Alai

Obnovují cévní objem, stabilizují oběhovou hemodynamiku a udržují perfuzi tkání. Používají se dvě obecné kategorie expandérů: krystaloidy nebo koloidy, případně směs obou (Baskett, 1994; Astiz a Rackow, 1999).

K krystaloidům se nejčastěji používá normální fyziologický roztok (0,9% NaCl) nebo laktovaný Ringerův roztok. Mezi koloidy patří Haemaccel, Gelofusin a přirozeně se vyskytující látky v plazmě (albumin, frakce plazmatických bílkovin). Diskuse o preferovaném typu objemového expandéru stále probíhá (Holt a Dolan, 2000).

Albumin je normálně přítomen v krvi a tvoří 50-60 % plazmatických bílkovin a 80-85 % onkotického tlaku. Frakce plazmatických bílkovin se skládá z 88 % z albuminu a 12 % z globulinů. Plazmatická proteinová frakce je účinná při udržování objemu krve, ale nezvyšuje onkotický tlak.

Jak fungují expandéry plazmatického objemu?

Expandéry plazmatického objemu zvyšují onkotický tlak v intravaskulárním prostoru. Voda se přesouvá z intersticiálních prostor do intravaskulárního prostoru, čímž se zvyšuje cirkulující objem krve. Toto zvýšení objemu vede ke zvýšení centrálního žilního tlaku, srdečního výdeje, zdvihového objemu, krevního tlaku, výdeje moči a kapilární perfuze a ke snížení srdeční frekvence, periferního odporu a viskozity krve.

Klíčové funkce

Podání objemu 25% roztoku albuminu způsobí, že do 15 minut se do oběhu nasaje třiapůlnásobek podaného objemu. Jednorázová infuze dextranu 40 zvýší cirkulující objem krve na maximum během několika minut, ale účinek se zastaví, protože se rychleji rozkládá než dextran 70 nebo 75, který dosáhne maximálního objemu během hodiny, ale udrží si ho déle. Hetaškrob (etherifikovaný škrob) způsobuje zvětšení objemu, které je o něco větší než podané množství, přičemž k maximálnímu zvětšení dochází během několika minut. U všech těchto přípravků trvá objemová expanze přibližně 24 hodin.

Dextran 40, na rozdíl od přípravků s vyšší molekulovou hmotností dextranu, rovněž zlepšuje mikrocirkulaci nezávisle na svých objemově expanzních účincích. Přesný mechanismus této aktivity není znám, ale předpokládá se, že k ní dochází minimalizací agregace erytrocytů a/nebo snížením viskozity krve.

Dextran se klinicky používá v profylaxi žilní trombózy a plicní embolie u pacientů podstupujících chirurgický zákrok, který s sebou nese vysoké riziko tromboembolických komplikací.

Hlavními rysy krystaloidů je, že mají intravaskulární poločas mezi 30 a 60 minutami a musí být podávány v množství odpovídajícím trojnásobku ztraceného objemu. Koloidy, jako je přípravek Haemaccel, vydrží několik hodin a nahrazují ztracený objem krve v poměru jedna ku jedné.

Který plazmatický expander je nejlepší?

Někteří lékaři mají vyhraněné názory na výhody a nevýhody použití krystaloidního a koloidního plazmatického expanderu. Studie na 26 pacientech s hypovolémií a septickým šokem A&E porovnávala hemodynamické a respirační účinky normálního fyziologického roztoku (NS), albuminu a hetastarchu (Rackow et al, 1983). Pacientům bylo podáno dostatečné množství plazmatického expanderu k dosažení cílového centrálního žilního tlaku.

Při použití NS bylo zapotřebí přibližně dvakrát až čtyřikrát většího objemu tekutin ve srovnání s albuminem a hetastarchem. Jediné hemodynamické rozdíly zahrnovaly větší zvýšení srdečního výdeje ve skupinách s albuminem a hetastarchem ve srovnání se skupinou s NS.

