Úvod
Mycoplasma pneumoniae postihuje kůži a sliznice až ve 25 % případů1 a může způsobit erythema multiforme (EM)2 a Stevens-Johnsonův syndrom/toxickou epidermální nekrolýzu (SJS/TEN).3 Klinické překrývání těchto stavů, které vedlo v literatuře k dlouholetým diskusím,4-9 činí v některých případech diagnózu obtížnou.10,11 Nedávno byl publikován rozsáhlý přehled 202 případů EM, SJS a mukozitidy vyvolané M pneumonií bez vyrážky.12 Autoři ve svých závěrech navrhli novou jednotku, kterou nazvali Mycoplasma-induced rash and mucositis. Předkládáme případ, který jsme považovali za obtížně zařaditelný a který odpovídal nově popsané jednotce. Jak navrhují tito autoři, domníváme se, že by tato jednotka mohla být užitečná při diagnostice a léčbě těchto případů v každodenní praxi.
Popis případu
Pacientka, dříve zdravá 16letá dívka, udávala 7 dní trvající horečku 38,5 °C, odynofagii, kašel a sípání. Byla u ní diagnostikována akutní bronchitida a byla léčena inhalačním budesonidem a ibuprofenem. Následně byla vyšetřena pro rychlý nástup lézí na kůži a sliznicích. Jiné léky neužívala a herpetickou infekci v anamnéze neuvedla.
Fyzikální vyšetření odhalilo intenzivní stomatitidu se splývajícími vředy a strupy postihujícími všechny rty a sliznice dutiny ústní, patra a hltanu, spojenou s oboustrannou hyperémií spojivek s výtokem. Na kůži obličeje, trupu, končetin, perinea a genitální sliznice byly pozorovány četné nepravidelné, edematózní erytematózní plaky s centrálními puchýřky a erytematózním halo, které jim dodávaly vzhled atypických cílových lézí (obr. 1). Dlaně a chodidla nebyly postiženy. Nebyl pozorován žádný tonzilární exsudát a v oblasti hlavy a krku nebyly hmatné lymfatické uzliny. Auskultace hrudníku odhalila krepitace. Vyšetření břicha bylo normální.
A, Oboustranná hyperémie spojivek s výtokem. B, Nepravidelné, edematózní erytematózní papuly s centrálními vezikulami a erytematózním halo, tvořící hmatné atypické cílové léze, rozšířené po obličeji, trupu, končetinách a perineální a genitální sliznici, bez postižení dlaní a chodidel. C, Eroze, splývající vředy a strupy na rtech a sliznicích. D, Změny kožních lézí 2 dny po začátku vyrážky. E, Detail atypických cílových lézí (odpovídá oblasti hvězdičky na snímku B).
Pacient byl přijat s klinickým podezřením na erythema multiforme major sekundárně po infekci M pneumoniae. Laboratorní testy byly následující: C-reaktivní protein, 21 mg/dl; titr antistreptolyzinu O, 222U/ml; počet bílých krvinek, 22850 buněk/μl (82,3 % neutrofilů, bez atypických lymfocytů); protilátky proti M pneumoniae IgM, 292U; sérologie na virus herpes simplex, virus Epstein-Barrové a cytomegalovirus, negativní. Rentgenový snímek hrudníku prokázal infiltrát pneumonie v pravém horním laloku (obr. 2). Kožní biopsie odhalila intenzivní vakuolární lézi na rozhraní, ojedinělé nekrotické keratinocyty a rozsáhlou dermoepidermální separaci, bez epiteliální nekrózy (obr. 3).
Pneumonický infiltrát v pravém horním laloku (šipka).
Histopatologie: rozsáhlá vakuolární léze rozhraní, izolované nekrotické keratinocyty a rozsáhlá dermoepidermální separace bez epiteliální nekrózy. Hematoxylin-eosin, původní zvětšení10.
Léčba byla zahájena intravenózním metylprednisolonem 1mg/kg/d, klaritromycinem a aciklovirem. Po obdržení výsledků sérologie byl aciklovir vysazen. Na spojivky a ústní sliznice byly aplikovány lokální kortikosteroidy a antibiotika a do zlepšení stavu pacienta byla podávána podpora tekutin a analgetika.
