naše skóre lze použít i u těchto pacientů.
Pacienti se sepsí přijatí do nemocnice nebo na jednotku intenzivní péče jsou obvykle vyšetřováni na kontaminaci multirezistentními bakteriemi a podrobeni odběru krevních kultur a respiračních sekretů. Stejně jako v naší předchozí studii31 ovlivňují multirezistentní bakterie nebo specifické patogeny přežití u pacientů s ventilátorem asociovanou pneumonií. Tento jev nebyl prokázán u závislosti na ventilátoru14. Většina našich pacientů pocházela z pohotovosti (69,3 %) a většina našich krevních kultur nevykazovala žádný růst. Domníváme se, že multirezistentní bakterie nemusí mít vliv na predikci prodloužené mechanické ventilace. K určení tohoto vlivu však může být zapotřebí další studie.
Rizikovým faktorem by mohla být náhradní renální terapie. V jednorozměrné analýze však nebyla zjištěna statistická významnost. Kromě toho se renální subskóre SOFA nelišilo mezi pacienty závislými na ventilaci a nezávislými pacienty. Náhradní léčba ledvin proto nebyla ve skórovacím systému použita.
V roce 2011 Sellares J et al.32 popsali, že CHOPN, zvýšená srdeční frekvence a PaCO2 během zkoušky spontánního dýchání nezávisle předpovídaly prodloužené odstavení. V naší studované skupině byl však podíl CHOPN malý (9,7 % ve skupině závislé na ventilátoru a 12,8 % ve skupině nezávislé na ventilátoru) (tabulka 2). Kromě toho jsme během pokusu o spontánní dýchání rutinně nezaznamenávali srdeční frekvenci a PaCO2. Proto PaCO2 a srdeční frekvence během spontánního dechového pokusu nebyly zahrnuty do našeho skórovacího modelu. Selhání extubace před 7. dnem může být dalším prognostickým parametrem závislosti na ventilátoru. V naší studijní populaci však nebylo zaznamenáno žádné selhání extubace před 7. dnem.
Mezi omezení studie patří retrospektivní design studie a možné zkreslení výběru. Především jsme však použili prospektivně shromážděné údaje a provedli screening po sobě jdoucích pacientů. Za druhé jsme vyloučili pacienty, kteří zemřeli do 21 dnů, což mohlo maskovat některé prediktory spojené s mortalitou i závislostí na ventilaci. Predikce mortality však byla mimo rámec této studie. Aplikace skóre se zaměřila na pacienty, kteří přežili sepsi/septický šok s akutním respiračním selháním v 7. den přijetí. Tato skupina pacientů nebyla zcela zotavena a vyžadovala další léčbu a strategické rozhodování. Z našich výsledků vyplývá, že k výpočtu skóre postačují údaje ze 7. dne, což umožňuje jeho použití pro predikci závislosti na ventilaci. Pacienti vyžadují mechanickou ventilaci buď kvůli problémům s plicními funkcemi, nebo kvůli problémům s neurologickými funkcemi. U pacientů se sepsí mohou obě složky existovat současně. Je obtížné vymezit, jaká část pacientů vyžadujících dlouhodobou mechanickou ventilaci je způsobena plicními nebo neurologickými problémy. Nezahrnuli jsme žádné údaje o mechanice plicního systému nebo síle dýchacích svalů pacientů (poddajnost nebo odpor dýchacího systému, maximální vydechovaný dechový objem, negativní inspirační síla, index rychlého mělkého dýchání), které se obvykle studují při odvykání od mechanické ventilace33. Částečně je to způsobeno chybějícími údaji vzhledem k retrospektivnímu charakteru studie, což ztěžuje její analýzu. A co je nejdůležitější, získání parametrů, jako je statická compliance, vyžaduje další postup, jako je paralýza a svalové relaxans, což může zvýšit riziko u těch pacientů, kteří mají nestabilní těžkou sepsi. Pro snadnou aplikaci na pacienty se sepsí a septickým šokem jsme se rozhodli začlenit údaje snadno ověřitelné v klinické praxi.
V současné době je dobře známo, že sepse a multiorgánové selhání mohou způsobit neurologickou dysfunkci formou kritické neuropatie a myopatie (tj. slabosti získané na jednotce intenzivní péče), což může způsobit obtíže při odpojování od mechanické ventilace v důsledku slabosti bránice. Sepse a multiorgánová dysfunkce jsou nejčastějšími a dobře přijímanými rizikovými faktory pro slabost získanou na jednotce intenzivní péče. Některé další rizikové faktory, jako je ARDS, nervosvalová blokáda, kontrola glukózy a užívání steroidů, v analýze chybí vzhledem k retrospektivnímu designu studie. Tyto konkrétní subjekty si zaslouží pozornost. Diagnostika slabosti získané na JIP je často klinická s podporou EMG, která se v běžné klinické praxi často neprovádí.
S ohledem na neurologické funkce jsme zaznamenali významný rozdíl ve skupinách s anamnézou předchozí cévní mozkové příhody. Neměli jsme k dispozici úplné údaje rozlišující hemoragické a ischemické cévní mozkové příhody. Kromě toho chyběly také údaje o funkčním stavu nebo deliriu. Pokusili jsme se použít GCS (potřebné údaje jsou již přítomny v rámci skóre APACHE a SOFA), ale výsledky ukázaly slabou diskriminaci. Tyto otázky je třeba v budoucnu dále prozkoumat.
Cenný nástroj k předvídání, kteří pacienti v sepsi budou potřebovat prodlouženou mechanickou ventilaci, může mít nejen terapeutické důsledky, ale také významné finanční a sociální dopady. Jak ukazuje tabulka 1, pacienti vyžadující dlouhodobou mechanickou ventilaci mají výrazně delší pobyt na JIP a hospitalizační mortalitu. Je to dáno především zdravotní náročností. Částečně je to však také způsobeno nedostatečným počtem zařízení pro odpojení od ventilátoru. Pacienti, kteří vyžadují dlouhodobou mechanickou ventilaci, jsou často obtížně umístitelní, což vede k delší hospitalizaci, než se pro dané onemocnění očekává.
Diagnostikou ARDS jsme se v této studii nezabývali. PaO2/FiO2 byly u obou skupin srovnatelné. Ve stejném období se naši kolegové podíleli na studii více center, která ukazovala vliv ARDS a bilance tekutin na výsledky. Nadměrná resuscitace vede k přetížení tekutinami a plicnímu edému a hypoxii, což může mít vliv na závislost na ventilátoru. Zjistili jsme, že negativní kumulativní bilance tekutin 1.-4. den byla spojena s nižší mortalitou u kriticky nemocných pacientů s chřipkou34. Nyní zkoumáme, zda kumulativní bilance tekutin předpovídá závislost na ventilátoru. V budoucnu musíme dále vyhodnotit souvislost mezi nadměrnou resuscitací a závislostí na ventilátoru.
Skóre rizika závislosti na ventilátoru, zahrnující anamnézu cévní mozkové příhody a údaje ze 7. dne (trombocytopenie, acidóza a vyšší frakce inspirovaného kyslíku), lze použít k předpovědi prodloužené mechanické ventilace u pacientů, kteří přežili sepsi a septický šok.
.