Když všichni stárneme, málokdo z nás chce vypadat stejně staře jako my. Američané dnes vynakládají miliardy dolarů na boj proti následkům stárnutí. I když se přirozenému stárnutí nelze vyhnout, stárneme všichni. Důležitou součástí procesu stárnutí je však fotostárnutí neboli stárnutí nebo zdání stárnutí, ke kterému dochází v důsledku vystavení slunečnímu záření a které se překrývá s chronologickým stárnutím. Zatímco přirozené stárnutí je z velké části genetický proces, který vede ke změnám na buněčné úrovni, fotostárnutí je proces, který zhoršuje účinky přirozeného stárnutí, vytváří další problémy v důsledku degenerace buněk a jejich poškození, dramaticky ovlivňuje vzhled pokožky a může vést i k rakovině. „Všichni známe krásu a mládí, pleť, která je hladká, plná a napnutá, bez skvrn, průsvitného vzhledu,“ říká Steven Mandy, M.D., klinický profesor dermatologie na University of Miami. „Ale jak pleť stárne, epidermis a dermis se ztenčují. Dochází k teleangiektáziím, dyspigmentacím, maligním změnám, lipodystrofii a ztrátě elasticity. To vše se podílí na vzniku stárnoucího vzhledu a není pochyb o tom, že fotostárnutí tento proces výrazně urychluje.“ Jak se dostat pod kůži: Podle doktorky Barbary Gilchrestové, profesorky a vedoucí katedry dermatologie na Lékařské fakultě Bostonské univerzity, je stárnutí kůže kombinací dvou procesů, které mění kůži z velmi hladké, neporušené a vysoce funkční kůže mladého jedince na velmi změněnou a nefunkční kůži staršího dospělého člověka: klinických, histologických a fyziologických změn, ke kterým dochází přirozeně se stárnutím kůže, a fotostárnutí, při kterém jsou tyto změny umocněny poškozením sluncem. Ačkoli se funkce kůže mohou v průběhu života snížit o více než 50 %, vlastní stárnutí má na vzhled kůže relativně malý vliv. Naproti tomu fotostárnutí má na vzhled pokožky zásadní vliv. Chronické vystavení slunci navíc dále zhoršuje prakticky všechny funkce a úzce souvisí s fotokarcinogenezí. „Srovnejte před sluncem chráněnou kůži prsou šedesátileté ženy, která je velmi hladká a těžko odlišitelná od kůže mnohem mladšího jedince, s hřbety rukou, které jsou hyperpigmentované, hrubé a poseté přednádorovými výrůstky,“ říká Dr. Gilchrest. „Změny, které lze pozorovat u fotostárnutí, do značné míry závisí na schopnosti kůže jedince čelit slunečnímu poškození v průběhu let, přičemž někteří jedinci jsou mnohem lépe než jiní schopni odolávat slunečnímu záření a zotavovat se z něj.“ U jedinců, kteří se se slunečním zářením nedokážou dobře vyrovnat, dochází k různým mutačním a dysplastickým změnám, včetně pih, znamének a různých přednádorových a zhoubných změn. U těchto osob se také objeví atrofie epidermis, atrofie dermy, ztráta pigmentace a pseudojizvy. Studie navíc ukazují, že kouření zhoršuje účinky fotostárnutí. Jak působí sluneční záření na pokožku? Podle doktora Gilchresta způsobuje ultrafialové záření významné změny v buňkách kůže, včetně poškození DNA. Nejnovější práce naznačují, že akutní poškození DNA, například fotoprodukty vyvolané UV zářením nebo exidace bází DNA, může dočasně narušit normální konfiguraci chromozomů a zejména může narušit telomerovou smyčku na koncích chromozomů, což vede k signalizaci poškození DNA prostřednictvím nádorového supresorového proteinu p53. V závislosti na typu buňky a závažnosti poškození má UV záření tendenci tlačit buňky k apoptóze nebo ke vstupu do senescentního stavu, což jsou oba uznávané mechanismy prevence rakoviny. Menší poškození podporuje různé adaptivní diferenciační reakce, například opálení. Zajímavé je, že sériové dělení buněk, k němuž v kůži dochází v průběhu času a které je často podporováno během hyperplastické fáze zotavení po poškození UV zářením, nakonec také vede k telomerové smyčce po narušení a signalizaci prostřednictvím stejné dráhy poškození DNA zahrnující p53. Zdá se tedy, že fotostárnutí je skutečně formou zrychleného nebo předčasného stárnutí, při němž UV zářením indukované mutace v mnoha