Diskuse
Subakutní tyreoiditida neboli de Quervainova tyreoiditida je nejčastější příčinou bolestivé tyreoiditidy.1 Toto onemocnění označuje samovolně probíhající tyreoiditidu předpokládané virové etiologie. Bylo popsáno několik možných původců, včetně viru příušnic, viru Epsteina-Barrové, viru Coxsackie, adenoviru a chřipkových virů.2
Klinicky se pacienti projevují trvalou přední bolestí krku, která obvykle vyzařuje do čelisti nebo ucha a která se může zhoršovat při polykání.2,3 Pacienti mají často v anamnéze předchozí infekci horních cest dýchacích s prodromální fází nízké horečky a malátnosti.1-3 Štítná žláza je citlivá na pohmat a může být přítomna malá difuzní struma.4 Příležitostně se subakutní tyreoiditida může projevit necitlivým uzlem.3,5 Klinický průběh zahrnuje 3 charakteristické fáze. Existuje časná hypertyreoidální fáze způsobená únikem folikulárního obsahu a preformovaného hormonu štítné žlázy, která trvá 3 až 6 týdnů.2 Po této fázi následuje u 30 % pacientů hypotyreoidální fáze, která je způsobena vyčerpáním preformovaného hormonu štítné žlázy a může trvat několik měsíců. Poté obvykle dochází ke konečnému zotavení a pacienti se vracejí do stavu eutyreózy.2 Kromě toho dochází ke zvýšení rychlosti sedimentace erytrocytů a hladiny C-reaktivního proteinu. Počet leukocytů může být normální nebo mírně zvýšený.1
Subakutní tyreoiditida je obvykle diagnostikována klinicky, což je podpořeno biochemickými vyšetřeními. Zobrazovací vyšetření a cytologická analýza jsou nutné jen zřídka.2 Subakutní tyreoiditida vytváří charakteristický sonografický nález špatně ohraničených hypoechogenních oblastí s heterogenním obrazem ozvěny,6-8 který je obtížné odlišit od malignity. Několik badatelů zkoumalo charakteristiky hypoechogenních oblastí jako potenciální rozlišovací znaky mezi subakutní tyreoiditidou a malignitou. Park a spol.6 uvádějí, že špatně ohraničené hypoechogenní avaskulární oblasti bez kulatého nebo ovoidního útvaru na více zobrazovacích rovinách jsou znaky benignity. V takových případech se spíše než biopsie doporučuje následná sonografie. Biopsie je však nutná k vyloučení malignity u těch lézí, které se jeví jako ložiskové masy.6 Pan et al.9 v nedávné studii uvedli, že mezi sonografické znaky, které by spíše než malignitu předpovídaly atypickou subakutní tyreoiditidu, patří špatně ohraničené okraje a centripetální snížení echogenity. Zatímco diagnostická senzitivita a specificita špatně definovaných okrajů pro atypickou subakutní tyreoiditidu byla 87 %, resp. 81 %, centripetální snížení echogenity přineslo 100% specificitu pro atypickou subakutní tyreoiditidu. Rutinní biopsie lézí s touto charakteristikou tedy nemusí být nutná.9
Byly popsány i další sonografické znaky subakutní tyreoiditidy. Na barevné dopplerovské sonografii chybí cévní průtok v akutním stadiu a mírně zvýšená vaskularita ve stadiu zotavení.7 Zejména vnitřní vaskularita na rozdíl od periferní nebo smíšené vaskularity je užitečným diskriminátorem pro vyloučení subakutní tyreoiditidy.9 V naší sérii 3 pacientů vykazovaly hypoechogenní oblasti chybějící vnitřní vaskularitu. Subakutní tyreoiditida postihující pouze jeden lalok štítné žlázy může mít na sonografii vzhled uzlíku. Ve fázi zotavení se echogenita i velikost štítné žlázy normalizují.8 U 50 % pacientů se subakutní tyreoiditidou, kteří mají jednostrannou bolest na krku, se hypoechogenní oblasti rozšíří na kontralaterální žlázu do 7 dnů od začátku onemocnění.10 Poslední charakteristiku ilustrují případy 1 a 2, kdy pacienti podstoupili kontrolní sonografii. Zejména charakteristické zotavení postiženého laloku a rozvoj nových hypoechogenních oblastí v kontralaterálním laloku v případě 2 pomohly posílit diagnózu subakutní tyreoiditidy, a to i přes absenci typických znaků při cytologické analýze. Uvádí se, že aspirace tenkou jehlou provedená během akutní fáze subakutní tyreoiditidy může pro cytopatologa také představovat výzvu kvůli absenci některých charakteristických znaků, jako jsou folikulární buňky s intravakuolárními granulemi, epiteloidní granulomy a mnohojaderné obrovské buňky.11,12
U našich 3 pacientů byla diagnóza zpočátku nepolapitelná kvůli jejich atypickému klinickému obrazu. Indikací k sonografii štítné žlázy u těchto pacientů bylo zhodnocení uzlů štítné žlázy, které zdánlivě nesouvisely s primární diagnózou. U všech 3 pacientů sonografie prokázala špatně definované hypoechogenní oblasti s chybějící vnitřní vaskularitou. Protože pouze na základě těchto nálezů nebylo možné vyloučit malignitu, podstoupili pacienti aspirační biopsii tenkou jehlou. V záznamech pacientů však byla nově diagnostikována hypertyreóza, což mohlo sonology přimět k tomu, aby klinické lékaře s větší jistotou upozornili na diagnózu subakutní tyreoiditidy. Naši pacienti měli navíc scintigramy vykazující slabé vychytávání Tc99m pertechnetátu ve štítné žláze. Skenování štítné žlázy Tc99m pertechnetátem je v případě hypertyreózy užitečné k odlišení diferenciální diagnózy Gravesovy choroby, autonomního toxického uzlu a subakutní tyreoiditidy.13 Gravesova choroba bude vykazovat difuzní zvýšený záchyt izotopu ve žláze, zatímco subakutní tyreoiditida bude vykazovat difuzní snížený záchyt izotopu. Naproti tomu autonomní toxický uzel bude vykazovat fokální zvýšené vychytávání v uzlu s potlačením vychytávání izotopů ve zbytku žlázy. Toto rozlišení je důležité, protože léčba se značně liší. Gravesovu chorobu a autonomní uzly lze léčit antityreoidálními léky nebo radiojódem, zatímco subakutní tyreoiditida je obvykle samovolná.
Závěrem lze říci, že sonografický vzhled štítné žlázy během akutní fáze subakutní tyreoiditidy může napodobovat karcinom štítné žlázy nebo lymfom. Pro sonology, kteří se setkají s heterogenním hypoechogenním uzlem, zejména při absenci adenopatie, která by byla podezřelá z malignity, může být užitečné odkázat pacienty na klinický obraz, biochemické výsledky a scintigrafii štítné žlázy. Zejména pokud funkční vyšetření štítné žlázy vykazuje nízký výsledek TSH u pacienta bez anamnézy hypertyreózy spolu se slabým vychytáváním radiotraktoru štítné žlázy, je subakutní tyreoiditida velmi pravděpodobná. Namísto doporučení biopsie hypoechogenních oblastí by bylo rozumné naplánovat kontrolní sonografii, která by dokumentovala normalizaci echogenity a odhalila případné podezřelé uzly štítné žlázy, které mohly být zastřeny zánětlivými změnami.
.