Kožní léze se po dobu dalších 3 dnů zvětšovaly, postihovaly až 20 % povrchu těla a nabývaly krustovitého, purpurového vzhledu, přičemž léze byly současně pozorovány v odlišných stadiích. Na některých lézích se vytvořily ochablé puchýře, které se nespojily ani nepraskly. Nikolského příznak byl negativní a nedošlo k exfoliaci. Po 10 dnech se stav pacientky zlepšil natolik, že mohla být propuštěna pouze s reziduální hyperpigmentací.
Diskuse
M pneumonie se podílí až na 40 % atypických pneumonií, zejména u dětí a mladých dospělých.1 Vyvolává změny na kůži až u čtvrtiny pacientů, přičemž nejčastější je nespecifická vyrážka, ačkoli se vyskytují také stomatitida, vaginální vředy, pityriasis rosea, Kawasakiho choroba, leukocytoklastická vaskulitida, subkorneální pustulózní dermatóza, Sweetův syndrom, trombotická trombocytopenická purpura, Raynaudova choroba, Henoch-Schonleinova purpura a další stavy.10 Přesná incidence EM u dětí a mladých dospělých, u nichž se objeví infekce způsobená M pneumoniae a jinými druhy mykoplazmy13 , není známa, zatímco incidence SJS se odhaduje přibližně na 5 %, i když tyto údaje mohou být ovlivněny matoucí nomenklaturou.10,11 Vzhledem k tomu, že se tyto syndromy klinicky překrývají, byly EM, SJS a TEN po desetiletí považovány za součást jednoho spektra. Studie Severe Cutaneous Adverse Reactions však dospěla k závěru, že EM a SJS/TEN lze na základě jejich klinických charakteristik rozdělit do dvou samostatných skupin.5 Pozdější multicentrická studie potvrdila platnost této klasifikace a její korelaci s etiologickými a prognostickými faktory8 a tyto dva stavy jsou nyní považovány za samostatné jednotky.9 Zařadit našeho pacienta s jistotou do jedné z těchto skupin bylo obtížné, protože infekční původ, akutní začátek, cílová morfologie lézí a příznivý klinický průběh podporovaly diagnózu EM, zatímco celkové příznaky, centrální distribuce s centripetálním šířením a velká plocha postižená lézemi spolu s intenzivním postižením 3 sliznic odpovídaly SJS. Rozdíly mezi těmito stavy jsou shrnuty v tabulce 1.
Rozdíly mezi mykoplazmaty indukovanou vyrážkou a mukozitidou, multiformním erytémem a spektrem Stevens-Johnsonova syndromu/toxické epidermální nekrolýzy.
| Epidemiologie | Etiologie | Základní léze | Rozšíření | Rozšíření | Prognóza | Léčba | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| M pneumoniae-vyvolaná vyrážka a zánět sliznic | Mediální věk=12 let Prodrom infekce dýchacích cest |
M pneumoniae | Vesikuly, puchýře, mukozitida (≥2 sliznice) | Variabilní Převážně akrální |
Variabilní | Příznivá 8% míra recidivy |
Makrolidy | |
| EM | Mediální věk=25 let8 Historie HSV infekce |
46% HSV8 (5% lék.související) | Zvýšené typické/atypické cílové léze | Akrální | 10% | Příznivé, 30 % recidiv | Symptomatické Zvážit supresi HSV |
|
| Spektrum SJS | Mediální věk=45 let8 Drogová expozice |
45 % související s léky8 Další onemocnění (kolagenóza, HIV, nádory, 15% HSV) |
Ploché atypické terčové léze Puchýře vznikající na makulách a skvrnách |
Tunel | 10% | 4%a | Vysazení vyvolávajících léků Podpůrná opatření |
|
| SJS/TEN | 10-30% | 7%a | ||||||
| TEN | >30% | 40%a |
Zkratky: EM, erythema multiforme; HSV, herpes simplex virus; SJS, Stevens-Johnsonův syndrom; TEN, toxická epidermální nekrolýza.
Úmrtnost.
