Alai

Zpravodajství o COVID-19 podporuje Pulitzerovo centrum a nadace Heising-Simons Foundation.

Na konci června se u Sanne de Jongové objevila nevolnost, dušnost, bolesti svalů a rýma. Nejprve si myslela, že by mohlo jít o přetrvávající následky infekce COVID-19, kterou prodělala na jaře. Dvaadvacetiletá de Jongová měla 17. dubna pozitivní test a asi dva týdny trpěla mírnými příznaky. Dne 2. května měla negativní test – právě včas, aby se mohla rozloučit se svou umírající babičkou – a vrátila se do práce jako stážistka v nemocnici v nizozemském Rotterdamu.

Když se však její příznaky znovu objevily, lékař jí navrhl, aby se nechala znovu otestovat. „Opětovná infekce takhle brzy by byla zvláštní, ale ne nemožná,“ řekla De Jongová, která v té době opět ztratila čich a měla bolesti břicha a průjem.

Telefonát z její městské zdravotní služby přišel 3. července. De Jongová měla opět pozitivní test. „To si ze mě děláte legraci!“ vzpomíná si, jak řekla.

Vědci se o případy, jako byl ten její, které jsou stále vzácné, ale přibývají, živě zajímají. Opětovné infekce naznačují, že imunita proti COVID-19 může být křehká a relativně rychle slábnout, což má důsledky nejen pro rizika, kterým čelí uzdravení pacienti, ale také pro to, jak dlouho by mohly budoucí vakcíny lidi chránit. „Otázka, na kterou chce každý odpovědět, zní: Bude ta druhá většinou méně závažná, nebo ne?“ říká Derek Cummings, který se zabývá dynamikou infekčních onemocnění na Floridské univerzitě. „A co nás reinfekce učí o imunitě vůči SARS-CoV-2 obecně?“

Jihokorejští vědci oznámili první podezření na reinfekci v dubnu, ale trvalo až do 24. srpna, než byl případ oficiálně potvrzen: jednalo se o 33letého muže, který se v březnu léčil v hongkongské nemocnici s lehkým průběhem onemocnění a 15. srpna byl na hongkongském letišti po návratu z cesty do Španělska znovu pozitivní. Od té doby bylo oficiálně potvrzeno nejméně 24 dalších reinfekcí – vědci však tvrdí, že je to rozhodně podhodnocený počet.

Aby se dalo hovořit o reinfekci, musí mít pacient dvakrát pozitivní test polymerázové řetězové reakce (PCR) a mezi tím alespoň jeden měsíc bez příznaků. Viroložka Chantal Reuskenová z nizozemského Národního institutu pro veřejné zdraví a životní prostředí (RIVM) však vysvětluje, že druhý test může být pozitivní také proto, že pacient má v dýchacích cestách zbytky nereplikující se virové RNA z původní infekce, kvůli infekci dvěma viry současně nebo proto, že virus potlačil, ale nikdy se ho zcela nezbavil. Většina časopisů proto chce vidět dvě úplné sekvence viru z prvního a druhého onemocnění, které se dostatečně liší, říká Paul Moss, hematolog z Birminghamské univerzity. „Laťka je velmi vysoko,“ říká Moss. „V mnoha případech genetický materiál prostě není.“

I když je, mnoho laboratoří nemá čas ani peníze na to, aby případ potvrdily. V důsledku toho je počet geneticky prokázaných reinfekcí řádově nižší než počet podezřelých reinfekcí. Jen v Nizozemsku je takových případů 50, v Brazílii 95, ve Švédsku 150, v Mexiku 285 a v Kataru nejméně 243.

Druhá infekce hongkongského pacienta byla mírnější než první, což by imunologové očekávali, protože první infekce obvykle vytváří určitou imunitu. To může vysvětlovat, proč jsou reinfekce stále relativně vzácné, říká Maria Elena Bottazziová, molekulární viroložka z Baylor College of Medicine a Texaské dětské nemocnice.

Během několika příštích měsíců by se mohly stát častějšími, pokud první případy začnou ztrácet imunitu. K opětovným infekcím čtyřmi koronaviry, které způsobují nachlazení, dochází v průměru po 12 měsících, jak nedávno prokázal tým vedený viroložkou Lia van der Hoekovou z Amsterdam University Medical Center. Van der Hoeková se domnívá, že virus COVID-19 může být podobný: „Myslím, že bychom se měli připravit na vlnu reinfekcí v nadcházejících měsících.“ To je „špatná zpráva pro ty, kteří stále věří ve stádovou imunitu prostřednictvím přirozených infekcí,“ dodává a znepokojivé znamení pro vakcíny.

Jiní jsou méně pesimističtí. Přestože protilátky mohou během několika měsíců výrazně slábnout – zejména u pacientů s méně závažným onemocněním – někdy přetrvávají i v mírných případech. Zdá se, že neutralizační protilátky, které jsou nejdůležitějším druhem, stejně jako paměťové B-buňky a T-buňky jsou relativně stabilní po dobu nejméně 6 měsíců, ukazuje preprint zveřejněný 16. listopadu, což „by pravděpodobně zabránilo hospitalizaci naprosté většiny lidí, kteří onemocní závažným onemocněním, po mnoho let,“ uvedl pro The New York Times hlavní autor Shane Crotty z La Jolla Institute for Immunology.