genech modifikují klinický obraz vyplývající ze stárnutí založeného pouze na telomerách. Mnoho odborníků se navíc domnívá, že hlavním doplňkovým mechanismem při stárnutí je kumulativní oxidační poškození, důsledek aerobního metabolismu, o němž je známo, že poškozuje DNA. A experimentálně bylo prokázáno, že při oxidačním stresu buňky stárnou rychleji. „Pokud se podíváme na chronické poškození slunečním zářením, víme, že UVB záření vnáší do buněk thymin a dimery a další cyklobutanové pyrimidinové dimery, které pak mohou vyvolat mutace v kódujících sekvencích v DNA a dát tak vzniknout například signaturním mutacím v p53,“ říká Dr. Gilchrest. „Pokud dojde k mutacím v dostatečném počtu klíčových regulačních genů dříve, než se spustí odpověď na senescenci nebo apoptózu, vzniká rakovina.“ Fotony UVA se také podílejí na mutacích DNA, které vedou k rakovině, a UVA se také podílí na fotostárnutí a předpokládá se, že působí především nepřímo prostřednictvím oxidačního poškození. Jak bylo uvedeno výše, oxidované zbytky DNA mohou také tlačit na signalizaci prostřednictvím mechanismu rozpoznávání poškození telomer. „S ohledem na to bych navrhoval, že terapie, přinejmenším lékařská terapie, stárnutí a fotostárnutí musí logicky snížit poškození DNA prostřednictvím používání opalovacích krémů a ochrany před oxidačním poškozením prostřednictvím antioxidačních přístupů,“ říká Dr. Gilchrest. „Myslím, že v nadcházejícím desetiletí se dočkáme také přístupů, které budou využívat posílení těchto vrozených ochranných mechanismů DNA v buňkách.“ Vliv fotostárnutí na kolagen Kromě genetického poškození provedl doktor John Voorhees, profesor a předseda dermatologického oddělení Michiganské univerzity, studie, které prokázaly škodlivý vliv slunečního záření na základní stavební kámen kůže – kolagen. „Převážnou většinu bílkovin v dermis tvoří kolagen typu 1, který propůjčuje kůži tvar, funkci a pevnost,“ říká Dr. Voorhees. „Chronické vystavování se slunci má za následek dočasné snížení obsahu kolagenu v kůži. Pokud k tomuto vystavení dochází opakovaně po mnoho let, kůže se nemůže zotavit a hladina kolagenu se nevrátí k normálu.“ UV záření vytváří hydroxylové radikály. Tento hydroxylový radikál kromě poškození DNA aktivuje tyrozinkinázu receptoru pro epidermální růstový faktor a aktivuje tři moduly: ERK, JNK a P38. JNK je velmi důležitá při přirozeném stárnutí, zatímco ERK je důležitá při fotostárnutí. „V obou případech dochází k aktivaci aktivačního proteinu 1, který aktivuje kolagenázu, jež při vystavení lidské kůže slunci degraduje dermis,“ říká Dr. Voorhees. „Kromě toho UV záření aktivuje kolagenázu a želatinázu, které rozkládají již existující kolagen.“ UV záření blokuje TGF beta-receptor č. 2 tím, že vypíná gen, který tento receptor kóduje, a to následně způsobuje jeho nefunkčnost. Pokud tam není, nemůže aktivovat promotor prokolagenu, což vede ke snížení tvorby kolagenu. Takže jak zvýšená destrukce, tak snížená tvorba kolagenu společně způsobují fotostárnutí. Chronické poškození UV zářením vytváří v dermis fragmentovaný a neuspořádaný kolagen, což vede ke změně přenosu signálu ohrožující schopnost fibroblastů vnímat svou situaci vzhledem k extracelulární matrix – kolagenu a dalším makromolekulám v dermis lidské kůže. Ve studiích bylo možné fibroblasty odebrané z oblastí vystavených slunci přimět k tvorbě kolagenu na stejné úrovni jako fibroblasty odebrané z kůže chráněné před sluncem. To znamená, že mechanismus výroby kolagenu v kůži vystavené slunci zůstává neporušený, ale z nějakého důvodu nebude produkovat kolagen. „Víme, že fibroblast, který je napjatý a v této situaci vyrábí kolagen, má málo kolagenázy nebo ji nemá vůbec,“ říká Dr. Voorhees. „Ale když je fibroblast uvolněný, vytváří velmi málo kolagenu a produkuje hodně kolagenázy, což je to, co nacházíme u chronicky fotostárnoucí kůže.