Narušení řeči
Jednostranná okluze ACA může způsobit poruchu řeči, ale není jisté, zda je porucha afázická.332-334 V kazuistikách často chybí podrobnosti. U některých pacientů se jako projev abulie jeví „snížení spontánního verbálního projevu „314 nebo němota, často ve spojení s globálnější psychomotorickou bradykinezí,314,335 u takových pacientů může být porozumění mluvené řeči netestovatelné.336 Někteří vyšetřovatelé popisují skutečnou poruchu porozumění řeči,337 potíže s hledáním slov, alexii46 a fonematické nebo verbální parafázie při spontánní řeči, hlasitém čtení nebo psaní.337,338 Jiní však zdůrazňují nepřítomnost parafázií335,339,340 nebo považují obtíže za „částečně vady afázického řádu a částečně za vady dysartrie“.43 Řada zpráv popisuje poruchu spontánní řeči s normálním opakováním a někdy echolalií (transkortikální afázie),336,339,341-344 a v jednom případě se echolálie a palilálie vyskytly bez dalších známek afázie.190 Muž s transkortikální motorickou afázií sice postrádal echolalii a echopraxii, ale nedokázal se zdržet dokončování vět druhých.345 U některých pacientů se vyskytla transkortikální afázie s relativně zachovaným opakováním řeči a nápadně větším postižením pojmenování seznamů než pojmenování ke konfrontaci,339 nebo zvláště narušenou řečovou iniciativou, jako při pokusech o vyprávění příběhů nebo popisu složitých obrazů.345
Pacient s transkortikální smíšenou afázií měl infarkt mediálního frontálního i mediálního parietálního laloku, zatímco dva další pacienti s transkortikální motorickou afázií měli infarkt pouze mediálního frontálního laloku.344 Po velkém infarktu levého ACA měl pacient transkortikální motorickou afázii a zrcadlové psaní.334 Jiný pravák měl po infarktu pravé mediální frontální kůry šetřící corpus callosum zrcadlové psaní levou rukou, což vedlo k domněnce, že SMA je „zodpovědná za nezrcadlovou transformaci motorických programů pocházejících z levé hemisféry před provedením primární motorickou oblastí v pravé hemisféře.“346 Žena s afázií, která zahrnovala poruchu porozumění, opakování, čtení a psaní, měla mediální frontální infarkt plus starý infarkt nad rolandickou konvexitou.347
U některých pacientů byla porucha řeči přechodná, zatímco pauza ostatních pohybů, včetně psaní, přetrvávala.337 Strategická infarktová demence je termín používaný také pro popis pauzy řeči a motorického chování, doprovázené dlouhými prodlevami v reakcích a špatnými výsledky v testech zahrnujících vyprávění a pojmenování reakcí. S tímto syndromem jsou spojeny hluboké infarkty v přední části vnitřní kapsuly nebo předního talamu.348,349
Téměř všechny zprávy o těžkém postižení řeči po patologicky doložené okluzi ACA se týkaly levostranných lézí334 s jednou výjimkou:350 pravoruká žena s levostrannou hemiparézou, difuzní bradykinezí, řečí omezenou na krátké odpovědi na otázky a sklonem k echolalii; pojmenování a porozumění mluvené nebo psané řeči se u této pacientky zdály být narušeny, ale bylo obtížné je testovat. Při pitvě byl zjištěn infarkt v oblasti pravého ACA, včetně hlavy kaudátu, přední části vnitřního pouzdra, předního putamenu, předního