A existují náznaky, že lidé, kteří mají závažné onemocnění COVID-19, na něj reagují nejsilněji, stejně jako v případě dalších dvou závažných lidských onemocnění způsobených koronaviry, těžkého akutního respiračního syndromu (SARS) a blízkovýchodního respiračního syndromu. Obě onemocnění vyvolávají vysoké hladiny protilátek, které přetrvávají až dva roky, a reakce T-buněk na SARS lze zjistit ještě déle. Vzhledem k této přetrvávající imunitní obraně „očekávám, že většina reinfekcí bude asymptomatická,“ říká Antonio Bertoletti, odborník na infekční choroby z Národní univerzity v Singapuru. Podle něj může být opětovné nakažení dokonce prospěšné, „protože budete nadále posilovat a trénovat svůj imunitní systém.“

Ne všechny dosud pozorované reinfekce jsou mírnější. „Vidíme nejrůznější kombinace,“ říká Reusken. Když podruhé onemocněla Luciana Ribeiro, chirurg z Ria de Janeira, bylo to mnohem horší. Poprvé se nakazila v březnu od svého kolegy, objevily se u ní mírné příznaky a následné testy byly negativní. O tři měsíce později se u Ribeirové příznaky objevily znovu – podle jejích slov už necítila vůni snídaně -, ale nenechala se hned otestovat, protože si myslela, že je imunní. Když byla stále více unavená, požádala o vyšetření počítačovou tomografií. „Ukázalo se, že mám postiženou polovinu plic,“ říká Ribeiro. „Tohle je jednoznačně COVID,“ řekl mi radiolog. Nevěřila jsem tomu, ale test byl pozitivní.“

Ribeiro se domnívá, že se znovu nakazila od pacienta na jednotce intenzivní péče, kde pracuje, a že její druhá epizoda mohla být horší, protože se jí do plic dostaly aerosoly s virem, které vznikly při lékařském zákroku. Má však i jinou teorii: „Je možné, že se virus mezitím stal virulentnějším.“

Dosud neexistuje žádný důkaz o mutacích, které by virus učinily patogennějším nebo které by mu pomohly vyhnout se imunitě. Nedávný preprint týmu ze Švédského lékařského centra v Seattlu však naznačuje, že nějaká možná existuje. Tým popisuje osobu, která se nakazila v březnu a o čtyři měsíce později se znovu nakazila. Druhý virus měl mutaci běžnou v Evropě, která způsobuje mírnou změnu v proteinu hrotu viru, který mu pomáhá pronikat do lidských buněk. Přestože příznaky byly podruhé mírnější, neutralizační pokusy ukázaly, že protilátky vyvolané prvním virem nefungují dobře proti druhému, poznamenávají autoři, „což by mohlo mít důležité důsledky pro úspěch vakcinačních programů.“

A někteří vědci se obávají dalšího scénáře, který by mohl druhou epizodu zhoršit: zesílené onemocnění, při kterém chybná imunitní reakce na první infekci zhorší druhou. Například u horečky dengue mohou protilátky proti první infekci ve skutečnosti pomoci virům dengue jiného sérotypu proniknout do buněk, což vede k závažnější a někdy i smrtelné druhé infekci. U některých jiných onemocnění vyvolává první infekce neúčinné, nenutralizující protilátky a T-buňky, což brání účinnější reakci při druhé infekci.

Nedávný preprint zveřejněný čínskými vědci naznačuje, že pacienti, jejichž první infekce COVID-19 je velmi závažná, mohou mít neúčinné protilátky, což je může činit náchylnějšími k závažným reinfekcím. Zatím však neexistují žádné důkazy od znovu nakažených pacientů, které by naznačovaly, že u COVID-19 působí zesílené onemocnění – i když ani to vědci nevyloučili. Očkování proti některým nemocem může také později vyvolat zesílení – známá nebo předpokládaná komplikace vakcín proti horečce dengue a respiračnímu syncytiálnímu viru u lidí a koronavirovému onemocnění u koček. Podle Cummingse však neexistují žádné důkazy o tom, že by se to u kandidátských vakcín proti COVID-19 dělo. „Po práci s horečkou dengue mohu říci, že empirický základ pro zesílené onemocnění prostě není, zatímco u horečky dengue byl velmi silný.“

Oba vzorky viru de Jong byly v Reuskenově laboratoři sekvenovány, přičemž výsledek byl překvapivý: Podle virologa RIVM Harryho Vennemy se virus v dubnu pravděpodobně nevyčistil a v červnu se začal znovu replikovat. „Po té první epizodě jsem měla velký stres, protože mi zemřela babička,“ říká De Jongová. „Možná to mělo vliv na můj imunitní systém.“

Tím se její případ liší od skutečné reinfekce – i když Vennema říká, že by se možná měly považovat za podobné, protože v obou případech imunitní systém nedokázal vytvořit ochrannou reakci. Říká, že jeho laboratoř zjistila nejméně jeden podobný případ, což naznačuje, že některé nepotvrzené reinfekce mohou být ve skutečnosti obnovením původního viru.

Jiné koronaviry mohou také způsobovat přetrvávající infekce, říká Stanley Perlman z University of Iowa. V roce 2009 jeho tým prokázal, že myší koronavirus způsobující encefalitidu může v těle přetrvávat a neustále vyvolávat imunitní reakce, i když se nereplikuje. A v preprintu zveřejněném 5. listopadu tým amerických vědců ukazuje, že virus SARS-CoV-2 může ve střevech přetrvávat měsíce. Domnívají se, že přetrvávající infekce mohou pomoci vysvětlit mimořádně dlouhotrvající příznaky, kterými trpí někteří lidé, kteří přežili COVID-19.

De Jong některé z těchto příznaků pociťuje. Přestože byl její test v září negativní a má vysoké hladiny neutralizačních protilátek, což naznačuje, že je chráněna nejméně několik měsíců, stále trpí gastrointestinálními potížemi, únavou a kognitivními poruchami. De Jongová říká, že její příběh je varováním pro lidi, kteří virus prodělali a myslí si, že jsou nyní nezranitelní: „Buďte prosím obezřetní. Můžete se nakazit znovu.“