Úvod
V posledních letech stále více studií prokazuje význam svodu aVR při analýze 12svodového elektrokardiogramu (EKG) u pacientů s akutním koronárním syndromem (AKS). Tyto studie ukázaly, že svod aVR je silným prediktorem okluze levé hlavní koronární tepny (LMCA), pokud se používá samostatně nebo ve spojení s jinými svody. Studie naznačily, že přítomnost současné elevace úseku ST (STE) ve svodech aVR + aVL nebo přítomnost STE v aVR, která převyšuje množství STE ve svodu V1, je vysoce specifická pro okluzi LMCA u pacientů s AKS. Jiné studie pojednávají o STE ve svodu aVR méně konkrétně a jednoduše uvádějí, že tento nález svědčí buď pro okluzi LMCA, nebo pro okluzi levé přední tepny, nebo svědčí buď pro okluzi LMCA, nebo pro onemocnění tří cév. Velikost STE ve svodu aVR, která je považována za významnou, je mezi těmito články nejednotná; některé články hodnotily jakoukoli STE ve svodu aVR, zatímco jiné se zaměřily na STE větší než 1 mm. Tento rozdíl může vysvětlovat různou specifičnost postižení LMCA. Bez ohledu na to se v literatuře stále konzistentněji ukazuje, že STE ve svodu aVR u pacientů s AKS je spojena se zlověstnějšími koronárními uzávěry. Pacienti s okluzí LMCA, okluzí levé přední tepny nebo okluzí tří cév mají horší prognózu a vyžadují agresivnější okamžitou léčbu a často bypass. Lékaři pohotovostních služeb, kteří u svých pacientů s AKS (ať už s infarktem myokardu s elevacemi úseku ST, nebo s AKS bez STE) zjistí EKG prediktory některého z těchto 3 stavů, by měli prozíravě mobilizovat zdroje pro rychlou invazivní léčbu. Navíc vzhledem k tomu, že mnoho z těchto pacientů bude vyžadovat koronární bypass, zdá se být jistě vhodné klopidogrel nepoužívat. Níže uvádíme souhrn ještě jedné studie, která doplňuje literaturu naznačující, že STE ve svodu aVR předpovídá výraznější koronární okluze a horší prognózu.
Přijímací elevace segmentu ST ve svodu aVR jako faktor zlepšující komplexní stratifikaci rizika u akutních koronárních syndromů
Szymanski FM, Grabowski M, Filipiak KJ, Karpinski G, Opolski G
Am J Emerg Med. 2008;26:408-412
Souhrn
Szymanski a kolegové hodnotili souvislost STE při vedení aVR s mortalitou. Vyšetřovatelé hodnotili 205 po sobě jdoucích pacientů s AKS bez STEMI z hlediska STE ve svodu aVR o velikosti nejméně 0,5 mm. Pacienti byli rozděleni do 3 rizikových skupin na základě jejich rizikového skóre TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), což je validovaný skórovací systém pro AKS, který se používá k posouzení 14denního rizika nepříznivého výsledku u pacientů přijatých s AKS. Pacienti s nízkým rizikem měli 0-2 body, pacienti se středním rizikem měli 3-4 body a pacienti s vysokým rizikem měli 5-7 bodů na stupnici TIMI. STE ve svodu aVR byla zjištěna u 114 pacientů. Vědci zjistili, že přítomnost STE ve svodu aVR byla silným a nezávislým prediktorem 30denní mortality (poměr šancí 7,8). Během tohoto 30denního období zemřelo 18 pacientů (8,8 %). Z těch, kteří zemřeli, mělo 16 z 18 (88,9 %) STE v aVR oproti 98 ze 187 (52,4 %) přeživších, kteří měli STE v aVR. Mortalita se rovněž zvyšovala se závažností STE v aVR. Mortalita byla 2 z 91 (2,2 %) u pacientů bez STE v aVR, 8 ze 74 (10,8 %) u pacientů s STE 0,5 mm, 4 z 29 (13,8 %) u pacientů s STE 1 mm, 2 z 9 (22,2 %) u pacientů s STE 1,5-2,5 mm a 2 ze 4 (50 %) u pacientů s STE ≥ 3 mm. Zvýšení úmrtnosti bylo statisticky významné.
Pohled
Při zohlednění rizikového stratifikačního skóre TIMI vědci zjistili, že pacienti s STE v aVR měli ve srovnání s pacienty bez STE v aVR vyšší úmrtnost ve skupinách s nízkým (18,5 % vs 0 %) a středním rizikem (15,5 % vs 2,6 %). Autoři studie dospěli k závěru, že STE ve vedoucí aVR u pacientů s AKS je dobrým prediktorem krátkodobé mortality a může být synergicky používán se skóre TIMI k časné stratifikaci rizika. Závěr je jednoduchý: Pokud pacienti s AKS, včetně pacientů s AKS bez STE, vykazují STE ve svodu aVR, je třeba zvýšit agresivitu časné léčby. Tito pacienti mají komplexnější koronární léze a pravděpodobně budou mít prospěch z časnější invazivní léčby.
Abstrakt
.