cingula a horního frontálního gyru a celého SMA (obr. 23-7). Několik zpráv popisuje poruchy řeči po oboustranné okluzi ACA,336,351,352 včetně koktavosti;353 v jedné zprávě bez posmrtného vyšetření a bez sdělení pacientovy rukopisu měla pacientka okluzi pravého ACA.354 Jiná zpráva popisuje dvě pravoruké ženy s přechodnou ztrátou verbálního výstupu, normálním psaním a schopností porozumět mluvené řeči a infarktem pravé přední cingulární kůry. V těchto případech byla porucha zahájení řeči přičítána narušení přenosu signálu přes pravé přední mozkové těleso do levé jazykové sítě.354 Muž s infarktem pravého SMA měl „afémii“: poruchu artikulace při normálním opakování, sluchovém porozumění, čtení a psaní. Autor navrhl, že obě SMA se podílejí na iniciaci artikulačních pohybů, ale pouze levé SMA ovlivňuje jazykové aspekty řeči.355
Většina badatelů, bez ohledu na to, zda tyto abnormality považují za skutečně afázické, je připisuje poškození SMA na mediální ploše čelního laloku, před paracentrálním lalokem a mezi cingulární a horní frontální gyri (tj, mediální hemisférická část Brodmannovy oblasti 6).332,356-358 Z deseti praváků s infarkty levého teritoria ACA popsaných v jedné zprávě měli čtyři transkortikální motorickou afázii a u každého z nich byla postižena SMA. Další tři pacienti s ušetřením SMA, ale s postižením cingulátu, měli pouze „změny verbální paměti“.359 U opic stimulace této oblasti způsobuje pohyby rukou a nohou a otáčení hlavy a zdá se, že dochází k rostrálně-kaudální somatotopii předních a zadních končetin.360-366 Jednostranná ablace SMA u opic způsobuje deficit v úkolech bimanuální koordinace.367 U lidí vyvolává stimulace SMA tělesné polohy (např. otáčení hlavy a očí směrem ke kontralaterálně zvednuté paži) nebo opakované pohyby (např. krokování nebo mávání rukou).358 Tyto reakce jsou často bilaterální a mohou se objevit po ablaci oblasti 4 (primární motorická kůra). Stimulace SMA může také způsobit zastavení řeči a pohybů nebo vokalizaci.368
Ačkoli stimulace obličejové oblasti oblasti 4 způsobuje vokalizaci souvislých samohlásek,368 stimulace SMA na obou hemisférách183 vyvolává přerušovaně opakovaná slova, slabiky nebo nesmyslné kombinace slabik (sakadická vokalizace).368 Opakované slovo může být palilálií toho, co bylo řečeno na počátku stimulace. Vokalizaci někdy doprovázejí rytmické pohyby úst a čelistí. Dochází také k zástavě, váhání nebo zpomalení řeči, někdy s pohyby úst naznačujícími pokus o řeč nebo se zástavou jiných volních pohybů. Porozumění řeči je obvykle zachováno, ale objevuje se anomie a parafázie.183
Takové příznaky s jinými motorickými, senzorickými nebo autonomními fenomény nebo bez nich mohou být projevem záchvatů způsobených strukturálními lézemi postihujícími SMA, zejména meningeomy.348,351,369-373 Ačkoli experimentální stimulace pravého nebo levého SMA může způsobit zástavu nebo opakování řeči, záchvaty způsobující změnu řeči se u praváků s lézí pravého SMA vyskytly jen vzácně.374 Jak stimulace, tak záchvatové jevy vyvolávají otázku, zda se jedná o skutečnou afázii a které mozkové struktury jsou za ni vlastně odpovědné.