Ve studii nedávno publikované Canavanem a kol.12 autoři přezkoumali epidemiologické a klinické charakteristiky 202 publikovaných případů mukokutánní vyrážky spojené s M pneumoniae. Jejich výsledky, které zde shrnujeme, je vedly k návrhu na vytvoření nové jednotky oddělené od spektra EM. Jejich pacienti byli mladí (průměrný věk 11,9 let), s prodromálními příznaky spočívajícími v kašli, malátnosti a horečce týden před kožní vyrážkou. Distribuce lézí byla akrální u 46 %, rozsáhlá u 31 % a na trupu u 23 %; morfologie lézí byla variabilní, nejčastějšími formami byly vezikuly a puchýře (77 %) a terčové léze (48 %). Postižení sliznice bylo intenzivní a mělo zásadní význam pro diagnózu. Nejčastější byla mukositida dutiny ústní, která se vyskytla v 94 % případů, následovaná oboustrannou purulentní konjunktivitidou (82 %) a postižením urogenitální sliznice (63 %). Průměrný počet postižených sliznic byl 2,5. Onemocnění mělo u většiny pacientů benigní průběh a v 81 % došlo k úplnému uzdravení. Pouze 4 % pacientů vyžadovala podle uvedeného přehledového článku léčbu na jednotce intenzivní péče a odhadovaná mortalita činila 3 %. Pacienti byli léčeni především antibiotiky (80 %) a systémovými kortikosteroidy (35 %); menšina (8 %) dostala intravenózní imunoglobulin. Míra recidivy nebyla nijak zvlášť vysoká (8 %). Uvedení autoři dospěli k závěru, že etiologie, morfologie léze a klinický průběh, stejně jako potenciálně odlišná léčba těchto pacientů, odůvodňují označení klinické jednotky odlišné od klasického EM spojeného s virem herpes simplex a od léky indukovaného SJS/TEN. Navrhli termín mykoplazmaty indukovaná vyrážka a mukozitida (MIRM). Tato nová klasifikace je užitečná zejména v případech rozsáhlé mukozitidy způsobené M pneumoniae bez kožní vyrážky (u těchto autorů MIRM sine rash), které se nepřizpůsobily předchozí klasifikaci a které mohou být způsobeny některými kmeny M pneumoniae.
Etiologická a patogenetická hypotéza předpokládá, že MIRM je způsobena produkcí imunoglobulinů proliferujícími klony B buněk a že to vede k ukládání imunitních komplexů v kůži a k aktivaci komplementu. To také odlišuje tento stav od EM a od SJS/TEN, které jsou způsobeny opožděnou reakcí přecitlivělosti typu IV a cytotoxicitou zprostředkovanou Fas-ligandem.
Závěr
Náš případ je kompatibilní s případy popsanými Canavanem et al. a jeho zařazení do této nové jednotky by rozptýlilo diagnostické pochybnosti, které přetrvávaly po uplatnění kritérií studie Severe Cutaneous Adverse Reactions. Proto bychom se přiklonili k přijetí návrhu těchto autorů.
Klasifikace závažných mukokutánních onemocnění sekundárních infekcí a léků je složitá vzhledem k jejich klinickému překrývání. Po desetiletích sporů byla v roce 2002 EM oddělena od SJS/TEN.8 Podobně byla v roce 2013 od spektra SJS oddělena léková reakce s eozinofilií a systémovými příznaky (DRESS).14 Přijetí MIRM jako samostatné jednotky by mohlo usnadnit správnou diagnózu a adekvátnější léčbu našich pacientů.
Etická sděleníOchrana lidských a zvířecích subjektů
Autoři prohlašují, že v rámci tohoto výzkumu nebyly prováděny žádné pokusy na lidech ani zvířatech.
Důvěrnost údajů
Autoři prohlašují, že se řídili předpisy své nemocnice týkajícími se zveřejňování informací o pacientech.
Právo na soukromí a informovaný souhlas
Autoři prohlašují, že v tomto článku nejsou zveřejněny žádné soukromé údaje o pacientech.
Konflikty zájmů
Autoři prohlašují, že nejsou v žádném konfliktu zájmů.
Důvěrnost údajů
Autoři prohlašují, že nejsou v žádném konfliktu zájmů.