“ Léčba fotostárnoucí pleti Jedním z nejlepších přístupů k boji proti fotostárnutí je prevence, a v rámci prevence se hovoří o co největším vyhýbání se UV záření, a pokud se chystáte být na slunci, je důležité účinně používat opalovací krémy, ochranné oblečení a pokrývky hlavy. Mezi další přístupy k prevenci fotostárnutí patří používání kyseliny retinové nebo některého jiného retinoidu, který může snížit úroveň rozpadu kolagenu v kůži. Svou roli mohou sehrát také antioxidanty, které snižují množství oxidů, jež se mohou přeměnit na škodlivý hydroxylový radikál, který může poškodit DNA a molekuly bílkovin. „Vyzkoušeli jsme celou řadu antioxidantů. Jedním z nich je Mucomyst, lék, který při aplikaci na kůži tvoří glutathion, ve vodě rozpustný antioxidant,“ říká doktor Voorhees. „Tyto antioxidanty nebyly schváleny pro použití u lidí a žádný z nich nebyl studován způsobem, který by umožnil vyvodit závěry o účinnosti u člověka.“ Tradiční léčba fotostárnoucí pleti zahrnuje postupy, jako jsou lokální abraze, ošetření laserem a intenzivním pulzním světlem, a také aplikaci vitaminových terapií, které mohou pomoci obnovit mladistvý vzhled pleti. Mitchel P. Goldman, M.D., lékařský ředitel La Jolla Spa MD a docent klinické dermatologie na Kalifornské univerzitě v San Diegu, používá fototerapie k omlazení fotonarušené pleti. Mezi nástroje, které používá, patří laser s intenzivním pulzním světlem od společnosti Lumenis, laser Cool Touch a pulzní barvicí laser V-Star. „Chcete-li skutečně opravit fotonarušenou pleť, musíte kromě omlazení povrchu pleti jít i pod povrch a remodelovat dermis,“ říká Dr. Goldman. „Pomocí našich přístrojů stimulujeme tvorbu nového kolagenu. Laser stimuluje fibroblasty, aby zvýšily produkci kolagenu a vytvořily tak lépe uspořádanou matrici.“ Laser Cool Touch je infračervený laser, který působí tak, že prochází přímo epidermis. U tohoto laseru kryogenní pulz ochladí kůži na 0 stupňů a poté laserový pulz projde kůží a zahřeje ji na podprahovou úroveň 45 stupňů Celsia a teplota kůže se vrátí do normálu. Teplo proniká do povrchové papilární dermis. To pak stimuluje fibroblasty. Naproti tomu intenzivní pulzní světlo se používá především k nápravě problémů s pigmentací a teleangiektázií. „Většina laserových chirurgů ve skutečnosti kombinuje tyto dva různé přístroje k nápravě různých problémů s fotopoškozením,“ říká Dr. Goldman. V poslední době doktor Goldman úspěšně kombinuje laserové terapie s lokálními chemickými přípravky, podobně jako u terapie ALA PDT. „Náš přístup není tradičním přístupem, který by většina pacientů netolerovala kvůli časové náročnosti,“ říká Dr. Goldman. „To, co děláme, je, že nasadíme ALA na 1 hodinu a pak naše pacienty ošetříme intenzivním pulzním světlem.“ Dr. Goldman u svých pacientů pozoruje histologické důkazy o tvorbě nového kolagenu, včetně ztluštění dermis novým kolagenem a přepólování nebo normalizace vzoru hřebene a epidermis po biopsiích. Výsledkem jeho léčby je zvýšení počtu elastických vláken a normalizace epidermis. „Zjistili jsme, že prakticky u všech našich pacientů došlo k absolutnímu zlepšení struktury kůže a odstranění teleangiektázií a pigmentace,“ říká Dr. Goldman. „Kůže má skutečně hladší vzhled, i když je velmi obtížné to kvantitativně změřit, zdá se, že došlo ke zmenšení velikosti pórů a spolu s teleangiektáziemi se zmenšily i lentigy. Zlepšení můžete pozorovat po jednom, dvou nebo třech ošetřeních. Toto zlepšení při kombinovaném ošetření ALA IPL přináší výsledky odpovídající třem až čtyřem samotným ošetřením IPL.“ Dr. Goldman upozorňuje, že pacienti by měli být upozorněni na možné vedlejší účinky, včetně hypopigmentace, dočasných a mírných krust a erytematózních a obdélníkových stop. Většina nežádoucích účinků, které se vyskytují u méně než 5 % pacientů, odeznívá v závislosti na pleti pacienta za 1 až 2 týdny. Jak účinné tedy tyto zákroky skutečně mohou být? „Přibližujeme se způsobům, kterými můžeme měřit zlepšení, abychom mohli skutečně porovnat pokožku poškozenou sluncem s pokožkou nepoškozenou sluncem,“ říká Dr. Goldman. „Pomocí systému Primos analyzujeme 3D snímky a pomocí systému Canfield Visia měříme ultrafialové a viditelné světelné nedokonalosti na kůži. Tyto systémy nám umožňují vidět jednoznačné zlepšení, měřitelné po 1 měsíci a poté po 2 měsících. Můžeme se také podívat na drsnost, stejně jako na jemné a hrubé vrásky, a také se snažíme vidět určité zlepšení, které měříme pomocí těchto systémů.