Alai

Znovu definování hraničního bodu, nad nímž hodnota fyziologického měření odráží onemocnění, má obrovské důsledky.1 Nedávno vydané pokyny American College of Cardiology (ACC) a American Heart Association (AHA) o prevenci, detekci, hodnocení a léčbě vysokého krevního tlaku (TK) u dospělých,2 shrnuté v tomto čísle časopisu American Family Physician,3 snižují tuto hranici ze 140/90 na 130/80 mm Hg.

TK je dynamický – nikoli statický – ukazatel a mění se podle toho, kdy, kde a jak je měřen. Nová směrnice ACC/AHA se měřením tlaku náležitě zabývá. Správně provedené měření bylo standardem v klinických studiích, ale vyžaduje přibližně 10 minut a není rutinně prováděno v ordinaci (tabulka 1). Dokonce i správně získané měření tlaku v ordinaci není pro diagnózu nebo léčbu hypertenze optimální; nejlepší vodítko poskytuje měření mimo ordinaci pomocí 12- až 24hodinového ambulantního nebo domácího monitorování tlaku.2,4 Stále větší nadšení vzbuzuje automatizované měření tlaku v ordinaci,5 které duplikuje postup popsaný v tabulce 1, ale provádí se bez přítomnosti lékaře ve vyšetřovně. Hodnoty tlaku získané touto metodou jsou o 5 až 10 mm Hg nižší než u technik, které zahrnují přítomnost lékaře, a lépe odpovídají hodnotám naměřeným mimo ordinaci. Tento přístup byl použit ve studii SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial)6 , která byla citována v pokynech ACC/AHA. Náš současný přístup k rutinnímu měření tlaku v ordinaci by neměl být používán k realizaci cílových hodnot doporučených v tomto doporučení.

Jaké nové důkazy podpořily změnu hraniční hodnoty tlaku pro hypertenzi na 130/80 mm Hg? Do metaanalýzy ACC/AHA, z níž vycházelo toto doporučení, přispělo devět studií.7 Do studií byly selektivně zařazeny osoby s vysokým rizikem kardiovaskulárních onemocnění (KVO), přičemž doba sledování se pohybovala od 2,0 do 5,7 let. Dvě největší studie sledovaly pacienty v průměru 3,3 a 4,7 roku.6,8 Při použití nižší hraniční hodnoty tlaku nebyl zjištěn statisticky významný přínos pro úmrtnost ze všech příčin, úmrtnost na KVO, srdeční selhání nebo renální příhody a rozdíl pro fatální nebo nefatální infarkt myokardu byl hraničně nevýznamný. Při použití nižší hraniční hodnoty došlo k významnému snížení pouze u složených závažných CVD příhod (6,2 % vs. 7,3 %; relativní riziko = 0,84; počet potřebných k léčbě = 91) a kombinace fatální a nefatální cévní mozkové příhody (2,4 % vs. 2,9 %; relativní riziko = 0,82; počet potřebných k léčbě = 200). Na základě těchto studií a také údajů z pozorování, které dávají do souvislosti krevní tlak s rizikem KVO, definuje směrnice ACC/AHA hypertenzi jako krevní tlak 130/80 mm Hg nebo vyšší. Základem tohoto pokynu je přesvědčení, že dosažení tohoto cílového tlaku sníží u člověka riziko KVO příhod, včetně velké skupiny dospělých mladších 75 let, kteří mají nízké až střední riziko KVO a kteří nebyli zahrnuti do studií.

Co navrhuje ACC/AHA dělat s těmito pacienty, kteří jsou nyní označeni jako pacienti s nekontrolovanou hypertenzí? Léčit je. Zavést opatření týkající se životního stylu. Použít farmakoterapii. Zintenzivnit léčbu u těch, kteří již léky užívají. Doporučení pro samotnou úpravu životního stylu platí pouze pro dospělé mladší 65 let, kteří mají desetileté riziko KVO nižší než 10 %. Pokyn se však nevyjadřuje přesně k tomu, co dělat s těmito pacienty, když se vrátí na kontrolu za tři až šest měsíců. Intenzivní behaviorální poradenství vede k průměrnému poklesu systolického tlaku asi o 2 mm Hg po 12 až 24 měsících.9 Snadnější cestou bude přejít k medikaci, než ponechat tuto „nemoc“ nekontrolovanou.

Je přehnané vzít výsledky existujících údajů ze studií a označit každého, kdo má tlak vyšší než 130/80 mm Hg, za člověka s nekontrolovanou hypertenzí, zejména když toto označení bude použito na základě posledního rutinního ordinačního měření tlaku. Pokud bude tato změna široce přijata a zavedena, dojde k velkým škodám, zejména pokud budou zavedena opatření kvality, která budou tuto definici odrážet. Škody plynoucí z důsledků špatného měření, nadměrné medikace a svévolných opatření kvality mohou snadno vyvážit malé snížení počtu příhod KVO zjištěné ve studiích u vysoce rizikových osob. Více než 90 % účastníků studie SPRINT, jejichž cílový tlak byl snížen, již bylo léčeno; pro zahájení farmakologické léčby při této nové hranici existuje jen málo údajů. Pozoruhodné je, že závažné nežádoucí příhody se vyskytly u 38,3 %, resp. 37,1 % osob v intervenční a kontrolní skupině; výskyt hypotenze, synkopy, elektrolytových abnormalit, akutního poškození ledvin a akutního selhání ledvin se významně zvýšil v intervenční skupině.6

Americká lékařská komora a Americká akademie rodinných lékařů (AAFP) nabízejí promyšlené a vyvážené pokyny, které zahrnují výsledky těchto studií pro dospělé starší 60 let10,11 (tabulka 22,11). AAFP odmítla podpořit pokyny ACC/AHA a nadále podporuje na důkazech založené pokyny pro léčbu vysokého krevního tlaku u dospělých z roku 201412,13.