Destruktivní léze, včetně infarktu, jsou podobně problematické. Strukturální léze mediální hemisféry, jako je novotvar, cévní malformace, subdurální empyém, chirurgická ablace a trauma, mohou nejen přímo postihnout více oblastí než SMA, ale také vyvolat vzdálené účinky v důsledku edému nebo deformace mozku. Excize SMA při léčbě epilepsie vedla k poruchám řeči, ale interpretace takových případů se liší. Jedna skupina zjistila, že excize SMA jazykové hemisféry zpět do oblasti 4 způsobila němotu, zatímco excize SMA přední části jazykové hemisféry nebo celé SMA nejazykové hemisféry nevyvolala „žádný specifický deficit“.375 Jiní zjistili po excizi obou SMA trvalejší poruchy řeči, i když se zdály být nefázické a sekundární k bradykinezi.376 Oboustranná ideomotorická apraxie bez afázie postihla dva pacienty s infarktem ACA zahrnujícím jak levý SMA, tak corpus callosum.377
SMA přijímá aferenty z ipsilaterální primární a sekundární somatosenzorické kůry a má reciproční spojení s ipsilaterální oblastí 4, zadní parietální kůrou, horní konvexní premotorickou kůrou (oblast 6), několika talamickými jádry a přes corpus callosum s kontralaterální SMA a konvexní oblastí 6. SMA je spojena s ipsilaterální kůrou.378-380 Bylo proto navrženo, že SMA je „oblastí senzorické konvergence.“360 Eferenty se promítají bilaterálně do cingulárního gyru a striata;291,335,381,382 ipsilaterálně do červeného jádra, pontinních jader a jader dorzálního sloupce;349 a kontralaterálně do oblasti 4 a střední konvexní premotorické oblasti (oblast 8).335 Existují také neurony SMA, které se promítají do míchy.361,383,384 Regionální mozkový průtok krve (rCBF) se v SMA zvyšuje při automatické řeči a při opakovaných pohybech prstů, nikoli však při izometrické kontrakci svalů ruky.385-387 Mozkový krevní průtok se v SMA zvyšuje také během plánování sekvenčních pohybů.388-390 (Naproti tomu mozkový krevní průtok v oblasti 4 se zvyšuje pouze během provádění takových pohybů.389) U opic medulární pyramidový řez neovlivňoval pohyby vyvolané stimulací SMA,391 zvýšený výboj neuronů SMA předcházel stereotypním naučeným motorickým úkolům buď ipsilaterálních, nebo kontralaterálních končetin a neurony SMA se v reakci na senzorické signály zapálily „pouze tehdy, když signál vyžadoval motorickou odpověď.“365 Neurony v SMA však reagují na periferní podněty méně než neurony v oblasti 4,360,365 což naznačuje, že součástí funkce SMA může být „brána“ nebo potlačení aferentních vlivů na oblast 4″187 (což možná vysvětluje přechodný kontralaterální úchopový reflex běžně pozorovaný po ablaci SMA).183,339,358,366,392 Takové potlačení by převedlo aktivitu oblasti 4 z režimu uzavřené smyčky do režimu otevřené smyčky,365,393 což je v souladu s další představou, že SMA vyvíjí „přípravný stav“ pro nadcházející pohyb364,394 nebo že vypracovává „programy pro motorické podprogramy nezbytné při kvalifikovaném dobrovolném pohybu „395 , včetně „sekvencí rychlých izolovaných svalových kontrakcí“, lidské řeči.389
Často citovaný případ popsaný Bonhoefferem199 v roce 1914 může představovat okluzi ACA způsobující poruchu řeči jiným mechanismem. U pacienta se vyskytla pravostranná hemiplegie, přičemž noha byla slabší než ruka, a navíc došlo k redukci řeči na jedno nebo dvě slova, relativně zachovanému porozumění mluvené řeči, alexii, agrafii a apraxii (potíže s plněním příkazů, napodobováním a manipulací s předměty), která byla větší vlevo než vpravo. Abnormality při pitvě zahrnovaly infarkt zadní části levého středního a horního čelního gyru, předních čtyř pětin corpus callosum, přední části levého vnitřního pouzdra a malé části levého zadního dolního parietálního laloku. Bonhoeffer199 (a Geschwind,246 který tento případ přezkoumával o 50 let později) vysvětlovali levostrannou apraxii jako důsledek kalózní léze a afázii jako důsledek kombinované kalózní a kapsulární léze, která ve skutečnosti izolovala Brocovu oblast; zadní parietální léze pravděpodobně přispěla k alexii, agrafii a pravostranné apraxii. Ani jeden z autorů se nezabýval možným podílem destrukce SMA na poruše řeči, k níž by teoreticky mohlo dojít i bez ní.