“ Vitamíny a fotonarušená pleť Náprava fotonarušení je někdy jen začátkem procesu obnovy fotonarušené pleti. Aby došlo ke skutečnému omlazení, musí se lékař při pokusu o omlazení pacienta podívat nejen na kůži, ale také na tuk, svaly a tvrdé struktury pod ní. „Viděli jsme pacienty, kteří prošli velkým resurfacingem, ať už de-chemickým peelingem, dermabrazí nebo laserovým resurfacingem na bázi oxidu uhličitého, a i když vypadali lépe, rozhodně nevypadali o tolik lépe,“ říká doktor Richard Glogau, klinický profesor na Kalifornské univerzitě v San Francisku. „Důvodem je to, že se řešil pouze jeden aspekt problému. Laser se v podstatě postará o strukturu a kvalitu kůže, ale neudělá nic s objemem oddílů pod kůží ani se svalstvem.“ Lékaři často potřebují ošetřit nejen fotopoškození, ale také ovlivnění pod ním ležících tkání. Jak obličej stárne a ztrácí kulatost a plnost kontur, která pochází z normálního množství podkožního tuku, vše se v obličeji zplošťuje a pacienti ztrácejí objem a pěkné kulaté kontury. „I když ošetřujeme pouze fotopoškození, vracíme se ke čtyřem R, uvolnit, doplnit, překreslit a obnovit,“ říká Dr. Glogau. Další přístup k nápravě poškození způsobených chronickým sluněním zahrnuje použití vitaminů. Podle doktorky Leslie Baumannové, profesorky a ředitelky Kosmetického centra Univerzity v Miami, může vitamin E chránit membránové lipidy před peroxidací, což může snížit množství volných radikálů po vystavení UV záření. Dr. Baumann však upozorňuje, že neexistují vůbec žádné důkazy o vlivu vitaminu E na vrásky. „Ve dvojitě zaslepené, placebem kontrolované studii jsme zjistili, že u 90 % pacientů se jizva léčená vitaminem E buď nelišila, nebo byla horší,“ říká Dr. Baumann. „U 33 % pacientů se však objevila závažná kontaktní dermatitida.“ Niacinamid (nikotinamid), který patří mezi vitaminy skupiny B, je prekurzorem niacinu a kožní buňky si ho nedokážou vytvořit. Funguje jako ústřední složka koenzymu 1 a koenzymu 2. Tyto koenzymy buď darují, nebo přijímají vodíkové ionty v důležitých oxidačně-redukčních reakcích. Z tohoto důvodu má niacinamid mnoho účinků. „Niacinamid je nezbytný pro opravu DNA způsobenou působením UVA záření,“ říká Dr. Baumann. „Studie ukazují, že u buněk ochuzených o niacin byla prokázána genomická nestabilita. Myslím si tedy, že existují přesvědčivé údaje o tom, že niacin a niacinamid jsou důležité pro opravu DNA.“ Dr. Baumann také uvádí, že studie ukazují, že lokální aplikace nikotinamidu na kůži myší vedla k 70% snížení výskytu rakoviny kůže vyvolané UV zářením a téměř úplné prevenci fotosuprese imunity, ale neexistují žádné informace o jeho schopnosti pronikat do lidské kůže. Studie ukázala, že nikotinamid zvyšuje biosyntézu ceramidů a dalších lipidů stratum corneum, což je důležité pro propustnost bariéry. Jiná studie ukazuje, že niacinamid může snížit kožní pigmentaci a potlačit přenos melanomu. Závěr K obnově mladistvého vzhledu starší pleti existuje celá řada omlazovacích strategií od topických přípravků, jako jsou retinoidy, až po injekční přípravky, jako je botox a kolagen. Existují neablativní technologie, nové světelné technologie a resurfacing různých typů od kyselých peelingů, dermabrazí a laserů. Všechny tyto přístupy lze použít k obnovení mladistvého a zdravějšího vzhledu fotonarušené pleti. „Omlazujeme, protože ve společnosti panuje předsudek a odmítavý postoj ke stárnoucímu vzhledu,“ říká Dr. Mandy. „Krása přece znamená zdraví a vitalitu, význam a důležitost. Na kráse tedy záleží. Podporuje potěšení, strhává pozornost, podněcuje k činnosti a zajišťuje přežití našich genů.“
.