Koloidní osmotický tlak se ve skupině s NS snížil pod výchozí hodnotu, což je zajímavé, protože by to mohlo způsobit vážné problémy, zejména pokud je některá z funkcí narušena, což mělo za následek vyšší výskyt plicního edému ve skupině s NS ve srovnání s ostatními skupinami.

Obě skupiny s albuminem a hetastarchem si udržely nebo zvýšily koloidní osmotický tlak ve srovnání s výchozí hodnotou. Obecně nebyly mezi albuminovou a hetaškrobovou skupinou žádné významné rozdíly.

Potenciální komplikace

Sestry dohlížející na infuzi plazmatických expandérů si musí být vědomy možných komplikací. Anafylaktické reakce se mohou vyskytnout u hetaškrobu, albuminu nebo některého z dextranových přípravků. Dextran je produkován bakterií Leuconostoc mesenteroides, která přispívá k jeho antigenicitě. Zdokonalené metody přípravy však vedly ke snížení výskytu reakcí přecitlivělosti. Z dextranových přípravků má dextran 40 menší potenciál vyvolat nežádoucí reakci. Riziko antigenicity je nižší u hetaškrobu než u dextranu. U albuminu je anafylaktická reakce pravděpodobnější při vysokých dávkách nebo opakovaném podání než při nízkých dávkách.

U každého přípravku by měl být pacient během prvních minut podání pečlivě sledován. Alergické reakce zahrnují kopřivku, ucpaný nos, sípání, svírání na hrudi, nevolnost a zvracení, periorbitální edém a hypotenzi, které mohou být mírné nebo závažné. Léčba expanderem objemu by měla být ukončena při prvních příznacích alergické reakce.

Látky s molekulovou hmotností 50 000 daltonů nebo nižší mohou být filtrovány glomeruly, takže dextran 40 by mohl způsobit poškození ledvin, pokud by došlo ke snížení tubulárního průtoku. Dextran 40 podléhá rychlému vylučování močí, což zvyšuje viskozitu a specifickou hmotnost moči. Pacienti se sníženým průtokem moči jsou obzvláště náchylní k tubulární stáze a blokádě, proto je nezbytné udržovat hydrataci. Při podávání dextranu 70 nebo 75 nedochází k selhání ledvin, ale je třeba monitorovat přívod a výdej, protože objemové přetížení může vést ke kardiovaskulárním účinkům, stejně jako přetížení tekutinami při podávání krystaloidu.

Při nadměrném podávání albuminu, dextranu nebo hetastarchu může dojít k precipitaci srdečního selhání, plicnímu edému a perifernímu edému dolních končetin, hypertenzi nebo tachykardii. Koncentrace v plazmatické bílkovinné frakci mohou způsobit vyšší výskyt hypotenze. Zdravotní sestry musí sledovat hemodynamický stav pacientů.

U akutně nemocných pacientů může být nutné provést i jiná měření než centrální žilní tlak, například vyšetření srdečního výdeje. Může být nutné udržovat rovnováhu tekutin ve spojení s inotropní/kardiosupresivní farmakoterapií.

Krvácení je vážným problémem při léčbě hetastarchem. Zdá se, že hetastarch ovlivňuje celkový počet krevních destiček a hemodiluce jej může zhoršit. Jako přechodný nežádoucí účinek může vzniknout prodloužená doba krvácení, parciální tromboplastinový čas a protrombinový čas. Při objemech menších než 1500 ml jsou však účinky na koagulaci zanedbatelné.

Závěr

Aby byla sestra schopna podávat intravenózní terapii, musí mít důkladné znalosti principů a jejich použití. Intravenózní léky by nikdy neměly být podávány bez plné znalosti okamžitých a pozdních účinků, toxicity a ošetřovatelských důsledků (UKCC, 1992). Pouze neustálým aktualizováním a přezkoumáváním praxe se může sestra rozvíjet jako bezpečný lékař.